A gyomor diszplázia diagnosztizálása és kezelése

Absztrakt

A gyomor dysplasia egy neoplasztikus elváltozás és a gyomorrák előfutára. A Padova, a Bécsi és az Egészségügyi Világszervezet osztályozásait azért fejlesztették ki, hogy kiküszöböljék a nyugati és japán kóros diagnózisok közötti ellentmondásokat, és hogy biztosítsák a gyomorhám neoplazia általánosan elfogadott osztályozását. Jelenleg a gyomor diszplázia természete nem tisztázott. Sok bizonyíték arra utal, hogy a magas fokú diszpláziában szenvedő betegeknél nagy a kockázata a karcinóma vagy a szinkron karcinóma progressziójának. Ezért endoszkópos reszekcióra van szükség. Bár az alacsony fokú dysplasiaban szenvedő betegekről beszámoltak arról, hogy alacsony a carcinoma progressziójának kockázata, a csipesz biopszia és az endoszkópos minták közötti jelentős szövettani eltérések miatt ennek az elváltozásnak endoszkópos reszekciója ajánlott, különösen más kockázati tényezők jelenlétében ( nagy méret; depressziós bruttó típus; felszíni erythema, egyenetlenségek, fekély vagy erózió; és tubulovillosus vagy villus szövettan). A Helicobacter pylori felszámolása diszpláziás betegeknél endoszkópos reszekció után úgy tűnik, hogy csökkenti a metakronos elváltozások előfordulását.

BEVEZETÉS

A gyomorrák továbbra is az egyik legnagyobb kihívást jelentő rosszindulatú betegség világszerte. A gyomor-diszplázia egy rákmegelőző elváltozás és a gyomor karcinogenezisének utolsó előtti szakasza, különösen a béltípus, Correa feltételezése szerint [1]. Ezért az ilyen elváltozások azonosítása, kezelése és felügyelete fontos a gyomorrák korai felismerése és megelőzése szempontjából. Ennek ellenére az elváltozás pontos diagnózisa és kezelése továbbra is ellentmondásos. Ezért ebben a felülvizsgálatban az elváltozás jelenlegi ismereteit, a vonatkozó diagnosztikai és terápiás stratégiákkal együtt tárgyaljuk.

MEGHATÁROZÁS

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a gyomor-bél rendszer diszpláziáját szövettanilag egyértelmű neoplasztikus hám jelenléteként határozza meg a szöveti invázió bizonyítéka nélkül [2]. Némi zavar van az adenoma és a dysplasia kifejezésekkel kapcsolatban. Eredetileg az adenomát emelt körülírt, akár ülő, akár kocsányos elváltozásnak tekintették, ellentétben a diszpláziával, amelyet lapos vagy depressziós nyálkahártyaként határoztak meg [3]. Azonban olyan kifejezések használata, mint a „lapos adenoma” vagy a „depressziós adenoma”, egyes kutatók zavart eredményeztek. A WHO meghatározza a gyomor adenomákat körülírt, polipoid elváltozásokként, amelyek tubuláris és/vagy villous struktúrákból állnak, diszplasztikus epitheliummal bélelve [4]. Az adenoma és a dysplasia terminológiájának egységesítésére törekedtek; Az adenomát neoplasztikus körülírt jóindulatú elváltozásokként határozták meg, amelyek nem társulnak a gyulladáshoz, például az atrófiás gyomorhuruthoz, akár kocsányos, ülő, lapos vagy depressziós. Ezzel szemben a dysplasia a jóindulatú daganatos elváltozásokként definiálható, amely az alap gyulladással jár [5]. Jelenleg azonban az adenoma és a dysplasia a legtöbb orvos válogatás nélkül alkalmazza.

OSZTÁLYOZÁSI RENDSZEREK

Asztal 1.

