Felső gasztrointesztinális rendellenességek a sürgősségi ellátásban, 1. rész: Gasztritisz, peptikus fekélybetegség és Helicobacter pylori

Sürgős üzenet: A gyomorhurut és a peptikus fekélybetegség az enyhétől a súlyosig terjedő betegségek spektruma; a sürgősségi ellátást nyújtóknak készenlétben kell állniuk ezekre a feltételekre. A korai diagnózis és kezelés, valamint a megfelelő szakemberekkel történő utókezelésre vonatkozó ajánlások hozzájárulhatnak a hosszú távú következmények megelőzéséhez.

TRACEY Q. DAVIDOFF, MD
A gyomorhurut és a peptikus fekélybetegség (PUD) folytonosságot jelentenek a gyomornyálkahártya gyulladásának útján, a gyomornyálkahártya felszínes irritációjától a perforációval vagy behatolással járó teljes fekélyig. Ezeket a nyálkahártya integritását fenntartó agresszív és védekező tényezők különböző mértékű megzavarása okozza. Az agresszív tényezők közé tartozik a gyomorsav és a pepszin, a védekező tényezők között pedig a nyálka és a hidrogén-karbonát. A sürgősségi ellátást végző orvos számára feltétlenül fel kell ismerni azokat a riasztási tüneteket, amelyek a betegség súlyosabb előrehaladását jelenthetik. A kevésbé beteg és a kezelésben részesülõ betegek azonosítása, a kezelés megkezdése és a megfelelõ nyomon követési intézkedések javaslata a kulcsa ezen állapotok sürgõs kezelésének.

Gyomorhurut
A gyomorhurut kifejezés a gyomornyálkahártya gyulladásos változásai által okozott entitások széles spektrumát öleli fel. A klinikai megjelenés sokuknál hasonló, de szövettanilag különbözik, ha a gyulladt szövetmintákat mikroszkóp alatt vizsgálják. A gyulladás az egész gyomrot vagy csak meghatározott régiókat érintheti. A gyomorhurut lehet eróziós (felszínes, mély vagy vérzéses) vagy nem eróziós; az utóbbi típust leginkább a Helicobacter pylori fertőzés okozza.

A gyomorhurut az Egyesült Államokban gyakori, évente körülbelül 2 millió orvoslátogatást jelent. A 60 évnél idősebb betegeknél nagyobb a gyomorhurut, mint a fiatalabb betegeknél. A betegség minden korosztályt és mindkét nemet érint. Bár a H. pylori-ban szenvedő betegek több
valószínűleg gyomorhurutja van, nem minden gyomorhurutban szenvedő betegnek lesz pozitív vizsgálati eredménye a H. pylori szempontjából. 1

Számos tényező okozhat eróziós gastritist (Asztal 1), bár a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és az aszpirin a leggyakoribb szerek. Ezeknek a gyógyszereknek mind orális, mind szisztémás beadása bármilyen dózisban, akár terápiás, akár szupraterápiás módon, gyomorhurutot okozhat. A gyomornyálkahártya vérzéseket, eróziókat és fekélyeket mutat, ha endoszkópián nézzük.
A hosszú távú hatások közé tartozik a fibrózis és a szűkület.

Baktériumos
Gomba
Vírusos

A H. pylori hatása inkább krónikus, mint akut fertőzés következménye. Általában gyermekkorban szerzik be, és a fertőzöttek aránya az életkor előrehaladtával növekszik. A 40 évesnél fiatalabb gyomorhurutban vagy PUD-ban szenvedők 20% -ában és a 60 évnél idősebbek 50% -ában található meg. Úgy gondolják, hogy az átvitel személyről emberre történik szájon át-székleten keresztül, vagy szennyezett víz vagy étel elfogyasztása révén. Ez magyarázza az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportokban a megnövekedett prevalenciát. A H. pylori fertőzés tünetmentes, kivéve, ha a betegnek gastritis vagy PUD-je van.

A komplikáció nélküli gyomorhurut akut tünetei közé tartozik a hasi fájdalom, az epigasztrikus diszkomfort, émelygés, hányás, étvágytalanság, böfögés és puffadás. Láz, hidegrázás és csuklás is előfordulhat. A tünetek nem különböztethetők meg a peptikus fekélybetegségtől, és egyetlen konkrét tünet sem teszi valószínűbbé az egyiket, mint a másikat. 2 Furcsa módon azonban az akut gastritis szövettani bizonyítékaival rendelkező betegek többsége tünetmentes. 1 A diagnózist gyakran az endoszkópia során állapítják meg, amelyet más indikációkra végeznek.

