A gyermekkori elhízás megelőzése és kezelése BMJ Minőség; Biztonság

Ez a cikk a Hatékony egészségügyi ellátás nemrégiben megjelent számán alapul, amely a gyermekkori elhízás megelőzésében és kezelésében alkalmazott beavatkozások hatékonyságára összpontosított. 1

HÁTTÉR

Az elhízást ma globális járványnak tekintik. 2 Az Egyesült Királyságban végzett kutatások szerint a túlsúly és az elhízás gyakorisága növekszik minden életkorú gyermek körében. 3–5 A tényleges adatok becslése a gyermekkori elhízás mérésének legjobb módjáról folytatott vita miatt változik. 6.

Jelentős vita folyik a gyermekkori túlsúly és elhízás növekvő előfordulásának okai körül. A lehetséges magyarázatok közé tartozik az ülő életmód növekedése, valamint az étkezési szokások és étkezési szokások megváltozása. A felnőttek körében úgy tűnik, hogy az átlagos felvett energiafogyasztás Nagy-Britanniában jelentősen csökkent, mivel az elhízás aránya nőtt, ami arra utalhat, hogy az ülő életmód fontos tényező. 8, 9

A gyermekkori elhízás dyslipidaemiát, hyperinsulinaemiát és magas vérnyomást okozhat. 10 Ezenkívül az Egyesült Királyságban beszámoltak a fehér serdülőknél az első, elhízással kapcsolatos, 2-es típusú cukorbetegségről. 11 A túlsúly és az elhízás szintén jelentős hatással van a pszichológiai jólétre, mivel sok gyermek negatív önképet alakít ki és alacsony önértékeléssel rendelkezik. 12, 13

A gyermekek túlsúlyának és elhízásának növekvő elterjedésének megállítása közegészségügyi prioritás, 14 és számos kormányzati kezdeményezés létezik, amelyek kifejezetten az iskolákat és az iskolásokat célozzák meg. 15–18 Ezen túlmenően, az alapellátásban részt vevő gyermekek és serdülők testsúlyának szabályozásáról szóló irányelveket a Royal College of Pediatrics and Child Health, a National Obesity Forum fórumával együtt, 19 publikálta, és a skót Intercollegiate Guidelines Network-től érkeznek. 20

A frissített Cochrane-vélemények alapján 21, 22 ez a tanulmány a gyermekkori elhízás megelőzésében és kezelésében végzett beavatkozások hatékonyságára összpontosít. A prevencióról szóló Cochrane-áttekintés nem randomizált vizsgálatokat tartalmazott, de ez a cikk kizárólag a randomizált, kontrollált vizsgálatokra (RCT) összpontosít. Csak 20-nál több résztvevővel végzett tanulmányokról számoltak be a szövegben, de mind a 35 érintett RCT eredményét az 1–3.

Az iskolai programokat értékelő RCT-k

A családalapú beavatkozások hatásait értékelő RCT-k

RCT-k a családi viselkedésmódosító programok hatásainak értékelésére

HATÉKONYSÁG

Iskolai alapú programok (1. táblázat)

Egészségfejlesztés

Az egyik iskolai RCT (n = 227) értékelte az osztálytermi tanterv használatának a televízió, a videokazetták és a videojátékok használatának csökkentésére gyakorolt hatásait a fizikai aktivitás, az étrend bevitelének és az elhízásnak (zsírosodás). A 7. hónap után a beavatkozási csoport gyermekei (n = 106) szignifikánsan kevesebb televíziót néztek és kevesebb videojátékot játszottak, mint a kontrollcsoport gyermekei. Az intervenciós csoportba tartozó gyermekek statisztikailag szignifikánsan csökkentek a testtömeg-indexben (BMI), a tricepsz bőrrétegének vastagságában, a derék kerületében, valamint a derék és a csípő arányában a kontroll csoporthoz képest.

A fizikai aktivitás

Az első RCT-n (n = 310) a kiképzett személyzet arra ösztönözte a csecsemőiskolai osztályokat (átlagéletkor 4,5 év), hogy vegyenek részt egy 30 hetes testedzési programban. A program végén nem voltak statisztikailag szignifikáns különbségek az edző és a kontroll csoportban lévők között, bár az elhízás prevalenciája mindkét gyermekcsoportban csökkent.

