A „Run, Knit and Relax” mellett: Kanadában az egészségfejlesztés elősegítheti-e az egészség menetrendjének társadalmi meghatározóit?

Ted Schrecker

Adjunktus, Epidemiológiai és Közösségi Orvostudományi Tanszék, Ottawa Egyetem, Kanada, globális egészségpolitikai professzor, Orvostudományi, Gyógyszerészeti és Egészségügyi Iskola, Durham Egyetem, Stockton-on-Tees, Egyesült Királyság

Absztrakt

Vajon az egészségfejlesztés Kanadában képes-e hatékonyan válaszolni az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentésének kihívására, amelyet a WHO az egészséget meghatározó társadalmi tényezőkről szóló bizottság vetett fel? A társadalmi struktúra kérdéseinek komolyan vétele elmulasztásának hátterében elsősorban a stressz kezelésére és annak egészségre gyakorolt hatásaira összpontosítok, valamint a kanadai egészségfejlesztési kezdeményezések és a (rossz) egészség felelősségének neoliberális „individualizálásával” való destruktív kongruenciájára. . Azt javaslom, hogy az egészségfejlesztési vállalkozás szükséges újrafeltalálása lehetséges, de valószínűtlen.

Önéletrajz

La promotion de la santé au Canada peut-elle vraiment relever le défi d'une réduction des inégalités en matière de santé, tel que présenté par la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS? Dans le contexte où les enjeux de la structure sociale ne sont pas vraiment pris au sérieux, je me penche sur le traitement du stress et ses effets sur la santé ainsi que sur la kongruence destructive entre les kezdeményezések canadiennes de promotion de la santé et l ' «Individualizálás» néolibérale des responsabilités quant à la (mauvaise) santé. J'avance qu'une réinvention nécessaire du projet de promotation de la santé est est, bien que peu elfogadható.

A WHO egészségmeghatározó tényezőinek bizottsága (a továbbiakban: a Bizottság) figyelemre méltó, 2008. évi jelentése, Sir Michael Marmot vezetésével, azzal a megfigyeléssel kezdődött, hogy „a társadalmi igazságtalanság nagymértékben megöli az embereket” (Bizottság 2008; lásd Marmot et al. 2008). Amint azt a társadalmi igazságosságra való hivatkozás sugallja, a Bizottság megközelítése kifejezetten és bocsánatkérően normatív volt, az egészségügyi egyenlőtlenségek - az „egészségi állapot szisztematikus különbségei” - kiküszöbölésére vonatkozó követelmények köré szerveződött, amelyeket „ésszerű intézkedésekkel elkerülhetőnek ítélnek meg”. Talán sajnos a Bizottság nem fejtette ki részletesen az álláspont alátámasztására szolgáló főbb filozófiai érveket, illetve azt, hogy mi minősülhet „ésszerű cselekvésnek”, és kinek kellene ezt meghatároznia. Sajnos a Bizottság a globális társadalmi mozgalom felszólításán túl sem szentelt nagy figyelmet a végrehajtás kérdéseinek. Nyilvánvaló azonban, hogy a Bizottság hajlandó volt megkérdőjelezni a mögöttes gazdasági és társadalmi egyenlőtlenségeket, valamint az ezeket létrehozó és fenntartó folyamatokat. Jelentése az „egészségkárosító tapasztalatok egyenlőtlen eloszlását” „semmilyen értelemben nem„ természetes ”jelenségként jellemezte, hanem… a gyenge szociálpolitika és programok, tisztességtelen gazdasági megállapodások és a rossz politika mérgező kombinációjának eredményeként” (Bizottság 2008: 1).

Röviddel a bizottsági jelentés megjelenése után Frances Baum ausztrál kutató, aki a Bizottság tagja volt, megírta, hogy ajánlásainak végrehajtásához „az egészségfejlesztés újragondolására van szükség a huszonegyedik században”, a társadalmi szervezés makroszintű szempontjaira összpontosítva., mint „egy olyan társadalmi mozgalom magját, amely világszerte és az országokon belül támogatja az új egészséges, méltányos és fenntartható gazdasági és társadalmi struktúrákat” (Baum 2008).

Ebben a cikkben a kanadai kontextus főbb kihívásait tárom fel Baum által javasolt újrafeltalálással, arra összpontosítva, hogy az egészségfejlesztés továbbra is az egyéni szintű tényezőket és a viselkedési, nem pedig a strukturális beavatkozásokat hangsúlyozza. Azt javaslom, hogy bár a szóban forgó újrafeltalálás nem lehetetlen, valószínűtlen. Ennek fényében érdemes átgondolni az egészségfejlesztési vállalkozás egészének jövőjét.