A jelenlegi betegség története
A jelenlegi betegség alapos előzményeinek megszerzéséhez kérdezze meg a következőket:

Rágó vagy égő epigasztrikus kellemetlenség, amelyet sajgónak, éhes érzésnek vagy üres érzésnek nevezhetünk
Hányinger és/vagy hányás
Fájdalom, amely éjszaka felébreszti a beteget
Tünetek enyhítése étellel, tejjel vagy savkötőkkel
Specifikus ételintolerancia, bár egyetlen specifikus étel sem patognomonikus
A gastritis, PUD vagy H. pylori kórtörténete
A nyers hal fogyasztásának története
Súlyosbító gyógyszerek vagy vegyi anyagok, például NSAID-ok vagy szteroidok, akár egyetlen adagnak való kitettség
Az aszpirin vagy NSAID-ok rutinszerű használata
Az alkoholfogyasztás, amely gyomorhurutot okozhat, általában külön betegségfolyamatnak tekinthető (a cikk keretein kívül)
Súlyosabb betegségre utaló riasztási tünetek; ezek megegyeznek a peptikus fekélybetegséggel (2. táblázat)

Fizikális vizsgálat
A fizikális vizsgálat elvégzése során vegye figyelembe a következő pontokat:

A legvalószínűbb a normális eredmény
Enyhe középső emésztőrendszeri hasi érzékenység
További rendellenességek alakulhatnak ki, ha a betegnél olyan szövődmények alakulnak ki, mint a gasztrointesztinális (GI) vérzés, perforáció és behatolás.
Riasztási eredmények a vizsgálat során
Hipotenzió
Sápadtság
GI vérzés vagy hem-pozitív széklet
Súlyos hasi érzékenység, visszapattanás, őrzés vagy az akut has egyéb jelei

A differenciáldiagnózisok mind a gasztritisz, mind a
Peptikus fekélybetegség
A gyomorhurut és a PUD összetéveszthető jó néhány entitással:

Dyspepsia
Irritálható bélzavar
PRACLI
Cholelithiasis
Crohn-betegség
Gyomorrák
Vírusos gasztroenteritis
Limfóma
Terhesség
Szarkoidózis
Hasnyálmirigy-gyulladás 1,3

Nem lehet szükség a sürgősségi ellátási központban végzett munkára, ha a szolgáltatónak magas a gyanúja és nincsenek riasztási tünetek (2. táblázat). Akut betegben hasznos lehet kizárni más betegségeket teljes vérkép, máj- és vesefunkciós vizsgálatok, amiláz- és lipázvizsgálatok, terhességi teszt és okkult vér székletvizsgálatával. A H. pylori vizsgálatát fel lehet tüntetni (lásd a „Helicobacter pylori vizsgálata” című részt). A radiográfiai vizsgálatok általában nem hasznosak egy sürgősségi ellátó központban, hacsak nem gyanítható, hogy a beteg perforált. Ebben az esetben a függőleges mellkas röntgenfelvétel elegendő a szabad levegő jelenlétének vagy hiányának dokumentálásához. A bárium röntgenfelvétel diagnosztikailag hasznos lehet, de általában az alapellátás orvosának vagy a gasztroenterológusnak kell elrendelnie. Az Amerikai Gasztrointesztinális Endoszkópiás Társaság irányelvei endoszkópiát javasolnak 50 évnél idősebb betegeknél, akik gyanúja szerint gyomorhurut vagy PUD riasztási jellemzőkkel, például fogyással és vérszegénységgel jár (2. táblázat). Az endoszkópiát fontolóra kell venni azoknál a tüneti tüneteknél szenvedő betegeknél, akiknek életkoruktól függetlenül negatív eredményei vannak a H. pylori tekintetében.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők
Az NSAID-ok a PUD második leggyakoribb oka. Kétféle módon okoznak peptikus fekélybetegséget, először közvetlen érintkezés útján, amely a nyálkahártya alatti eróziókat okozza, másodszor pedig szisztémásan a ciklooxigenáz gátlásával, amely csökkenti a nyálkahártya védelmét, a hidrogén-karbonát szekréciót, a hámsejtek proliferációját és a nyálkahártya véráramlását. Emiatt a parenterális NSAID-ok ugyanolyan károsak lehetnek, mint az orális NSAID-ok. A H. pylori növeli az NSAID károsodás intenzitását. Krónikus nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek esetén az életet veszélyeztető fekély-szövődmények éves kockázata 1-4%. Az idősebb betegek vannak a legnagyobb kockázatban. Úgy gondolják, hogy az NSAID-ok az összes perforált fekély több mint felét okozzák. A PPI-k és a misoprostol minimalizálják az NSAID-ok ulcerogén potenciálját és csökkentik a fekély megismétlődését ezeknél a betegeknél.