A gyomor hám neoplazia osztályozási rendszerei

Japán (JRSGC) [7] Western: Goldstein és mtsai. [4] Padova [40] Bécs [8] Bécs [9] felülvizsgált WHO [10]

I. csoport: normális vagy jóindulatú	Reaktív	1. kategória: Negatív dysplasia esetén	1. kategória: Negatív dysplasia esetén	1. kategória: Negatív dysplasia esetén	Nincs intraepithelialis neoplasia/dysplasia
II. Csoport: jóindulatú atypia	Diszplázia esetén határozatlan ideig	2. kategória: határozatlan idejű a dysplasia esetén	2. kategória: határozatlan idejű a dysplasia esetén	2. kategória: határozatlan idejű a dysplasia esetén	Határozatlan időtartam intraepithelialis neoplasia/dysplasia esetén
III. Csoport: Határvonal	Alacsony fokozatú adenoma/dysplasia	3.1. Kategória: Nem invazív alacsony fokú neoplazia (alacsony fokú adenoma/dysplasia)	3. kategória: Nem invazív alacsony fokú neoplazia (alacsony fokú adenoma/dysplasia)	3. kategória: Nyálkahártya alacsony fokú neoplazia (alacsony fokú adenoma/dysplasia)	Alacsony fokú intrae pitvari neoplazia/dysplasia
IV. Csoport: Erősen gyanús az invazív karcinóma szempontjából	Magas fokú adenoma/dysplasia	3.2. Kategória: Nem invazív, magas fokú neoplazia (magas fokú adenoma/dysplasia)	4. kategória: Nem invazív, magas fokú neoplazia	4. kategória: Nyálkahártya magas fokú neoplazia	Magas fokú intraepithelialis neoplasia/dysplasia
3.2.1: Karcinómára gyanús (lamina propria invázió nélkül)	4.1: Magas fokú adenoma/dysplasia	4.1: Magas fokú adenoma/dysplasia
3.2.2: Neminvazív karcinóma (CIS)	4.2: Neminvazív karcinóma (CIS)	4.2: Neminvazív karcinóma (CIS)
4.3: Gyanús ofinvazív karcinóma	4.3: Gyanús invazív karcinóma esetén
4.4: Intramucosalis carcinoma
V. csoport: Végleges az invazív karcinómában	Invazív carcinoma	4. kategória: Gyanús invazív karcinómára (lamina propria invázióval)	5. kategória: Invazív neoplasia 5.1: Intramucosal carcinoma 5.2 Submucosal carcinoma vagy azon túl	5. kategória: A nyálkahártya inváziója carcinoma által	Intramucosal invazív neoplasia (intramucosal invazív carcinoma)
5. kategória: Invazív neoplazia (intramucosalis/submucosalis carcinoma vagy bevond)	Invazív neoplázia

JRSGC, Japán Gyomorrák Kutató Társaság; WHO, Egészségügyi Világszervezet; FÁK, carcinoma in situ.

KLINIKAI JELLEMZŐK ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET

A diszplázia előfordulása a nyugati országokban 0,5–3,75%, a gyomor adenokarcinóma előfordulási gyakoriságában szenvedő régiókban, például Kolumbiában és Kínában pedig 9–20%. [11] Az ilyen elváltozásokban szenvedő betegek túlnyomórészt férfiak és igen

10 évvel fiatalabb, mint a gyomorrákos betegek (61,35 év a gyomor-diszplázia és a 70 év a gyomorrák esetében) [12]. A gyomor diszplázia bárhol megtalálható a gyomorban, de leggyakrabban az antrumban [13]. A legtöbb gyomor diszpláziát véletlenül fedezik fel az endoszkópos szűrővizsgálatok során.

Mind az LGD, mind a HGD képes a karcinóma kialakulásához. Ezért fontos meghatározni a rosszindulatú transzformáció kockázatát a diagnózis során ezeknél az elváltozásoknál. A dysplasia daganatos megbetegedéseinek tényleges kockázata azonban továbbra sem tisztázott. Valójában a jól körülhatárolt, hosszú távú nyomonkövetési vizsgálatok, a jól megtervezett biopsziás mintavételi protokollok és a tájékozott beteg beleegyezésének megszerzése problematikus lehet a klinikai vizsgálatok során a gyomor-dysplasia természetes kórtörténetének tisztázása szempontjából. A rosszindulatú elváltozások kockázata a dysplasia szövettani fokozatával növekszik. Korábbi tanulmányok következetesen bebizonyították, hogy a HGD-ben szenvedő betegeknél nagy a kockázata a karcinóma vagy a szinkron carcinoma progressziójának. A HGD rosszindulatú változásának aránya 4–48 hónapos medián intervallumban 60% és 85% között mozog [14-20]. Egy nemrégiben végzett országos kohorszvizsgálat, amely ezt bizonyította

A HGD-ben szenvedő betegek 25% -a a gyomorrák diagnózisát kapta a kezdeti diagnózist követő 1 éven belül, ami megerősítette a HGD rosszindulatú változásának magas kockázatát [21]. A HGD-hez képest az LGD-nek alacsonyabb a karcinómává válásának kockázata. A dokumentumok szerint az LGD 38–75% -ban visszafejlődik, és az esetek 19–50% -ában fennáll [22]. Az LGD esetek 0–23% -a mutat malignus változást átlagosan 10–48 hónap alatt [15,18,20,23,24]. A legújabb megfigyelési vizsgálatok megerősítették a rosszindulatú elváltozás alacsony kockázatát LDG-ben szenvedő betegeknél (3–9%) [20,23].

