A fekélyműtét és szövődményei

Dr. Oliver Starr, Dr. Adrian Bonsall véleménye | Utoljára szerkesztve: 2017. február 24. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja a Gyomorfekély (gyomorfekély) cikk hasznosabb, vagy valamelyik másik egészségügyi cikkek.

A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

A fekélyműtét és szövődményei

Ebben a cikkben

Történelmi és globális perspektíva
A műtét indikációi
Választható műtéti eljárások
Elektív műtét utáni szövődmények
Menedzsment
Sürgősségi sebészeti beavatkozások

Történelmi és globális perspektíva

Ez a cikk összefoglalja azokat a választható műtéti eljárásokat, amelyeket korábban a peptikus fekélybetegségben alkalmaztak, és az ilyen műtét következményeit. Ezek az eljárások ma már szinte elavultak, de előfordulhat, hogy idős betegeknél ilyen műtéten esnek át.

Felkapott cikkek

Leírja a peptikus fekélyek sürgősségi műtétének indikációit, valamint az ebből eredő morbiditást és mortalitást.

Az Egyesült Királyság [1] és az USA [2] adatelemzése azt mutatja, hogy a peptikus fekélybetegség elektív műtéte mára „gyakorlatilag eltűnt”. Ennek tulajdonítható az antacid gyógyszerek, a Helicobacter pylori kezelése és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) gyomoreróziós hatásának ismerete. Azonban az elektív műtét iránti igény már a kezelések megkezdése előtt is csökken, ami a peptikus fekély természetes kórtörténetének megváltozására utal.

Mindazonáltal vannak olyan idős betegek, akik még életben vannak, akiket választható műtéten esett át, ezért hasznos megismerni az eljárások hatásait.

Ezenkívül a peptikus fekélybetegség esetében a sürgősségi műtétek aránya, bár nem gyakori, az 1980-as évek óta szinte állandó maradt. A sürgősségi műtét fő indikációi a vérzés és a perforáció. A gyomor kiáramlásának elzáródásával járó szűkület és a lehetséges rosszindulatú elváltozás kevésbé gyakori jelzés.

A dohányzás, az erős alkoholfogyasztás, a kokainfogyasztás és a HIV kockázati tényezők a peptikus fekély perforációjában [3] .

A fejlett világ egyes részein a becslések szerint a gyermekek 90% -a 5 éves koráig fertőzött H. pylori-val. Feltételezik, hogy ez a peptikus fekélybetegség magas arányához vezet, bár az adatok nehezen elérhetőek [4] .

A műtét indikációi

A rosszindulatú fekélyek lehetőségeit a különálló gyomorrák-cikk tárgyalja.

Választható műtéti eljárások

Különböző választható eljárásokat értékeltek a peptikus fekélyek kialakítására [5]. A hagyományosan használt műveletek a következők:

Billroth I. gasztrektómia.
Billroth II vagy Pólya gastrectomia.
Truncalis vagotomia és pyloroplasztika.
Nagyon szelektív vagotomia.

A gyomorfekélyeket a múltban a legjobban az antrum gasztrint szekretáló zónájával együtt sikerült eltávolítani (a Billroth I gasztrektómiával érhető el).

A nyombélfekélyeket vagy a test és a gyomor kisebb görbéjének eltávolításával (ahol főként a savszekréció fordul elő) vagy a vagik elosztásával kezelték. Mivel ez megzavarhatja a gyomor kiürülését, vagy gastrojejunostomiával, vagy pyloroplasztikával végezték. Időskorú betegeknél alkalmaztak csak gasztrojojunosztómiát, de ezt gyakran sztómás fekélyek bonyolították. Elméletileg ez úgy érte el a fekély gyógyulását, hogy a jejunumból lúgos szekréciót vezet be. A gastrojejunal anastamosis részleges gasztrektómiáját Pólya gasztrektómiának nevezzük.

