A gyermekkori elhízás multidiszciplináris kezelése: táplálkozás értékelése és kezelése

Michael M. Ross

1 Járványügyi és Megelőzési Osztály, Közegészségügyi Tudományok Osztály, Wake Forest Egyetem Orvostudományi Kar, Winston-Salem, Észak-Karolina

2 Gyermekgyógyászati Osztály, Wake Forest Egyetem Orvostudományi Kar, Winston-Salem, Észak-Karolina

3 Brenner FIT (képzésben részt vevő családok) program, Brenner Gyermekkórház, Winston-Salem, Észak-Karolina

Stacy Kolbash

3 Brenner FIT (képzésben részt vevő családok) program, Brenner Gyermekkórház, Winston-Salem, Észak-Karolina

Gail M. Cohen

2 Gyermekgyógyászati Osztály, Wake Forest Egyetem Orvostudományi Kar, Winston-Salem, Észak-Karolina

3 Brenner FIT (képzésben részt vevő családok) program, Brenner Gyermekkórház, Winston-Salem, Észak-Karolina

Joseph A. Skelton

2 Gyermekgyógyászati Osztály, Wake Forest Egyetem Orvostudományi Kar, Winston-Salem, Észak-Karolina

3 Brenner FIT (képzésben részt vevő családok) program, Brenner Gyermekkórház, Winston-Salem, Észak-Karolina

Absztrakt

Értékelés

Táplálkozási értékelés

Számos összetett táplálkozási tényező társul az elhízással. Az energiafogyasztás pontos értékelése fontos az elhízás értékelésében, és még a legszigorúbb kutatási környezetben is kihívást jelenthet. Az étrend értékelésének hagyományos módszerei közé tartoznak a 24 órás visszahívások, az élelmiszer-nyilvántartás és az étel-gyakoriság kérdőívek. Mindezek a módszerek sajátos előnyökkel és hátrányokkal járnak, de mindegyikük nem praktikus a legtöbb klinikai környezetben. A rendelkezésre álló értékelési eszközök közül sok túl nehézkes és drága az irodában történő adminisztrációhoz, nem érhető el az angoltól eltérő nyelveken, vagy jelentős időt vesz igénybe az adminisztráció. Néhány gyors értékelési módszer áll rendelkezésre az étkezési magatartás vagy a fizikai aktivitás értékelésére, mint például a WAVE (súly, aktivitás, változatosság, felesleg) és a REAP (gyors étkezés és aktivitásértékelés a betegek számára) 15, valamint a hatékony táplálkozási tanácsadás, 7 de ezeknek az intézkedéseknek a bevezetése további időt és képzést igényel. Ez a speciális készségkészlet általában nem érhető el alapellátásban vagy közösségi környezetben.

Tekintettel arra, hogy milyen sokféle lehetőség van az értékelésre (alapellátási iroda, alklinika, közösségi intézmény, multidiszciplináris klinika), a gyermekkori elhízás kulcsfontosságú problématerületeire koncentrált megközelítés indokolt (1. táblázat). A jelenlegi ajánlások közé tartozik a páciens étrendjének minőségi értékelésének megszerzése, különös tekintettel az étrendi szokásokra, amelyekről azt gondolják, hogy a túlzott energiafogyasztáshoz és az adipozitáshoz kapcsolódnak. Ezeknek a szokásoknak a beavatkozása jelentősen csökkentheti az energiafogyasztást és potenciálisan javíthatja a táplálkozási állapotot. Bár korlátozott adatok állnak rendelkezésre, amelyek véglegesen összekapcsolják e minták némelyikét a gyermekkori elhízással, mint például a gyorsétterem és az édesített italok fogyasztása, az ajánlások továbbra is tartalmazzák az ilyen típusú viselkedések kezelését. Kiemelt fontosságú az egész család táplálkozási szokásainak és élelmiszer-vásárlási szokásainak értékelése, különösen a fiatalabb gyermekek esetében, beleértve az étkezési környezetet, az étkezés helyét és az étkezési magatartást.

