A gasztro-oesophagealis reflux atipikus megnyilvánulásai

A gastro-oesophagealis reflux betegség (GORD) a gyomortartalom nyelőcsőbe történő rendellenes átjutásának tüneteire és szövődményeire utal. A GORD tünetei közé általában a gyomorégés és a savas regurgitáció tartozik. A GORD ezen tipikus bemutatásán kívül az oesophagealis reflux betegség gyakran orális, garat, gége és tüdő rendellenességeket eredményez. 1 A laryngopharyngealis reflux a gyomortartalom mozgása a nyelőcsövön túl a gége és a garat területére. A pepszin és sav mellett a gyomortartalom tartalmazhat epesavakat és hasnyálmirigy-enzimeket, amelyek mindegyike károsíthatja a hozzájuk nem adaptált szöveteket. A laryngopharyngealis refluxról ismert, hogy hozzájárul a hátsó gégegyulladáshoz, a gége kontakt fekélyéhez, a gége és a garat rákjához, 2 subglottikus szűkülethez és gégeragadáshoz, dysphoniákhoz, pharyngitishez, asztmához, tüdőgyulladáshoz, éjszakai fulladáshoz és fogászati betegségekhez. 3

A REFLUX MECHANIZMUSA A FELSŐ AERODIGESTIVE SZERZŐDÉSBEN

A reflux okozta légúti megbetegedés mechanizmusa nem jól ismert. Széles körben elterjedt nézet szerint a savas refluxátnak a gége és a garat nyálkahártyájával való közvetlen érintkezéséből adódik. Egy másik elmélet szerint a sav okozza a rendellenességet azáltal, hogy stimulálja a hüvely által közvetített reflexeket, ami hörgőszűkülethez vezet. 3 A pepszinről régóta ismert, hogy peptikus fekélybetegséget okoz, de csak az utóbbi években ismerik fel a kapcsolatot a felső aerodemesztív traktus betegségeivel. Mivel a pepszint egyetlen sejttípus sem szintetizálja a légutakban, a pepszin jelenléte a légúti szövetekben egyértelmű bizonyíték arra, hogy ezeket a területeket gyomortartalomnak tették ki.

A Tasker és munkatársai által tavaly beszámolt tanulmányban 4 pepszint találtak a gyermekek középfülű folyadékaiban - ez a megfigyelés egy teljesen új elméletet generált a gyermekek ragasztófülének patogeneziséről. A jelenlegi kutatások olyan diagnosztikai eszköz fejlesztésére összpontosítanak, amely azonosítja és lokalizálja a pepszint a légúti szövetekben.

A REFLUX EPIDEMIOLÓGIA

A GORD tünetei gyakoriak, a brit lakosság 25-40% -ánál gyomorégés vagy savas regurgitáció fordul elő egy hét leforgása alatt; 5 az Egyesült Államokban 25-75 millió embert érint a reflux. A GORD-ot főként az alapellátásban kezelik, és 1998-ban a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat legnagyobb orvosi rendelvényköltségével társult. 6 Németországban körülbelül 800 000 embert érint a GORD, akiknek 10% -ánál valószínűleg kialakul a Barrett-nyelőcső az oesophagealis adenocarcinoma kockázatával (a GORD az adenocarcinoma kockázatát nyolcszorosára növeli, a súlyos reflux pedig negyvenszeres kockázattal jár). Az adenokarcinómában szenvedő betegek mintegy 80% -a gyógyíthatatlan. A reflux oesophagitis az életkorral jár. A nőket gyakrabban érinti, mint a férfiakat, de tüneteik enyhébbek.

A REFLUX KÜLÖNÖS-ÖZÖFÉLÉSI KIÁLLÍTÁSAI

A legtöbb betegnél a GORD tünetei a gyomorégés és a regurgitáció, de az otolaryngológusok által látott betegek gyakrabban rekedtségről, krónikus köhögésről, gyakori toroktisztításról vagy globus pharyngeusról panaszkodnak. A krónikus torokfájás (a torokfájás több mint hat hétig fennmaradó) betegek 78% -ának van GORD-je. 8 A 24 órás duális szonda pH-monitorozásával (a reflux kimutatásának standard vizsgálata) gégeváltozásokban szenvedő betegeknél látható, hogy a gyomornedv áthalad a felső nyelőcső záróizomán és „felmászik” a gégére. A laryngopharyngealis reflux mechanizmusa eltér a GORD-tól: az elsődleges hiba a felső nyelőcső záróizom diszfunkciója lehet. A garat, a gége és a tracheobronchiális fa nem alkalmas a reflux kezelésére, és a gége-garat területén található bármilyen savas reflux potenciálisan káros lehet.