A részleges gyomor-bélműtéteket a vagotomiás műveletek nagyrészt helyettesítik, de sok olyan beteg megtalálható, akinek ilyen évei voltak. Manapság még a perforált fekélyek helyreállítására irányuló műveleteket is gyakran laparoszkóposan hajtják végre, és alacsony kockázatú betegeknél kisebb az azonnali szövődmények kockázata [6, 7]. A gyomor reszekciója laparoszkóposan is megvalósítható [8] .

Elektív műtét utáni szövődmények

A szövődmények hamarosan a műtét után jelentkezhetnek. A korai szövődmények általában akkor fordulnak elő, amikor a beteg még kórházban van, és sebfertőzéseket, anasztomotikus szivárgásokat vagy vérzés megismétlődését foglalja magában.

A késői szövődmények a műtéti beavatkozástól függően változnak, de a részleges gasztrektómia után általában nagyobbak, mint a vagotomia után. Az egyszerű truncalis vagotomia a gyomor ürítésének meghiúsulásához vezetne, ezért egy drenációs eljárást, például pyloroplasztikát hajtanak végre, de ez gyomor kiáramlásának rossz ellenőrzéséhez vezet. A magas szelektív vagotomia állítólag leküzdi a problémát, mivel nem igényel vízelvezetési eljárást. Nagy készség szükséges ahhoz, hogy elegendő denerváció jusson a fekély gyógyulásához, de nem túl sok ahhoz, hogy késleltetett gyomorürülést okozzon. A nagymértékben szelektív vagotomia a komplikációk előfordulásának sokkal alacsonyabb, de a kiújulás szignifikánsan magasabb.

A peptikus fekélyműtét utáni késői szövődmények a következők:

Ismétlődő fekély.
Hasmenés.
Dömping szindróma.
Vashiány, B12-vitaminhiány, foláthiány.

Gastrectomia utáni szindrómák

A gyomor átalakítja az időszakos táplálékfelvételt a duodenumba és a vékonybélbe történő fokozatosabb felszabadulássá, valamint megindítja az emésztési folyamatot. A gyomor ürítésének kontrollja mind idegi, mind hormonális. A gasztrektómia utáni szindrómák a következők:

Post-vagotomia szindrómák

A nagymértékben szelektív vagotomia célja a Latarjet (a vagus ideg ágai, amelyek ellátják a pylorus záróizomot) idegeinek fenntartása és a kísérő vízelvezetési eljárás (általában pyloroplasztika) szükségességének kiküszöbölése. A későbbi komplikációk a következők:

Steatorrhoea és hasmenés, amelyek gyakoriak a vagotomia után (bár ez kevésbé szelektív vagotomia után jelent problémát). Az ilyen tünetek gyakran átmeneti vagy epizodikusak. Az esetek körülbelül 2% -ában azonban a tünetek súlyosak vagy tartósak.
Stomális fekélyképződés, amely különösen akkor fordulhat elő, ha a vagotomia nem teljes.

Dömping szindróma [9]

Ez a peptikus fekély felszámolására irányuló műtét utáni szindrómák közül a legkellemesebb. A dömping szindróma az oesophagealis, gyomor- vagy bariatrikus műtétek gyakori szövődménye.

Gyors a gyomor kiürülése, a vékonybélbe a szilárd táplálék jelentős része, mint nagy részecskék nehezen emészthetőek. Ennek következtében a túlzott intravaszkuláris folyadék a bél lumenébe kerül, ami kardiovaszkuláris tüneteket, számos gyomor-bélrendszeri és hasnyálmirigy-hormon felszabadulását és késői étkezés utáni hipoglikémiát eredményez.

Korai dömping
A korai dömping étkezés után 30-60 perccel okoz tüneteket. A korai dömpingtünetek mind a gyomor-bélrendszeri, mind a vazomotoros tüneteket magukban foglalják. A tünetek a következők:

Feküdni vágyik (fáradtsággal, ájulással és esetleg ájulással).
Szívdobogás.
Fejfájás.
öblítés.
Epigasztrikus teltség.
Hányinger, hányás és hasmenés.
Hasi görcsök és borborygmi (hasi morogás vagy morajlás).