Helicobacter pylori vizsgálata

A H. pylori – negatív fekélyek leggyakoribb oka a H. pylori hamis negatív vizsgálati eredménye és a fel nem fedezett NSAID-fogyasztás. 5 Azoknál a betegeknél, akiknek nagy a kockázata a H. pylori miatt, egyetlen teszt pozitív eredményei megerősítik a fertőzést, míg a H. pylori fertőzés kizárásához 2 teszt negatív eredménye szükséges. A peptikus fekélybetegség kezelése A PUD kezelése először a kiváltó ok kezelésére összpontosul. Az NSAID-kat vagy más ösztönző tényezőket lehetőség szerint fel kell függeszteni. A H. pylori-t 10–14 napig kell kezelni.
A Helicobacter pylori kezelése
5. táblázat felvázolja a H. pylori standard kezeléseit.

A prebiotikumokkal és probiotikumokkal végzett kiegészítő kezelések hasznosak lehetnek a felszámolási arány növelésében és a kezelés mellékhatásainak csökkentésében. A kezelési kudarcok jórészt az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia és a betegek elviselhetetlen mellékhatások miatti nem megfelelősége miatt következnek be. 6.
A H. pylori felszámolásának tesztelését a terápia befejezése után 4 héttel lehet elvégezni, akár a gyors ureáz-légzési teszt, akár a széklet antigéntesztje segítségével. Lehet, hogy ez nem költséghatékony, ezért elhagyható olyan komplikáció nélküli gyomorhurutban szenvedő betegeknél, akiknek állapota javul a kezelés során. A fekélyben vagy rákban szenvedő betegeket, valamint azokat, akiknek állapota a kezelés után nem javul, meg kell oldani. Az antibiotikumokat és a PPI-ket a vizsgálat előtt 2 hétig fel kell függeszteni.

Egyéb kezelés
A H2-blokkolókat vagy a PPI-ket 4 hétig kell folytatni, mert a legtöbb nyombélfekély gyógyulását váltják ki. 3 PPI-k kiváló savszuppresszióval, gyógyulási sebességgel és tünetmentességgel rendelkeznek, összehasonlítva a H2-blokkolókkal, és a legtöbb beteg számára első vonalbeli kezelésként ajánlottak. A PPI-k 4 hét alatt a betegek több mint 95% -ánál gyógyítják a nyombélfekélyt, 8 hét alatt a gyomorfekélyt a betegek 80-90% -ánál. A H2-blokkolókkal vagy a PPI-kkel történő fenntartó terápia ajánlott a megújulás megelőzésére a magas kockázatú betegeknél: azoknál, akiknek kórtörténetében szövődmények, gyakori kiújulások, a H. pylori negatív vizsgálati eredményei, refrakter óriási fekélyek vagy súlyosan fibrosos fekélyek szerepelnek. Ha a H. pylori-t felszámolták, és a beteg már nem szed NSAID-okat, nem szükséges fenntartó kezelés.

Normál hármas terápia: általános PPI naponta kétszer, 500 mg klaritromicin naponta kétszer és 1 g amoxicillin naponta kétszer, 14 napig

Bizmut négyszeres terápia: generikus PPI naponta kétszer és tetraciklin 500 mg 4 ×/nap, metronidazol 500 mg 3 ×/nap és bizmut szubszalicilát 300 mg 4 ×/nap 14 napig

Másodlagos terápia a kezelési kudarcok esetén

Levaquin – amoxicillin kombinált terápia: általános PPI és amoxicillin 1 g naponta kétszer és Levaquin (levofloxacin) naponta 500 mg 10 napig

Bizmut négyszeres terápia: generikus PPI naponta kétszer és 500 mg tetraciklin 4 ×/nap és metronidazol 500 mg 3 ×/nap és bizmut szubszalicilát 300 mg 4 ×/nap 14 napig

Kezdeti kezelés penicillin-allergiás betegnél

Metronidazol – klaritromicin kombinált terápia: általános PPI naponta kétszer, 500 mg klaritromicin naponta kétszer és metronidazol 500 mg naponta kétszer, 14 napig

