JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Tommy Ivanics, Srinivas Sanjeevi, Christoph Ansorge, Åke Andrén-Sandberg *

Emésztési betegségek osztálya, Karolinska Egyetemi Kórház, 141 86 Stockholm, Svédország

* Levelező szerző: Åke Andrén-Sandberg
Emésztési Betegségek Osztálya
Karolinska Egyetemi Kórház 141 86 Stockholm, Svédország
Telefon + 46 (0) 70-222 15 77
Fax + 46 (0) 8-585 823 40
Email [e-mail védett]

Fogadott: 2015. május 02 Elfogadott: 2015. június 26

Absztrakt

Kulcsszavak

Pancreatoduodenectomia; Hasnyálmirigy daganatok

BEVEZETÉS

A hasnyálmirigy reszekcióit rosszindulatú és nem rosszindulatú betegség esetén egyaránt elvégzik. A reszekciók nemcsak a hasnyálmirigy-parenchymát, hanem a duodenumot, a proximális jejunumot, a gyomor disztális részét és az epehólyagot is magukban foglalhatják [1, 2]. Megalapozott, hogy mind az exokrin, mind az endokrin hasnyálmirigy-szövetek reszekciója anyagcserezavarokat okozhat. Nem ismert azonban, hogy a gyomor reszekciói és a vékonybél első része jelentős mértékben befolyásolja-e a máj metabolizmusát. Ezzel szemben jól leírták, hogy a duodenum és az inkretint szintetizáló sejtek reszekciói, mint az elhízás gyomor-bypassjaiban, mély antidiabetikus hatással vannak a glükóz homeosztázisra [3]. Ezért a hasnyálmirigy-reszekciók, akár önmagukban, akár a gyomor/intestin reszekcióival kombinálva, befolyásolhatják a metabolikus homeosztázist. Ezenkívül a hasnyálmirigy-műtétre jellemző lehetséges szövődmények, mint például anasztomotikus szivárgás/szűkület, késleltetett gyomorürülés és hasnyálmirigy-fistula képződés [1, 2, 4] mind befolyásolhatják a máj metabolizmusát.

A máj steatosisát, ha az alkoholfogyasztáson kívüli okból ered, alkoholmentes zsírmájbetegségnek (NAFLD) nevezzük [5-8]. A NAFLD egy olyan ernyőfogalom, amely a máj zsíros változásainak spektrumát öleli fel, az egyszerű steatosistól az alkoholmentes steatohepatitisig (NASH) kezdve [6]. Míg az egyszerű steatosis jóindulatú állapotnak tekinthető, a NASH cirrhosissá válhat, ami esetleg májsejtes karcinómához vagy májelégtelenséghez vezethet [7-9]. A kezdeti változás a triglicerid felhalmozódásnak köszönhető, és bizonyos inzulinrezisztens állapotokban (metabolikus szindróma vagy 2-es típusú cukorbetegség) és elhízásban gyakrabban fordul elő [6-8, 10]. Azt is észlelték, hogy olyan betegeknél fordul elő, akiknél súlycsökkenés és fogyás tapasztalható [5]. A NAFLD a krónikus májbetegség leggyakoribb oka a nyugati világban [11], a NASH a májtranszplantáció harmadik leggyakoribb javallata [12].

A máj steatosis diagnosztizálásának arany standardja a májbiopszia [13, 14]. A biopsziákat csak akkor végezzük, ha az eredmény jelentősen befolyásolja a terápiás lehetőségeket, és a nem invazív alternatívák nem hoztak elegendő információt. Tanulmányok vizsgálták a képalkotó módszerek (USA, CT és MRI) alkalmazását nem invazív eszközként a máj steatosisának értékelésére. Az ultrahang használata egyszerű, de korlátai vannak mind az érzékenységben, mind a pontosságban [13]. A CT és az MRI nagyobb érzékenységet biztosít, és így jobb alternatívák [13, 14].

A szöveti sűrűség felmérése a CT-vizsgálatokban elvégezhető úgy, hogy a kép minden egyes pixelét számszerű egységgel rendeljük hozzá, amelyet Hounsfield-ként (HU) fejezünk ki [15]. Az alacsony sűrűségű levegő sötétnek tűnik, és a HU értéke -1000. A növekvő sűrűségszintet a HU növekedése tükrözi, olyan értékekkel, mint 0 a vízben és +3000 a sűrű csontban. A máj HU-értékének csökkenése a műtét előtti és utáni időszak alatt alacsonyabb sűrűséget és ennélfogva magasabb trigliceridszintet jelentene a hepatocitákban [16].