Az életmód sodródásának átjárhatósága

Habár az egészségfejlesztés 1986 utáni intézményesítésének szilárd történeti szociológiája még nem íródott meg, hasznos megfigyeléseket közöl egy széles körben idézett könyv második kiadása, az Health Promotion in Canada (O'Neill et al. 2007a). Az egyik áttekintő fejezetben O'Neill és Stirling (2007: 35) megjegyzi, hogy az egészségnevelés korábbi szókincséről az egészségfejlesztés terminológiai elmozdulása felismeri a „csak az egyéni életmód megváltoztatására irányuló munka” határait, de kevés bizonyíték utal arra, hogy a terminológiai váltás bármit is jelentett a gyakorlatban. Valójában a könyv szerkesztői elismerik, hogy „az egészségfejlesztés gyakorlata minden jogrendszerben még mindig nagyrészt az egyéni életmódváltáson alapult” (Dupéré et al. 2007: 373), és a néhány olyan fejezet egyikének a szerzője, amely óvatosan bírálja a Az egészségfejlesztők hangsúlyozása a „személyes készségekre” és az egyéni szintű kockázati tényezőkre elismeri, hogy „nagyobb hangsúlyt fektetve az emberek rendelkezésére álló lehetőségek növelésére, hogy jobban ellenőrizhessék saját egészségüket és környezetüket…, többnyire nyilvánvalóbbá vált retorikában, mint a gyakorlatban ”(Frohlich és Lengyelország 2007: 47; lásd még Low és Thériault 2008).

ASZTAL 1.

Szív és Stroke Alapítvány stressz kvíz

Gyakran szokott… Igen/Nem Igen/Nem

Forrás: HSF és CMHA 2009.
Hanyagolja el diétáját?	Használjon altatókat vagy nyugtatókat anélkül, hogy orvoshoz fordulna?
Próbáljon meg mindent maga csinálni?	Nem pihennek eleget?
Könnyen felrobbant?	Haragudj, amikor folyamatosan várakozol?
Irreális célok keresése?	Hagyja figyelmen kívül a stressz tüneteit szokásaiban és hozzáállásában?
Nem látja a humort olyan helyzetekben, amikor mások viccesnek találják?	Halasztani későbbre?
Goromba viselkedés?	Úgy gondolja, hogy csak egy helyes módszer lehet valamire?
Készítsen „nagy üzletet” mindenből?	Ne vegye figyelembe a pihenési időt a napjában?
Keressen más embereket, hogy történjenek a dolgok?	Pletyka?
Nehezen tudnak döntéseket hozni?	Türelmetlenül próbáljon versenyezni a napján?
Panaszkodjon, hogy szervezetlen?	Töltsön sok időt panaszkodással a múltjára?
Kerülje az olyan embereket, akiknek elképzelései ellentmondanak az ön elképzeléseinek?	Nem sikerül kikapcsolni a zajt és a tömeget?
Palackozzon fel mindent belül?	Pontszám 1 minden „IGEN” válasz esetén. ÖSSZESEN AZ ÉRDEKE
Kerülje vagy hanyagolja el a fizikai aktivitást?
Kevés, vagy egyáltalán nincs támogató kapcsolata?

Hasznos ezt a megközelítést szembeállítani Marmot beszédes leírásával, miszerint a mindennapi pénzügyi szükségletek és a munkahelyek elvesztésének veszélye - amelyek egyre szélesebb körben elterjedtek és a következményeiket tapasztalók teljes körűen kívül esnek - befolyásolják egyrészt a vonalmunkásokat, másrészt másrészt a gyár tulajdonosai/vezetői; és hogy a kontrasztnak a stressz fiziológiájáról szóló, jól megalapozott megállapításokkal való ötvözése hogyan segít megmagyarázni az egészség társadalmi-gazdasági gradienseit, amelyek mind a gazdag, mind a szegény társadalomban mindenütt jelen vannak (Marmot 2004: 109–41). Marmot az epidemiológiában két olyan prospektív tanulmány révén ismerte el nevét, amelyek társadalmi-gazdasági gradienseket azonosítottak a legkülönbözőbb egészségügyi kimenetelű brit közalkalmazottak körében, akiket szemlátomást nem tettek ki olyan anyagi veszélyek, mint súlyos alultápláltság, krónikusan bizonytalan és bizonytalan foglalkoztatás vagy nem diszkrimináció (legalábbis a Whitehall I kohorsz esetében, akik mind férfiak voltak). A társadalmi-gazdasági gradiensek központi szerepet játszottak a WHO bizottságának leíró munkájában, amelynek később elnöke volt. A kutatási eredmények két felidéző halmaza, amelyek meglehetősen eltérő módszertanok felhasználásával készültek, bemutatják Marmot perspektívájának értékét.