Bizmut négyszeres terápia: generikus PPI naponta kétszer és 500 mg tetraciklin 4 ×/nap és metronidazol 500 mg 3 ×/nap és bizmut szubszalicilát 4 ×/nap 14 napig

Másodlagos terápia a penicillin-allergiás betegek kezelési kudarcai esetén

Levofloxacin – klaritromicin kombinált terápia: általános PPI naponta kétszer, levofloxacin 500 mg naponta kétszer és 500 mg klaritromicin naponta kétszer 10 napig

Harmadik vonalbeli kezelés, ha a terápia kudarcot vallott

Az antacidok és a szukralfát felülmúlják a placebót az NSAID által kiváltott nyombélfekély gyógyításában, de egyiket sem igazolták a fekélyek bármely más változatának kezelésére. Mivel a H2-blokkolók és a PPI-k jobbak, a szukralfát nem ajánlható kezelésként. 5 Az antacidok hasznosak lehetnek a tünetek csökkentésében.
A misoprostol jobb, mint a placebo a PUD kezelésében, de nincs előnye a H2-blokkolókkal és a PPI-kkel szemben. Hasznos lehet nem menstruáló betegeknél, akiknek NSAID-ket kell szedniük a visszatérő gyomorhurut vagy fekély megelőzése érdekében. Diklofenakkal kevert NSAID kombinált termékben kapható. Terhesség alatt ellenjavallt (X kategória), mert abortuszt kiváltó szer. 5.

Gasztritisz és peptikus fekélybetegség terhesség alatt
Terhes páciensnél, akinél PUD alakul ki, a kezelésnek savas elnyomásra kell irányulnia. Az összes PPI alacsony terhességi kockázattal jár, ezért C kategóriába tartozik. A legtöbb szülészorvos javasolja őket. A H. pylori pozitív vizsgálati eredményekkel rendelkező terhes betegeket a szülés után kell kezelni, kivéve, ha súlyos hányinger és hányás tapasztalható náluk. Van néhány bizonyíték arra, hogy a H. pylori hozzájárul a hyperemesis gravidarum kialakulásához. Anti-H kezelés. A pylori gyógyszerek, a tetraciklin és a bizmut kivételével, általában biztonságosak a terhesség alatt, különösen 14 hetes terhesség után. Ezzel szemben a bizmut és a metronidazol nem biztonságos a szoptató csecsemőknél. 5.

Tűzálló fekélyek
A refrakter PUD olyan betegség, amely nem gyógyul meg 8–12 hetes terápia után. Ennek oka lehet tartós vagy rezisztens H. pylori fertőzés, folyamatos NSAID-kezelés, óriási fekélyek, rák, tolerancia a gyógyszerekkel szemben vagy ellenálló képességük, vagy hiperszekréciós állapotok. Meg kell oldani a kiváltó okot, és szükség esetén a kezelést 8 hétnél tovább kell folytatni. Ezeket a betegeket gasztroenterológusnak kell értékelnie. 3,5

Sebészet
Műtétre lehet szükség azoknál a betegeknél, akik intoleránsak a gyógyszerekkel, nem tartják be a gyógyszeres utasításokat, vagy magas a szövődmények kockázata, például transzplantált betegek, krónikus szteroid- vagy NSAID-használók, óriási gyomor- vagy nyombélfekélyben szenvedők, vagy akiknek betegségük van megfelelő kezeléssel nem gyógyul meg. Azokat a betegeket is figyelembe kell venni a műtét során, akiknél több gyógyszeres kezelés után relapszus lép fel. 3

Következtetés
A gyomorhurut és a PUD a savas egyensúly és a gyomor védő tényezőinek egyensúlyhiánya. A leggyakoribb ok az NSAID-ok használata és a H. pylori fertőzés. Az egészségügyi szolgáltatónak tisztában kell lennie olyan riasztási tünetekkel, amelyek súlyosabb szövődményekre, például rákra, perforációra, vérzésre és behatolásra utalhatnak. A kezelés célja a kiváltó tényezők eltávolítása, a H. pylori felszámolása, ha van, és a sav szuppressziója H2-blokkolókkal vagy PPI-kkel. A refrakter vagy bonyolult eseteket gasztroenterológusnak kell értékelnie. A sorozat 2. része az epehólyag betegségét és az akut hasnyálmirigy-gyulladást tárgyalja.