Kései dömping
A késői dömping étkezés után egy-három órával történik. A késői dömping tünetei a reaktív hipoglikémia következményei. A tünetek a következők:

Izzadás és remegés.
Éhség.
Koncentrációs nehézség, sőt csökkent tudatszint.

Felszívódási zavar

Okoz
Az alapvető tápanyagok felszívódásának elmulasztását több tényező kombinációja okozhatja:

Gyenge étrendi bevitel (például puffadás és csökkent étvágy miatt).
Bélsietés (például a bélflóra változásaival a vak hurok szindrómákban).
Csökkent belső tényező (például gastrectomia után).
Csökkentett savszekréció (gasztrektómia után).

Funkciók bemutatása
Ezek homályosak lehetnek, és a kezdet általában lassú:

A vashiányos vérszegénység fáradtsággal járhat. Az FBC mikrocita, hipokróm vérszegénységet mutat és a ferritin alacsony lesz.
A foláthiány makrocitózist és macrocytás vérszegénységet okoz. A gyenge bevitel és a vak hurok szindrómái valószínűleg hibásak ezért a gyakori problémáért.
A hasi vérszegénység részleges gastrectomia után következik be. A belső tényező termelése csökken (és ezáltal a B12 felszívódása). Ez makrocita vérszegénységet eredményez.
A vegyes kép a vas, a B12 és a folát hiányának kombinációjából származik.
A nem megfelelő mennyiségű kalória krónikus bevitele súlycsökkenést és akár izom-pazarlást okoz.

Az ilyen műtéten átesett betegeknek hosszú távú nyomon követésre van szükségük periodikus méréssel, FBC, ferritin, folát és B12 szinttel.

Menedzsment

A kicsi, gyakori étkezés lehetővé teszi a megfelelő tápanyagok bevitelét és csökkentheti a dömping szindrómát. Kerülje az egyszerű cukrokat, és étkezés közben csökkentse a folyadékfogyasztást.
Szükség lehet vas- és folsav-kiegészítőkre.
Hidroxokobalamin injekciók a B12-vitamin-hiány megelőzésére.
Az acarabose csökkentheti a glükóz felszívódását és megakadályozhatja a késői dömpinget, de súlyosbíthatja a puffadást és a hasmenést is.
Az oktreotid egy szomatosztatin antagonista, amely gátolhatja az inzulin és a különböző bélpeptid hormonok felszabadulását. A vizsgálatok kedvezőnek bizonyultak súlyos dömping szindróma esetén, de erre a célra nincs engedélye.
Számos műtéti rekonstrukció lehetséges, amelyek közül a legismertebb a Roux-en-Y gastrojejunostomia. A tünetek idővel javulhatnak, ezért nem szabad orvosló műtétet végezni idő nélkül.

Sürgősségi sebészeti beavatkozások

Az endoszkópos haemostasis megkísérelhető a felső gasztrointesztinális vérzésben, ahol a beteg nem sérül.
Ha műtétre van szükség, általában egy omentális tapaszt varrnak a perforáció fölé (Graham omentopaxiája). Ez elvégezhető laparoszkóposan vagy laparotómiánál. A H. pylori felszámolásának orvosi terápiája általában következik [3, 10]. Ha a perforáció túl nagy a foltozáshoz, szükség lehet Roux-en-Y gastrojejunostomiára vagy subtotal gastrectomiára.
Kis nehezen lokalizálható perforációk esetén metil-tioninium-klorid (metilénkék) festéket vihetünk be egy nasogastricus csövön keresztül [11] .
Az 1970-es [12] és az 1980-as évek [13] adatai alapján a perforáció egyszerű varrása általában hatástalannak bizonyult, és nagy eséllyel volt szükség újbóli működésre. .

A perforált peptikus fekély műtét utáni 30 napos mortalitása, amely a nyugati világ adataiból származik, 10% [3], 16% [14] és 29% [15] között változik .

Az új orális véralvadásgátló gyógyszerek megjelenése, amelyek jelenleg nem tartalmaznak ellenszert [16], nehézségeket okozhatnak a vérzés vagy a peptikus fekélyek perforációjának jövőbeli kezelésében.