Asztal 1

Az elhízott gyermek étrendtörténetének kerete

Éttermek és gyorséttermek	A házon kívül elfogyasztott ételek növelik az adagok méretét és a teljes energiafogyasztást, és rosszabb a tápanyagminőség. 48–53 A testtömeg-index növekedésével járó megnövekedett gyakoriság. 54,55
Édesített italok	A növekvő bevitel az elhízás fokozott prevalenciájához kapcsolódik az 56–58 éves gyermekeknél, de a kapcsolat nem egyértelmű. 59 Tekintsük a gyümölcslevet édesített italnak.
Adagméretek	Nagyobb adagok növelik az energiafogyasztást. 60,61
Energiasűrűségű ételek	Nincs egyértelmű bizonyíték az élelmiszerek energiasűrűsége és a gyermekek elhízása közötti kapcsolatra, a felnőtteknél azonban összefüggést nem sikerült megállapítani. 7
Gyümölcsök és zöldségek	Kiszoríthatja az energiasűrűbb ételeket és növelheti a jóllakottságot. Néhány bizonyíték az elhízás növekedésére a csökkent fogyasztás mellett. 62–64
Reggeli	A reggeli kihagyása a növekvő elhízással jár a gyermekeknél annak ellenére, hogy a napi kalóriabevitel észlelt csökkenése 65–69, és káros hatással van az iskolai teljesítményre. 70–72
Étkezés gyakorisága és nassolás	A megnövekedett nassolás és az elhízás összefüggése nem egyértelmű a gyermekeknél, de a gyakori nassolás fokozott energiafogyasztást és rosszabb étrend-minőséget eredményezhet.

Beavatkozások

Az elhízás viselkedési kezelése

A gyermekkori elhízás kezelésének tételei Epstein és munkatársai úttörő munkájából származnak. Az alacsony kalóriatartalmú étrendi beavatkozásoktól eltérően Epstein munkája viselkedésváltoztató modellt alkalmaz, beleértve az elsődleges gondozók megerősítését, nyomon követését és, ami a legfontosabb, bevonását. 16–20 Ez az utolsó elem az alapja a családalapú megközelítésnek, amelyben a felnőtt gondozók és más családtagok létfontosságúak a program sikeréhez. A családközpontú megközelítés a beteg életkora alapján módosítható. Például a szülői részvétel elveszíthet bizonyos jelentőséget, ha idősebb tizenévesekkel dolgozik, 21 és vannak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a csak szülői megközelítés ugyanolyan hatékony lehet a fiatalabb gyermekek számára, mint a gyermek bevonása a kezelési tervbe. 22, 23 A klasszikus vizsgálatokból az is kitűnik, hogy gyakori kapcsolatba kell lépni a kezelõcsoporttal a viselkedés megváltoztatása érdekében, általában heti idõszakos látogatásokkal és hosszú távú követéssel. Az értékelés fő célja a módosítható magatartások azonosítása, amelyek valószínűleg hozzájárulnak a gyermek elhízásához.

Családközpontú kommunikáció

A Rollnick 29 formálisan beépítette mindkét ötletet a „motivációs interjú” elnevezésű kezelési megközelítésbe. A motivációs interjút úgy definiálják, hogy „egy ügyfél (beteg) központú tanácsadási stílus a viselkedés megváltoztatásának előidézésére azáltal, hogy segíti az ügyfeleket az ambivalencia feltárásában és feloldásában”. 30 A változás motivációjával és a változtatásokba vetett bizalommal kapcsolatos kérdések feltevésével a szolgáltató nemcsak fel tudja mérni, hol kezdje el a változtatásokat, hanem azt is, hogy beavatkozásokat válasszon, és azokat a beteg motivációjához vagy bizalmához igazítsa. A szolgáltató ezután segíthet a betegnek az ambivalencia feloldásában, és új területeket teremthet a változásokhoz. A legújabb munka megmutatta ennek a megközelítésnek a megvalósíthatóságát a gyermekkori elhízás kezelésében alapellátásban, amely magában foglalta egy dietetikusok támogatásával ellátott beavatkozási karot. 31

Viselkedésmódosítás: Személyre szabott beavatkozások

Az orvosok és más egészségügyi szolgáltatók gyakran félreértik a viselkedésmódosítást. Az oktatás önmagában nem elegendő a viselkedés megváltoztatásához. Mivel a fizikai aktivitást és a táplálkozást mélyen befolyásolja a viselkedés, az elhízás kezelésében központi szerepet játszik a súlygyarapodáshoz hozzájáruló szokások módosítása. A viselkedésváltozás összetevői, mivel a gyermekkori elhízás kezelésére vonatkoznak, az önellenőrzés, az ingerkontroll és a célok kitűzése. 21,32

Önellenőrzéssel segítik a betegeket a szokások tudatosításában, általában nyilvántartások, naplók és naplók vezetésével. Ezeknek a technikáknak a felhasználásával a betegek azonosíthatják azokat a magatartásokat, amelyekről korábban nem tudtak, és amelyek hozzájárulnak elhízásukhoz. Ezt a legjobban egy orvos, például dietetikus visszajelzésével lehet megvalósítani, aki áttekinti az élelmiszer-nyilvántartást és konkrét visszajelzést ad. Az egyszerű ételnaplók és nyilvántartások gyakran kibővülnek az étkezés egyéb viselkedési összetevőivel, például az éhség mértékével, az unalommal és az étkezési környezettel. Ez értékes információkat nyújthat az ingerszabályozáshoz, amelyet a következőkben ismertetünk.