A gyomor diszpláziában nagy a szinkron carcinoma kockázata a gyomor más területein [25]. A szinkron adenokarcinómát a gyomor-diszpláziában szenvedő betegek legfeljebb 30% -ánál találták [26].

HISTOLÓGIAI MEGFELELŐSÉG: A BIOPSZIÁT ÉS AZ ENDOSZKÓPOS REZEKCIÓT KÉSZÜL

A gyomor-diszplázia pontos diagnosztizálásával kapcsolatos aggály az, hogy az endoszkópos csipesz biopsziás mintái nem reprezentatívak a teljes elváltozásra; ezért jelentős eltérések tapasztalhatók a csipeszbiopszián alapuló szövettani diagnózisok és a reszektált minták között (1. ábra). Egy sor tanulmány arról számolt be, hogy a csipesz biopsziával végzett LGD diagnózist HGD-re vagy karcinómára lehet fokozni. Egy nemrégiben elvégzett 16 vizsgálat 3 273, endoszkópos csipesszel ellátott, biopsziával igazolt gyomor LGD elváltozással végzett 16 tanulmánya [27] azt mutatta, hogy 25% -ot diagnosztizáltak előrehaladott elváltozásként, beleértve a gyomor HGD-t (16,7%) és a gyomor karcinómát (6,9%) endoszkópos reszekció után . Más szavakkal, minden negyedik csipesz biopsziával igazolt gyomor LGD-je alul diagnosztizálható, és valójában HGD vagy akár gyomor karcinóma lehet. Az alul diagnosztizált ilyen magas arány azt jelzi, hogy pusztán az utánkövetési stratégia nem elegendő az LGD-ben szenvedő betegek számára.

Olyan elváltozás, amelynek diagnózisát a gyomor alacsony fokú diszpláziájáról korai gyomorrákra emelték endoszkópos reszekció után. (A) Az endoszkópos reszekció előtti endoszkópos eredmények 0,6 × 0,5 cm felületi megnövekedett tömeget mutatnak az antrum kisebb görbületén. (B) Az alacsony fokú dysplasia szövettani jellemzői a kezdeti csipesz biopsziás mintában (H&E, × 200). (C) Az endoszkópos submucosalis boncolási minta (3,7 × 2,7 cm). (D) A reszektált minta szövettani jellemzői. Nyilvánvaló a tubuláris adenomából származó közepesen differenciált tubuláris adenokarcinóma. A daganat mérete 0,5 × 0,4 cm (H&E, × 200).

Az ismételt endoszkópos biopszia lehetséges megoldás erre a kérdésre. Ennek azonban vannak korlátai is, amint azt az ismételt endoszkópos biopszia és a posztendoszkópos reszekciós minták közötti szövettani összhang 70,4% -os aránya mutatja [28].

Elméletileg nagyobb minta megszerzése a nagy csésze jumbo biopsziás csipesszel (nyitott átmérője 8 mm) növelheti a diagnosztikai pontosságot. Egy nemrégiben készült tanulmány azonban arról számolt be, hogy a jumbo csipesszel készített biopsziás minták nem növelik a konkordancia mértékét a hagyományos csipesszel (nyitott átmérője 6,8 mm) képest. A szerzők ehelyett legalább négy endoszkópos biopsziás minta beszerzését javasolták a szövettani pontosság javítása érdekében. Ez azt eredményezte, hogy az első endoszkópos biopszia 76,2% -áról 95,2% -ra nőtt az LGD konkordancia aránya [29]. A csipeszes biopsziák számának vagy méretének növelése azonban megváltoztathatja a daganatos elváltozást, és submucosalis fibrózist okozhat, ami problematikussá teheti az endoszkópos reszekciót. Ezért ezeknek a diagnosztikai pontosság javítására irányuló stratégiáknak korlátai vannak a klinikai alkalmazás szempontjából.