Reflux gégegyulladás

A reflux gégegyulladás (vagy hátsó gégegyulladás) kifejezés eritemás aritenoidokat, az interarytenoid régió szürkés megjelenését vagy a kettő kombinációját jelenti. Gyakran ezt a megállapítást ödéma kíséri. Wiener és mtsai. krónikus rekedtségben és szuggesztív gége elváltozásában szenvedő betegek 65% -ában csökkent oesophagcal pH-értéket, bár a reflux oesophagitis endoszkóposan csak 28% -ban volt kimutatható. 8 Úgy gondolják, hogy a régóta fennálló GORD hozzájárul a gégerák kialakulásához; Úgy gondolják, hogy a gége nyálkahártyájának krónikus irritációja karcinogén tényező. 9.

Kontakt granulomák

Az érintkezési granulomák a gége hátsó harmadában a vokális folyamat területén jelennek meg. A hanggal való visszaélés/visszaélés elsősorban a hibás, de vannak bizonyítékok arra, hogy a reflux járul hozzá. A protonpumpa-gátló és a beszédterápia kombinációja a választott kezelés, nem pedig a műtéti eltávolítás. 10.

Reinke ödémája

Ez a hangszalagok subepithelialis térének kétoldali ödémája, főleg idős dohányos nőknél fordul elő. Ismét lehet, hogy az Úr kofaktor. A kezelés az oedemás nyálkahártya mikrosebészeti eltávolításából áll. A műtét után protonpumpa-gátlók alkalmazhatók a dohányzás abbahagyásával és a beszédterápiával együtt. 10 Ha a beteg a műtét után is dohányzik, a hang minősége gyenge lesz, és sok sebész nem hajlandó működni, hacsak a beteg nem hagyja abba a dohányzást.

Szubglottikus gége szűkület

Bain és mtsai. 1983-ban egy olyan GORD-ban szenvedő betegről számolt be, akinek anamnézisében nem volt trauma, intubáció vagy műtét, és akinek subglotticus gége-szűkülete alakult ki. 11 A légutak gége rekonstrukciója és a Nissen fundoplikáció után az állapot nem ismétlődött meg. A szublglottikus szűkületet összefüggésbe hozták a gyermekek, valamint a felnőttek refluxjával. 12, 13 Koufman pH-metriával kimutatta a refluxot 32 ilyen páciensből 24-ben (75%). 14 A GORD és a gégetrauma (beleértve az iatrogén sérüléseket, például az intubációt) kombinációja ideális környezetet teremt a szublglottikus szűkület kialakulásához.

Postnasal csöpög

A GORD-betegek csak 20% -a írja le gyomorégést vagy retrosternális fájdalmat. Az egyik atipikus tünet a postnasalis csepegtetés, más néven hurut, bár ennek egyértelműen más oka is lehet. Sok zavar van a reflux tünet eredetével kapcsolatban. Sok beteg meg van győződve arról, hogy a bosszantó nyálka az orrból vagy az orrmelléküregekből származik, de a legtöbb esetben nincs nyilvánvaló betegség ezeken a helyeken. 250 refluxos és paranasalis sinus betegségben nem szenvedő beteg vizsgálatában a posta-nazális csepegés több mint háromnegyedében volt jelen (Issing WJ, nem publikált). Lehetséges mechanizmus a reflexióval összefüggő károsodás a hátsó gége és a garat csillós hámjában, ami a légcső ürülésének megzavarásához vezet; a beteg állandó váladékérzetet kap, és folyamatosan megköszörüli a torkot. Csak a hám enyhe károsodása elegendő, és ez megmagyarázza, miért posztnásális csepegtetés a GORD korai megnyilvánulása. A postnasalis csepegtetés azonban homályos és gyakori tünet, és az alapul szolgáló GORD kezelése sokáig késhet. 15 Az otolaryngológusok és a háziorvosok általában dekongesztáns orrspray-ket írnak fel. Azokban az esetekben, amikor a tünetek hónapokig fennállnak, a protonpumpa inhibitorok hasznosnak bizonyulhatnak.

Globus pharyngeus

A laryngopharyngealis refluxban szenvedő betegek által jelentett leggyakoribb tünet a torokcsomó (globus pharyngeus). Malcomson már 1969-ben kapcsolatot talált a reflux és a globus pharyngeus között. A bárium-vizsgálatok segítségével 307 globus szenzációban szenvedő beteg 63% -ánál kimutatható volt a refluxos hiatus hernia. A későbbi vizsgálatok ellentmondásos eredményeket adtak. 16 A Koufman 14 27 beteg 16-nál (58%) számolt be a nyelőcső pH-értékének csökkenéséről, míg Wilson és mtsai. 87 globus beteg közül csak 20 esetben (23%) állapította meg ezt. 17 Hill és mtsai. nem talált különbséget a pszichés állapotban a globusos betegek és a kontrollcsoport között. A betegek 31% -ában számoltak be a GORD-ról. 18 Összességében még mindig nem világos, hogy a reflux hozzájárul-e a globus etiológiájához. A globus és a reflux együttélése nem jelenti azt, hogy a reflux az oka. 19.