A második RCT egy testnevelési programot (SPARK projekt) értékelt, amelynek célja a gyermekek magas szintű mozgása heti három 30 perces foglalkozáson, 18 hónapos időszak alatt. 25 A két gyakorlati csoportban a gyerekeket testnevelő tanárok vagy osztálytermi tanárok vezették. A program végén nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az elhízás szintjeiben a testgyakorlási csoport és a kontrollcsoport között.

Sokoldalú beavatkozások

Az életmódot népszerűsítő aktív program az iskolákban (APPLES) RCT (n = 636) 7–11 éves gyermekeket tartalmazott. 26 A program a tanárképzésből, az iskolai étkeztetés módosításából, a tantervet megcélzó iskolai cselekvési tervek kidolgozásából, a testnevelésből, a tuck boltokból és a játszótér tevékenységekből állt, és összehasonlításra került egy beavatkozás nélküli kontroll csoporttal. Tíz általános iskolát randomizáltak, és 1 év elteltével nem volt különbség a BMI-pontszámok változásában a két csoport között. Az APPLES programnak a zöldségfogyasztás szerény növekedésén kívül csak kevés hatása volt a gyermekek étkezési magatartására.

A Kiel Obesity Prevention Study (KOPS) egy általános iskolai beavatkozás volt, amely az elhízott gyermekek vagy normális testsúlyú, elhízott szülőkkel rendelkező gyermekek (n = 297) családi alapú programjának további hatásait értékelte. 27 Ez az RCT megvizsgálta az étrendi nevelés és a testmozgás együttes hatásait, amelyben mind a gyermekeket, mind a szüleiket arra utasították, hogy minden nap fogyasszanak gyümölcsöt és zöldséget, csökkentsék a magas zsírtartalmú ételeket, tartsanak aktívak legalább napi 1 órát, és csökkentsék a televízió nézettségét. A kontroll gyermekek nem kaptak beavatkozást. 1 év elteltével nem volt szignifikáns különbség az átlagos BMI pontszámokban a két csoport között.

A sokoldalú „Planet Health” programot magában foglaló nagy RCT (n = 1295) az idősebb (11–13 éves) gyermekeket célozta meg. 28 Ez a program elősegítette a fizikai aktivitást, az étrendi bevitel módosítását és az ülő viselkedés csökkentését. A kontrolliskolák megkapták a szokásos egészségügyi tananyagokat és testnevelési órákat. 18 hónap után az elhízás prevalenciája a lányok körében az intervenciós iskolákban csökkent a kontrollokhoz képest (OR 0,47; 95% CI 0,24–0,93; p = 0,03). Ezenkívül kevesebb volt az elhízott lány az intervenciós csoportban, mint a kontroll csoportban (OR 2,16; 95% CI 1,07–4,35; p = 0,04). A program jelentősen csökkentette a televízió nézési idejét mind a fiúk, mind a lányok számára.

Sokkal kisebb RCT (n = 43) értékelte, hogy a „Tánc az egészségért” programnak van-e nagyobb hatása az aerob kapacitás növelésére, a testsúly megtartására vagy csökkentésére, valamint a fitneszhez való hozzáállás javítására, mint a szokásos testnevelés (n = 38). 29 A program végén statisztikailag szignifikáns csökkenés volt megfigyelhető a BMI és a pulzusszám változása tekintetében az intervenciós csoportban lévő lányoknál a kontroll csoportéval összehasonlítva. A fiúk esetében nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között.

Családi beavatkozások (2. táblázat)

Egészségfejlesztés

Az egyik RCT-ben (n = 55) egy elhízás-megelőzési programot (amely hangsúlyozta az alacsony zsírtartalmú, alacsony koleszterinszintű étrend és az aktivitás növelésének fontosságát) összehasonlították egy kontrollcsoporttal, amely részt vett egy általános egészségügyi oktatási programban. A 12 hetes vizsgálat végén statisztikailag szignifikáns különbség mutatkozott a beavatkozás mellett a zsírból származó napi kalória százalékos arányát tekintve.

Egy második RCT-ben 26 nem elhízott gyermekes családot, akiknek elhízott szülei voltak, randomizálták olyan csoportokba, amelyek ösztönözték a gyümölcs- és zöldségfogyasztást, vagy csökkentették a magas zsírtartalmú/magas cukortartalmú ételek fogyasztását. Az 1 éves utánkövetés során a megnövekedett gyümölcs- és zöldségfélék csoportjában szignifikánsan nagyobb volt a túlsúly százalékos csökkenése a szülők javára, de a gyermekek százalékos túlsúlyos csoportbeli különbségei között nem volt szignifikáns.