Az ingerkontroll, amely számos kezelési program része, magában foglalja a környezeti jelek megváltoztatását, amelyek fokozott kalóriabevitelhez és ülő aktivitáshoz vezetnek. Ez kétféle formában alkalmazható: új rutinok létrehozása és a hozzáférés megváltoztatása. Ez alkalmazható mind a fizikai aktivitásra (a munkarend megváltoztatása az edzőterembe járás megkönnyítése érdekében), mind a táplálkozás bevitelére (a magas kalóriatartalmú ételek eltávolítása az otthonról).

A célok meghatározása az egyik legelterjedtebb megközelítés a viselkedés megváltoztatásában. Óvatosan kell eljárni, mert a célok károsak lehetnek, például irreális súlycsökkentő célok. A sikeres célkitűzés a SMART rövidítéssel valósítható meg, amely konkrét, mérhető, elérhető, reális és időszerű célokra utal. Az elhízás kezelésében a célnak inkább egy meghatározott viselkedésre, például sétára vagy nassolásra kell vonatkoznia, mint általában az egészségre vagy a testsúlyra. A SMART különösen a rövid távú célokra vonatkozik, annak ellenére, hogy a hosszú távú célok kitűzése is hasznos lehet. A gyermekek számára a célokkal kötött szerződések elősegíthetik az összpontosítás fenntartását, és jutalmat hozhatnak létre. A cél elérésében elért sikerek díjazása minden gyermek számára fontos, és erről a szülők és a gyermekek között tárgyalni kell. Hasznos, ha a jutalmat tevékenység vagy kiváltság teszi ételt, pénzt vagy megvásárolt tárgyakat helyett. A jutalomnak kicsinek kell lennie, hogy gyakran felhasználható legyen. A családi tevékenység gyakran a legsikeresebb jutalom.

A motivációs interjú használata során a klinikus „irányíthatja” a családot a megváltoztatható magatartás azonosításában. Bár sok viselkedés hozzájárulhat a gyermek elhízásához, a klinikusnak fel kell hatalmaznia a családot arra, hogy megválassza a módosítani kívánt viselkedést. A viselkedés kiválasztása után a klinikus feladata, hogy támogassa ezt a választást azzal, hogy irányítja a családot a SMART célok kitűzésében.

Speciális étrendi beavatkozások

Kevés klinikai vizsgálat foglalkozott elhízott gyermekek speciális diétás beavatkozásaival, és még kevesebben kezelték megfelelően a viselkedés, a környezet és az érintett családok összetettségét. Ugyanakkor számos megközelítés bizonyított némi hatékonyságot az elhízott gyermekek kezelésében. A legígéretesebb tanulmányok egy része magában foglalta az élelmiszerek csoportosítását tápanyagminőség és kalóriasűrűség alapján, majd ösztönözte a magas tápanyagminőségű és alacsony energiasűrűségű ételek kiválasztását (16,33,34,17,35), gyakran „jelzőlámpa” formátumban tanítva (piros, ritkán; sárga, ritkábban; zöld, gyakrabban). Az élelmiszerek glikémiás indexére összpontosító diéták, amelyek a specifikus szénhidrátokra adott inzulinválaszon alapulnak, némi ígéretet mutattak a serdülők bevonásával végzett vizsgálatokban, 36 de az eredmények összességében vegyesek voltak. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend az utóbbi időben nagyon népszerűvé vált a lakosság körében. 37–39 Ezt a megközelítést hosszú távon nehéz betartani, és biztonságossága gyermekeknél nem bizonyított. A végleges étrendi megközelítési ajánlások hiányában a klinikusokat arra ösztönzik, hogy az étrendi szénhidrátok és zsírok minőségére és mennyiségére összpontosítsanak. Az élelmiszer-viselkedésre való összpontosítás valószínűleg a legnagyobb hatékonyságot hordozza magában. 16.

A kezelésre vonatkozó ajánlások: fokozatos megközelítés

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Szövetség 2007-ben közzétett ajánlásaiban 8 fokozatos megközelítést tanácsol a gyermekkori testsúly kezelésében. A kezelés megkezdésének szakasza a gyermek életkorán, BMI-percentilisén és a kezelés korábbi szakaszainak sikerein alapul. A 2. táblázat áttekintést nyújt az ellátás helyéről, a szolgáltatókról és az egyes szakaszok táplálkozási céljairól. Javasoljuk, hogy a pácienseknek tanácsot adjanak az elhízás megelőzésével kapcsolatban minden jól gyermek látogatáson, BMI-től függetlenül. Az 1. és a 2. szakaszt jellemzően az alapellátási irodában végzik az alapellátás orvosai vagy a vele rokon egészségügyi szolgáltatók, akik további képzésben részesültek a súlykezelés és a viselkedési tanácsadás terén. A 3. és a 4. szakasz jellemzően meghaladja az alapellátási irodában elérhető teljesítményt.