ÚR és fogak

A gyomornedv fogzománcra gyakorolt rossz hatásai évek óta ismertek. Az olyan állapotok, mint az anorexia nervosa, a bulimia, a terhesség hányása, a krónikus hányás, az alkoholos gyomorhurut és a hiatus sérv már régóta összefüggenek a fogak eróziójával. Schroder és mtsai. megállapította, hogy a GORD-ban szenvedő betegek 55% -ánál jellemzően változtak a fogak, szemben a kontroll csoport 10% -ával. 20

ÚR és a légút

Az asztmás betegek 60% -ának van GORD-je, és két elmélet létezik az egyesületről. Az első szerint a reflux a hüvelyi reflexek stimulálásával hörgőszűkületet generál. A második azt javasolja, hogy a hörgőszűkület a gyomornedv mikroaspirációjának köszönhető, amelyet a széles körben alkalmazott asztmaellenes gyógyszer, a teofillin súlyosbít. May és mtsai. A 21. ábra azt mutatta, hogy a teofillin fokozza mind a gasztro-oesophagealis refluxot, mind a refluxszal kapcsolatos dyspnoét. Ez a teofillin izomlazító hatásával magyarázható az alsó nyelőcső záróizomra. Gyermekeknél a 22 mikroaspiráció néha apnoét, laryngospasmust, kruppot, sőt hirtelen csecsemőhalál-szindrómát okozhat. A reflex hörgőkonstrikció, mint „védekező mechanizmus”, itt központi jelentőségű.

Nem szív mellkasi fájdalom

A reflux lehetőségét mérlegelni kell atípusos angina pectoris esetén, normál elektrokardiogrammal vagy normál koszorúér-angiogrammal. Egy atipikus mellkasi fájdalomban szenvedő 108 beteg vizsgálatában 12-nek kiderült, hogy gyomor-bélrendszeri okai vannak a fájdalomnak, 23-nak, más vizsgálatokban pedig 24 a nem szív eredetű fájdalomban szenvedő betegek 25-50% -ának bizonyult GORD. A differenciáldiagnózis nehéz, mert mind a GORD, mind a koszorúér-megbetegedések előfordulása az életkor és a test inaktivitása miatt növekszik, és ezek az állapotok együttélhetnek és befolyásolhatják egymást. Például a GORD vérnyomásesést és pulzusszám-emelkedést okozhat, ami viszont angina pectorishoz és elektrokardiográfiai változásokhoz vezethet.

A felső aerodemesztív traktus refluxja és carcinoma

Csak néhány évvel ezelőtt a refluxot triviálisnak ítélték, és nem valódi betegségnek. Ma felismerjük a karcinogenezis veszélyét. 2 A gégerákos betegek csaknem 5% -a nemdohányzó, és feltételezhető, hogy ebben a csoportban a reflux a fő tényező. A dohányfüst és az alkohol egyaránt növeli a savas refluxot, így ezek kölcsönhatásba léphetnek a dohányosokban és az ivókban. Különböző otolaryngológiai betegségben szenvedő betegek között a reflux előfordulása a karcinómában szenvedőknél volt a legmagasabb. 14 A reflux és a carcinoma közötti pontos kapcsolat azonban továbbra sem tisztázott.

KEZELÉS

A gyomorégésben szenvedő betegek mintegy 60% -a öngyógyít, és nem kér szakembertől segítséget. Közkedvelt vélemény, hogy a reflux tüneteit egyedül az életmód módosításával lehet szabályozni, például dohányzásról való leszokással, fogyással, a zsíros ételek bevitelének, az alkohol és a kávé csökkentésével, valamint az alvási helyzet megváltoztatásával, de az ilyen intézkedések hatékonyságát nem igazolták. ellenőrzött vizsgálatok. Másrészt az életmód módosítása és a gyógyszeres kezelés a standard kezelés a laryngopharyngealis refluxban szenvedő betegeknél. Az így kezelt betegek 60-90% -ánál javultak vagy megszűntek a tünetek, beleértve a globust, a dysphagia-t, a reflux-gégegyulladást és a krónikus köhögést. 1, 14

Refluxellenes műtét, például Nissen fundoplikáció, 30 olyan betegeknél javallt, akiknek tünetei a gyógyszeres kezelés ellenére is legalább egy évig fennállnak. A műtét esete a legerősebb azoknál a tipikus refluxnál, akiknél a protonpumpa-gátlók nem javulnak, és azoknál, akiknek hiatus sérvük van. A hosszú távú nyomon követés nem mutat előnyöket a nyílt fundoplikáció szempontjából a protonpumpa-inhibitorok alkalmazásával szemben. A laparoszkópos fundoplikációra még nem állnak rendelkezésre bizonyítékok.