A harmadik RCT (n = 185) kétfajta beavatkozást hasonlított össze (rutinszerű általános tájékoztató és az étrendről, a fizikai aktivitásról, az aktív szülői elkötelezettségről és az étkezési naplóról szóló fokozott információ) összehasonlítva, amelyet az alapellátásban dolgozó családi gyermekorvosok nyújtottak (2. táblázat). 1 éves követés után, bár mindkét intervenciós csoport a túlsúly százalékos csökkenését mutatta a kiindulási értékhez képest, a csökkenés szignifikánsan nagyobb volt a fokozott információs csoportban, mint a rutin információs csoportban.

Fizikai aktivitás és egészségfejlesztés

Az egyik RCT-ben (n = 53) az étrendi oktatást összehasonlították az étrendi neveléssel és a testmozgással, valamint (csak az első 6 hónapban) a várólista-ellenőrzéssel. A 12. hónapban mindkét intervenciós csoportban statisztikailag szignifikáns csökkenést találtak a túlsúly százalékában, a kiindulási értékhez viszonyítva, de a két csoport között nem volt különbség. Egy második RCT-ben (n = 23), amely összehasonlította az étrendi oktatást az étrendi oktatással és a testmozgással, mindkét csoportban statisztikailag szignifikáns csökkenést figyeltek meg a túlsúly százalékában. 34 Az étkezési nevelés és testmozgás csoport 6 hónapos (de nem 12 hónapos) követés után statisztikailag szignifikánsan nagyobb csökkenést mutatott a túlsúly százalékában, mint a csak diétás csoport.

A harmadik RCT (n = 35) összehasonlította a kalliszténika csoportot, az életmód gyakorlási csoportot és az aerob edzésprogramot. 35 Minden csoport diétás oktatásban is részesült. A 24. hónapban a túlsúly százalékos aránya az életmód-csoportban lényegesen kisebb volt, mint a kalliszténikus és aerob csoportokban. A 10 éves utánkövetés elemzése azt mutatta, hogy az életmód és az aerob testmozgás csoportjában a gyermekek statisztikailag szignifikánsan nagyobb arányú csökkenést értek el a túlsúly százalékában, mint a kalliszténika csoportban. 36

Két RCT (n = 61, n = 90) összehasonlította a növekvő fizikai aktivitás és a mozgásszegény viselkedés csökkenését. 37, 38 Mindkét vizsgálat résztvevői a „közlekedési lámpa” diétát is betartották. Az első RCT 1 éves követése után az összes csoport (fokozott testmozgás, csökkent mozgásszegény viselkedés vagy mindkettő) lefogyott a kiindulási értékhez képest. 37 A csökkent mozgásszegény viselkedési csoportba tartozó gyermekeknél azonban a túlsúly százalékos aránya statisztikailag szignifikánsan nagyobb volt, mint a többi csoportban. A másik RCT-ben az összes csoportban (magas vagy alacsony fokozott fizikai aktivitás, magas vagy alacsony csökkent ülő magatartás) a túlsúly arányának jelentős csökkenése mutatkozott a 6. és 24. hónapban a kiindulási értékhez képest. 38 A csoportok közötti különbségek azonban statisztikailag nem voltak szignifikánsak.

Viselkedésmódosító programok (3. táblázat)

A szülők, mint a változások ügynökei

Az egyik RCT-ben (n = 33) a túlsúlyos (8–12 éves) gyermekeket és szüleiket többkomponensű, „csak súlycsökkentés” magatartási programba osztották be, egy szülői képzési program előzte meg ugyanazt a többkomponensű súlycsökkentő viselkedési kezelést rövid tanfolyam a szülők számára a gyermekgazdálkodási készségekről vagy a várólista-ellenőrzésről. 1 éves követéskor, miközben mindkét intervenciós csoport hízott, a súlycsökkentő csoportban a túlsúly százalékos aránya szignifikánsan növekedett.

A SHAPEDOWN programban a szülőknek olyan stratégiákat oktattak, amelyek támogatják gyermekeik súlycsökkentő erőfeszítéseit, ideértve a családi étkezési és tevékenységi szokások megváltoztatását, valamint a szülői és kommunikációs képességek javítását. 15 hónapos követés után az intervenciós program résztvevői (n = 37) statisztikailag szignifikánsan csökkentek a relatív súlyban, összehasonlítva a beavatkozás nélküli kontrollcsoporttal (n = 29).