Először, 1996 után az amerikai jóléti „reform” jogszabályok felszámolták a jövedelemtámogatás évtizedes garanciáit (Newman és Massengill 2006; Ridzi és London 2006; Seccombe 2009), a társadalomtudósok a „geo-etnográfiát” használták, a néprajzi terepmunka és a A földrajzi információs rendszerek elemzése, narratívák és térképek készítése több mint 200 család napi tevékenységéről három városban (Matthews et al. 2005). A két kisgyermekes egyedülálló anya mindennapi tevékenységeinek hipotetikus térképe feltárja azt a napot, amely reggel 6: 30-kor elmegy otthonából, és otthagyja a gyermekeket az óvodában és az iskolában, majd egy óránál hosszabb buszos utazás következik. munkahelyen, több mint öt mérföldnyire, reggel 8: 30-ig. A kutatók drily megállapították, hogy „a hazautazás bonyolultabb lehet”, például, ha az élelmiszer-vásárlást - más busz útvonalon keresztül - meg kell valósítani. kész (1. ábra). Nem sok idő van hátra a „kikapcsolódási módok megtalálásához”, ahogyan a HSF és a CMHA tenné.

Hipotetikus utazás egy fiatal anya munkájához San Antonio, TX (idő: 2 óra egy út). Az utazásnak hipotetikus összetettnek kell lennie, mivel egy tényleges utazás leírása azonosíthatja a kutatás résztvevőjét.

Forrás: Matthews et al. 2005: 80. Stephen Matthews szíves engedélyével reprodukálva.

1. Lakóhely (hagyja el otthonát 6 óra 30 perc körül, hogy két gyermekkel gyalog menjen a napköziba) 2. Napköziotthonos központ (érje be a napköziot 6: 45-kor és adja le a legfiatalabb gyermeket, majd távozzon 6: 50-kor) 3. Elemi iskola (7: 00-kor érkezik, és leadja az idősebb gyermeket, majd 7: 05-kor indul, hogy gyalog induljon a buszmegállóig) 4. Buszmegálló (érje meg a buszmegállót 7: 12-kor, hogy az első busz 7: 17-kor érjen el) ) 5. Buszraktár (7:44 körül érkezik meg, várja meg, hogy a második busz 7:54 körül érjen el) 6. Buszmegálló (8:22 körül érkezzen meg a munkahely közelében lévő buszmegállóba, majd rövid sétával induljon a munkába) 7. Munkahely (érkezés munkába reggel 8: 30-kor) A hazautazás bonyolultabb lehet. Például az anya vásárolhat az iskola és a napközi közelében lévő (9) területen, amely más buszútvonalat igényel - a mellszobor (5) és a buszmegálló (8) között. Bevásárlás után az anya az általános iskolába és a napközibe jár, hogy összegyűjtse gyermekeit, majd hazaindul.

A geo-néprajz által generált kép statikus vagy rövid távú; a lakosság egészségügyi kutatásainak lényeges betekintése, hogy az egész élet folyamán felhalmozódnak a különféle nehézségek következményei (Bartley et al. 2006; Blane 2006; Hertzman és Power 2005; Morenoff és Lynch 2004;). A második megállapítássorozatban Geronimus és munkatársai (2006) az allosztatikus terhelés 10 mutatóját - a stressz fiziológiájának kulcsfontosságú fogalmát (McEwen 2000, 2007) - használták fel az allosztatikus terhelési pontszámok előállításához az Egyesült Államokban végzett nemzeti felmérés résztvevői számára. A pontszámok magasabbak voltak a szegényekben, mint a nem szegényekben, és magasabbak a feketéknél, mint a fehéreknél minden korcsoportban, ezt a hatást nem magyarázta a feketék körében tapasztalható nagyobb szegénység. A fekete nők pontszáma folyamatosan magasabb volt, mint a fekete férfiaké; az összes életciklus során a pontszámok nőttek, de a pontszámok a legmagasabbak voltak, és a növekedés az élet során a legszembetűnőbb a fekete nők körében. Feltűnő, hogy „[minden korcsoportban] a feketék átlagos pontszáma nagyjából összehasonlítható volt a 10 évvel idősebb fehérekével” (Geronimus et al. 2006: 831). Ezek a megállapítások erősen alátámasztják azt a javaslatot, miszerint egy több dimenzióra (azaz jövedelemre, fajra és nemre) rétegzett társadalomban az alárendelt pozíciókhoz kapcsolódó stresszek biológiailag mérhető módon elhasználják az emberi testet.