2. táblázat

Az elhízás kezelésének szakaszai

StageA CareStaff és a SkillsTáplálkozási célok helye

1: Megelőzés	Alapellátási iroda	Alapellátási orvos vagy képzett szolgáltató	Ösztönzés a napi> 5 adag gyümölcs vagy zöldség elfogyasztására, a cukrozott italok fogyasztásának minimalizálására, a mindennapos reggelire, az otthon és a családban történő több étkezésre, a túl szigorú étkezési szokások elkerülésére
2: Strukturált súlykezelés	Alapellátási iroda	Alapellátási orvos/másodlagos szolgáltató; diéta specialista; kiegészítő képzés (viselkedési tanácsadás, szülői készségek, táplálkozás)	1. szakasz plusz strukturált ételek és harapnivalók, viselkedési célok
3: Átfogó multidiszciplináris beavatkozás	Alapellátási irodai koordináció; gyermek súlykezelő központ	Multidiszciplináris csapat, amelynek szakértelme van a gyermekkori elhízás terén; alapellátáson alapuló program tanácsadóval, dietetikussal és külső tevékenységi program használata	Strukturált étrend és fizikai aktivitás a negatív energiamérleg biztosítása érdekében, strukturált viselkedésmódosító program, amely magában foglalja a monitorozást és a célok kitűzését, az otthoni környezet módosítását
4: harmadlagos ellátás	Gyermek súlykezelő központ; lakossági program; alszolgáltatáshoz való hozzáférés	Multidiszciplináris csoport, amelynek szakértelme van a gyermekkori elhízás terén, beleértve a tapasztalt orvost/másodlagos szolgáltatót a társbetegségek értékelésére	Megállapított protokoll szerint: különféle módok, beleértve a korlátozó étrendet, gyógyszereket vagy bariatrikus műtéteket

A fogyás céljai a beteg életkorától és a kezelés szakaszától függően változnak. A kezelés 1. és 2. szakaszának célja általában a súly fenntartása növekvő növekedés mellett, ami a BMI és a BMI percentilis csökkenését eredményezi. A beavatkozás szintjének növekedésével a várható súlycsökkenés nem fordulhat elő az egyes beavatkozási szinteknél előírtnál gyorsabban. 2-18 éves korig a súly sebességének fenntartása vagy az abszolút súly fenntartása megfelelő cél lehet a beavatkozás kezdeti szintjén. 2–5 éves gyermekek esetében a havi 1 lb-ig terjedő súlycsökkenés elfogadható lehet, ha a BMI> 21–22 kg/m 2. 6 éves vagy annál idősebbek számára a heti 2 font súlycsökkenés elfogadható lehet. 8.

Multidiszciplináris csoport elemei

A dietetikus szerepe egy multidiszciplináris csoportban

3. táblázat

Az elhízás kezelésének multidiszciplináris területe

ProviderRoles multidiszciplináris környezetben

Bejegyzett dietetikus	Értékelje az étrendi szokásokat és preferenciákat
Táplálkozási célok kialakítása és végrehajtása hivatalos figyelemmel kíséréssel
Viselkedési tanácsadó	Szükség szerint tanácsot adhat a betegnek és a családnak
Strukturáljon egy viselkedési programot
Azonosítsa a kezelést zavaró viselkedési problémákat
Gyakorlási szakember	Értékelje a mozgásszervi és a fizikai aktivitást
Rehabilitációs és tevékenységi terv kidolgozása és végrehajtása
A társbetegségek felmérése és kezelése; koordinálja az alfaji ellátást
Orvos	Koordinálja a multidiszciplináris csapatot

Esettanulmány

Következtetés

A gyermekkori elhízás kezelésének sikere sokrétű megközelítést igényel a táplálkozási szokásokhoz és a fizikai aktivitáshoz, különös figyelmet fordítva a családra és más környezeti tényezőkre, amelyek jelentősen befolyásolhatják az eredményeket. A táplálkozás-értékelésnek az elhízással kapcsolatos kulcsfontosságú területekre kell összpontosítania, a család összefüggésében. A gyermekkori elhízás felmérésére és kezelésére vonatkozó legújabb szakértői ajánlások keretet nyújtanak, amely multidiszciplináris csoportokat tartalmaz. A csapatokban végzett munka módosítja a dietetikusok értékelését és kezelését, és új és egyedi lehetőségeket kínálhat a beavatkozásra. Amint a kutatások továbbra is feltárják a menedzsment összetettségét, a dietetikusok és a csapat többi tagja továbbra is szerves szerepet játszik a gyermekkori elhízás kezelésében.

Köszönetnyilvánítás

Pénzügyi nyilvánosságra hozatal: A tanulmányt részben egy NHLBI/NIH intézményi képzési támogatás finanszírozta T 32> HL087730 (PI: David Goff).