Egy másik RCT (n = 39) értékelte az elhízott gyermekek és szüleik célzásának hatásait az étrend, a testmozgás, a fogyás és a szülői készségek elsajátítására 2 év alatt. 41 A kontrollcsoportnak általános viselkedési stratégiákat tanítottak. A 6. és 12. hónapos követés után az intervenciós csoport gyermekei statisztikailag szignifikáns relatív súlycsökkenést mutattak a kontrollokhoz képest. Ezeket az eredményeket 2 év múlva nem tartották fenn.

A végső RCT (n = 60) azt vizsgálta, hogy a szülők milyen felelősséget vállalnak gyermekeik viselkedésváltozásáért, összehasonlítva azzal a hagyományos megközelítéssel, amelyben a gyermekek felelősek voltak saját testsúlycsökkenésükért. 1 éves követés után mindkét csoportban a gyermekek szignifikánsan csökkentek az elhízásban, bár a szülők által vezetett intervenciós csoportban statisztikailag szignifikánsan nagyobb volt a csökkenés.

Család alapú viselkedésmódosító programok

Az egyik RCT (n = 42) három módszert hasonlított össze az anyák (külön-külön az anya-gyermek, az anya-gyermek együttes és a gyermek egyedül) bevonásával (vagy nem bevonásával) az elhízott serdülők kezelésére. Az intervenciós program magatartásmódosításból, társadalmi támogatásból, étrendből és testmozgásból állt. 1 év után az „anya-gyermek külön” csoport lényegesen több súlyt fogyott, és a túlsúly százalékos arányának nagyobb csökkenését mutatta, mint a másik két csoport, ami viszont nem különbözött egymástól.

Egy második vizsgálat (n = 40) összehasonlította a viselkedési kezelési csoportokat (szülő és gyermek, csak gyermek) egy várólista kontrollcsoporttal. 44 Mindkét viselkedési csoportban a gyermekek lefogytak a beavatkozás során, és megtartották veszteségeiket az 1 éves követési periódus alatt. Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a viselkedési csoportok között.

A harmadik kísérlet (n = 45) összehasonlította egy viselkedési program gyors és fokozatos ütemezését egy nem specifikus kontroll és egy várólista vezérlő csoporttal. 45 A 6. hónap után a viselkedési beavatkozások az abszolút súlycsökkenés és a túlsúly százalékos csökkenését mutatták, mint a nem specifikus kontroll. Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a gyors és a fokozatos ütemezésű csoportok között.

Egy másik vizsgálatban 43 gyermeket randomizáltak, hogy hagyományos kezelést vagy családi terápiát kapjanak a hagyományos kezelés kiegészítéseként. További 50 nem randomizált, elhízott gyermek került be egy kontroll csoportba, amely nem részesült beavatkozásban. A 12. hónapos követéskor mindhárom csoport BMI-pontszáma nőtt, bár a családterápiás csoportban statisztikailag szignifikánsan kisebb volt a BMI-pontszám növekedése, mint a kezeletlen kontrollcsoportban. Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget a két intervenciós csoport között.

Egy ausztrál RCT-ben (n = 27) a túlsúlyos gyermekeket (7–13 évesek) és legalább egy szülőt véletlenszerűen a viselkedésmenedzsment és a relaxációs placebó, vagy a kombinált viselkedés-kognitív önmenedzsment megközelítés szerint osztották be. A 3. és 6. hónapos követések során mindkét csoportban statisztikailag szignifikánsan csökkent a túlsúly aránya a gyermekeknél a kiindulási értékhez képest. Sem a 3, sem a 6 hónapos követés során nem voltak statisztikailag szignifikáns különbségek a csoportok között.

Egy másik RCT négy különböző viselkedésmódosító programot (nyári tábori képzés, tanácsadás egyetlen foglalkozáson, csoportos járóbeteg, egyéni járóbeteg) hasonlított össze az elhízott gyermekek számára a kontrollcsoporttal. 48 Azonban csak a két járóbeteg-programba beosztott résztvevőt randomizálták (n = 93). Statisztikailag szignifikáns csökkenést találtak az átlagos túlsúly százalékában a 6. és 12. hónapos követés során mindkét ambuláns csoportban a kiindulási értékhez képest. A két csoport között azonban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség.