Így a CT-n végzett HU-méréseket a hasnyálmirigy-reszekciók utáni rövid idejű steatosis-változások proxyként használtuk, mint más vizsgálatokban [17, 18]. A máj steatosis CT-felvételekkel történő értékelésével vizsgálatunk célja (A) volt a máj steatosisának szignifikáns növekedésének meghatározása a hasnyálmirigy reszekciói után, (B) olyan prediktív tényezők megtalálása, amelyek összefüggésben lehetnek a máj steatosisával a hasnyálmirigy reszekcióit követően, (C) ha a gyomor-duodenum-jejunum egyidejű reszekciója fontos (bal vagy jobb oldali hasnyálmirigy-reszekció) a steatosis kialakulásában, és (D) annak értékelése, hogy a műtét utáni máj steatosis befolyásolja-e a betegek teljes túlélését.

MÓD

Tárgyak

A Karolinska Egyetemi Kórházban (Stockholm, Svédország) összesen 354 egymást követő beteget végeztek elektív hasnyálmirigy-reszekción (2010-2013). Az adatok kezelése a regionális etikai bizottság retrospektív vizsgálatokra vonatkozó irányelveinek betartásával történt, a betegek újbóli megkérdezése nélkül. A kizárási kritériumok közé tartoztak azok a betegek, akiket más kórházakban követtek nyomon, olyan betegek, akik a műtét első hat hónapjában elhunytak, és olyan betegek, akiknél az első követés során (6 hónapon belül) ismert volt a rosszindulatú betegség megismétlődése. Ezenkívül kizárták azokat a betegeket, akik váratlan daganatnövekedés miatt nem kapták meg a tervezett műtétet. A végső adatbázis 182 beteget tartalmazott, akiknél pancreatoduodenectomia (PD), disztális pancreatectomia (DP) vagy teljes pancreatectomia (TP) esett át.

A steatosis elemzése

Az összes CT vizsgálatot 64 csatornás MDCT szkennerrel (LightSpeed VCT vagy LightSpeed VCT XTE, GE Healthcare, Milwaukee, WI) végeztük. A műtétet ajánló multidiszciplináris konferencián minden beteg preoperatív CT-n esett át. Az ebben a vizsgálatban használt posztoperatív CT-ket először 6 hónap és 1 év között vették fel a műtét után; egy műtét utáni idő, amely lehetővé teszi a máj steatosisának kialakulását egyensúlyi állapotban. A posztoperatív máj steatosis jelenlétét a máj gyengülésének mérésével határoztuk meg Hounsfield egységekkel (HU). 182 betegből 88-at osztályoztak a megnövekedett CT-k alapján, míg 94-nél a kontrasztos CT-ket vizsgálták.

A máj gyengülését a Sectra-ban (15.1-es verzió: https://www.sectra.com/medical/) mértük úgy, hogy két érdekes régiót (15 mm átmérőjű) átlagoltunk a máj 2. és 8. szegmensében. A spenális csillapítást a szerv perifériáján mértük (1.ábra). Arra ügyeltek, hogy ne tartalmazzanak edényeket, meszesedéseket és tömegeket. A steatosis definíciója a nem javított CT-k esetében 20 HU csökkenésként került meghatározásra a preoperatív és a posztoperatív vizsgálatok között. Kimutatták, hogy ez a változás a máj zsírtartalmának 10 százalékos növekedését jelzi [19]. Hasonló módszereket nem lehetett alkalmazni a kontrasztot fokozó CT-k elemzésére, a változó májkontraszt szint miatt a vizsgálat portális vénás fázisában. Jacobs és mtsai. [20] kontraszt-fokozott CT-kat vizsgáltak a steatosis vonatkozásában, hogy meghatározzuk a máj-lép csillapítási különbségét -31 és -10 között a portális vénás fázisban. Ezt a definíciót használták a kontrasztot fokozó CT-k elemzésére. Ezeket az eseteket egy radiológus vizsgálta felül, és megerősítették, hogy a máj steatosisának jeleit mutatják.

1.ábra. A májcsillapítást két érdekes régióban mérték a máj és a lép perifériája.

Valamennyi beteget megvizsgálták a vér bilirubin- és alanin-amino-transzferáz (ALT) szintjére az értékelt CT-k idején. A testtömeg-indexet (BMI) preoperatív, posztoperatív és minden egyes utólagos látogatás során ellenőriztük. A műtét idejét, a műtéti vérveszteséget és a kórházi tartózkodást a vizsgálatban minden beteg esetében megjegyezték.

Statisztikai analízis

A folyamatos adatokat elemeztük Welsh két minta t-tesztjének felhasználásával, és kategorikus változókat hasonlítottunk össze, ha szükséges, a χ 2 teszt vagy a Fishers pontos teszt segítségével. A statisztikai szignifikanciát p szinten határoztuk meg

itthon
Ról ről
Folyóiratok
Cikkek
Szerkesztők
Szerzői
Lektorok
Lépjen kapcsolatba velünk