Fontos meghatározni a gyomor LGD típusát, amelyet valószínűleg alul diagnosztizálnak. Különböző megállapításokat jelentettek ezzel a kérdéssel kapcsolatban. Általánosan elfogadott tény, hogy a dysplasia rosszindulatú transzformációjának valószínűsége az elváltozás méretével együtt növekszik. A legalább 2 cm átmérőjű adenomát potenciálisan rosszindulatúnak tekintették [30]. Számos tanulmány megerősítette, hogy a ≥ 2 cm-es elváltozás nagysága független előrejelzője a korszerűsített szövettan LGD-elváltozásoknak. Azonban még a kicsi LGD-k (12 hónapos) tanulmány is kimutatta, hogy a H. pylori felszámolása jelentősen megváltoztatta a fejlett rák előtti változások természetét [58]. A H. pylori által felszámolt alacsony fokú noninvazív neopláziában szenvedő betegeknél a magas fokú noninvazív neopláziává vagy az invazív gyomorrák kialakulásának lényegesen alacsonyabb kockázatát találták a H. pylori-pozitív alacsony fokú noninvazív neopláziában szenvedőknél. A mai napig a bizonyítékok túlsúlya azt sugallja, hogy a felszámolásnak nincs hatása a dysplasiara.

Néhány tanulmány azonban kimutatta, hogy a H. pylori felszámolása megakadályozhatja a metakronos elváltozások kialakulását a gyomor dysplasia endoszkópos reszekciója után. Egy retrospektív vizsgálatban 1872 gyomor-diszpláziában szenvedő, endoszkópos reszekción átesett beteg vett részt, a metakronos elváltozások kumulatív incidenciája szignifikánsan alacsonyabb volt a H. pylori-eradikált csoportban, mint a H. pylori-perzisztens (nem radikált vagy sikertelen) csoport [59]. Egy másik retrospektív tanulmány 1007 EGC-ben szenvedő beteget elemzett, akiken endoszkópos reszekciót végeztek, és megállapították, hogy a H. pylori felszámolása csökkentette a gyomor neoplazmájának metakronos kiújulását [60]. Továbbá ez az eredmény nyilvánvaló maradt egy elemzés során, amely 480 LGD-s beteget vont be [60]. Egy másik retrospektív vizsgálat, amelynek során 129 olyan beteget értékeltek pozitívan a H. pylori szempontjából, akik endoszkópos reszekción estek át a gyomor dysplasia miatt [61], azt találták, hogy a H. pylori felszámolása független kockázati tényező a későbbi gyomor dysplasia csökkenésének gyakoriságában. Ezért a H. pylori felszámolása hasznos lehet az endoszkópos reszekció utáni metakronos elváltozások megelőzésében gyomor-diszpláziában szenvedő betegeknél.

Jelenleg az európai irányelvek az endoszkópos vagy műtéti terápia után korábbi diszpláziában szenvedő betegek számára javasolják a H. pylori felszámolását [45]. Az ASGE irányelvek a H. pylori felszámolását is javasolják diszpláziában szenvedő betegeknél. Ezenkívül a környező, nem polipoid gyomornyálkahártya szisztémás mintavételét javasolják a H. pylori és a metaplastikus atrópiás gastritis értékelésére többszörös dysplasia jelenlétében [44].

KÖVETKEZTETÉSEK

A gyomor dysplasia pontos diagnózisa, kezelése és felügyelete kritikus fontosságú a gyomorrák korai felismerése és megelőzése szempontjából. A csipesz biopszia és az endoszkópos reszektált minták közötti jelentős diagnosztikai eltérések miatt az endoszkópos reszekciót nemcsak a gyomor dysplasia diagnosztizálásakor, hanem kezelésében is figyelembe kell venni. A 2. ábra az endoszkópos biopsziával diagnosztizált gyomor intraepithelialis dysplasia javasolt kezelési stratégiáját mutatja be. Az endoszkópos megfigyelés elengedhetetlen, és a H. pylori felszámolása előnyös lehet az endoszkópos reszekció utáni metakronos elváltozások megelőzésében gyomor-diszpláziában szenvedő betegeknél.

Javaslat az endoszkópos biopsziával diagnosztizált gyomor intraepithelialis neoplasia/dysplasia kezelésére. Helicobacter pylori felszámolása ajánlott, ha ezt diszpláziában szenvedő betegek endoszkópos reszekciója után azonosítják.

Lábjegyzetek

A cikk szempontjából releváns esetleges összeférhetetlenségről nem számoltak be.