Egy 6 hónapos családi alapú magatartási súlykontroll program (n = 67 család) összehasonlította a szülő és a gyermek problémamegoldását, a gyermekproblémák megoldását és a „szokásos” családi alapú kezelést (nincs problémamegoldás). 24 hónapos követés után a „standard” csoportnál a BMI nagyobb mértékben csökkent, mint a szülő és a gyermek csoportnál.

Végül 31 elhízott gyermekkel rendelkező családot randomizáltak „vegyes” viselkedési kezelésre (az egyénre szabott plusz csoportos terápia keveréke) vagy a „csoportos” viselkedési kezelésre (amely nem tartalmazott egyéni terápiát). 12 12. hónap után mindkét kezelés statisztikailag szignifikáns csökkenést eredményezett a túlsúly és a BMI százalékában az alapszinthez képest. A csoportok között azonban nem volt szignifikáns különbség.

Viselkedésmódosítás szülői részvétel nélkül

Egy 6 hetes fekvőbeteg rehabilitációs program egyik RCT-je (n = 197) gyermekek és serdülők számára összehasonlította a három részből álló kognitív-viselkedési programot egy izomrelaxációs edzést nyújtó programmal. 51 Mindkét beavatkozási csoport ugyanazt az étrendet és testedzési programot kapta. Mindkét csoportban a túlsúly százalékos aránya szignifikánsan csökkent az 1 év során az alapértékhez képest. A csoportok közötti különbségek statisztikailag nem voltak szignifikánsak.

Farmakológiai beavatkozások

Egy RCT megvizsgálta a metformin BMI-re, a szérum leptinre, a glükóz toleranciára és a szérum lipidekre gyakorolt hatását 29 elhízott, 12-19 éves korú, éhomi hyperinsulinaemiában szenvedő, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő fiatalnál. A 6 hónapos vizsgálat végén statisztikailag szignifikáns különbség volt (53., 54. o.) Azonban nincs útmutatás ezeknek a szereknek a gyermekek alkalmazására. RCT-vizsgálat az orlisztát 12–17 éves, elhízott az Egyesült Államok Gyermekegészségügyi és Humán Fejlesztési Intézete jelenleg folyamatban van

VONZATOK

Hiányzik a megfelelő minőségű bizonyíték a nemzeti stratégiák alapjául szolgáló beavatkozások hatékonyságáról vagy a klinikai gyakorlat megalapozásáról. A vizsgálatok gyakran kicsiek, magas a lemorzsolódás aránya, rosszul jelentik őket, és döntően olyan beállításokat tartalmaznak, amelyeket nehéz az Egyesült Királyságba lefordítani. Ezenkívül számos beavatkozást csak egy vagy két tanulmányban értékeltek, és a kutatás nagy részét Észak-Amerikában végezték. Számos tanulmány vagy meglévő elhízási központok, vagy médiahirdetések útján toborzott gyermekeket. Mint ilyen, ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei nem alkalmazhatók más környezetben élő gyermekekre és családjaikra.

A jövőbeli kutatásnak jó módszertani színvonalúnak kell lennie, nagyszámú résztvevőt kell bevonnia megfelelő körülmények között, és hosszabb időtartamúnak és intenzitásúnak kell lennie. Foglalkozni kell az elhízással kapcsolatos megelőzés és kezelés költséghatékonyságával.

Ma már számos kormányzati kezdeményezés külön kiemeli azt a kulcsfontosságú szerepet, amelyet az iskolák játszhatnak a gyermekek egészségének javításában. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a testmozgást, az étrendi bevitel módosítását és a mozgásszegény magatartást elősegítő sokoldalú iskolai programok segíthetnek az iskolai gyermekek, különösen a lányok elhízásának csökkentésében.

Sokoldalú, családalapú programok, amelyek bevonják a szülőket, növelik a fizikai aktivitást, táplálkozási oktatást biztosítanak, és az ülő magatartás célzott csökkentése segíthetik a gyermekeket a fogyásban.

Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a családon alapuló viselkedésmódosító programok, ahol a szülők vállalják az elsődleges felelősséget és a változás tényezőiként működnek, segíthetnek a gyermekeknek a fogyásban.

Köszönetnyilvánítás

A CRD következő munkatársai (ábécé sorrendben) tagjai voltak az Effective Health Care gyermekkori elhízás-ellenőrző csoportjának: Christopher Bridle, Sarah King, Lisa Mather, Mark Rodgers, Nancy Rowland, Frances Sharp, Amanda Sowden és Paul Wilson.