Neoliberalizmus és az egészségfejlesztés határai

Az egészségfejlesztés egyénre szabott fókusza nem feltétlenül a népesség egészségi állapotának téves magyarázatán nyugszik, abban az értelemben, hogy hamisíthatóak, bár súlyosan hiányosak lehetnek. Ez a hangsúly azonban azt a döntést tükrözi, hogy ne keressenek túlságosan vagy túl érdeklődve arra, amit Rose (1992) híresen az egészségügyi különbségek „okainak okozóinak” nevezett - ez a koncepció volt a WHO Bizottság (2007) gondolkodásmódjának központi eleme. . Bármely értékek vagy politika vezérli is az ilyen döntéseket, azokat ezen a terepen kell megvédeni, azaz ahogy Shrader-Frechette és McCoy (1993: 84–101) módszertani értékítéletekként leírják - vagyis a kutatás tervezésével kapcsolatos döntések, amelyek nem kizárólag a megalapozottak a tudomány qua tudomány kánonjaiban. (Ez nem jelenti azt, hogy az elvégzett munka bármilyen értelemben tudománytalan; a különböző módszertanokat alkalmazó tanulmányok egészen másfajta eredményeket hoznak, még akkor is, ha mindegyik példaértékű a választott módszertan szempontjából.) És mivel az egészségfejlesztés célja az, hogy Valamilyen módon mérvadónak tekintik - az egészségfejlesztő, akire senki sem hallgat, definíció szerint hatástalan - a választásokat hatalomgyakorlatokként is ki kell kérdezni, amelyek meghatározzák az „engedélyezett politikai beszéd” határait (Walker 1986: 1237).

A szóban forgó értékek és határok, ha nem is a neoliberalizmusból származnak, akkor legalább egybevágnak vele. A neoliberalizmus, amely az elmúlt évtizedek politikai környezetében uralkodni kezdett, az a doktrína, miszerint a piac az emberi interakció legtöbb formájának megszokott, természetes és preferált módja; hogy a piacoktól való bármilyen eltérés és az általuk generált erőforrások elosztása magas szintű igazolást igényel; és hogy az állam elsődleges feladata a piacok működésének biztosítása, még akkor is, ha ez tolakodó vagy kényszerítő intézkedéseket igényel (Peck és Tickell 2002; Robinson 2003: 147–294; Somers 2008: 73–92; Wacquant 2009: 304–14; Ward és Anglia 2007). Ward és England (2007) a neoliberalizmust úgy elemzi, hogy egyszerre tartalmaz politikát vagy programot, az állami intézmények átszervezésének mintáját és egy ideológiát. Az ideológiai elem elengedhetetlen a társadalmi intézmények neoliberális átszervezéséhez való hozzájárulás, vagy legalábbis beleegyezés biztosításához, amire példa az 1980 utáni visszavonulás a szociális ellátástól Kanadában és másutt, ami fokozta a piaci jövedelmek növekvő egyenlőtlenségeinek hatásait.

A kanadai közpolitika neoliberális rekonstrukciójának elengedhetetlen kezelése és a gondolkodásmódunk az ideológiai elem finomabb leírását mutatja be az individualizáció szempontjából: „a folyamat, amelynek során a társadalmi kérdések széles skálája helyreáll, mind az okok, mind a megoldások vonatkozásában, nagymértékben egyénileg kifejezve. Az egészségügyet és a szegénységet egyéni hiányosságként kezelik, a gyenge egyéni döntések eredményeként, amelyeket orvosolni kell az egyéni felelősség hangsúlyozásával ”a társadalmi és strukturális elemzések rovására (Fudge és Cossman 2002: 21–22, idézetek elhagyva). Egészségpolitikai kontextusban az individualizáció hatása, ha nem szándéka, eltereli a figyelmet arról, amit Diderichsen és munkatársai (2001) az egészség társadalmi különbségeinek vitájában, amely tájékoztatta a WHO Bizottság munkáját, „a központi olyan motorok a társadalomban, amelyek energiát, gazdagságot és kockázatokat generálnak és osztanak el. ”

A kutatók és gyakorlók társadalmi helyzete szintén kérdés lehet. Mint akadémikus, aki hosszú múltra tekint vissza a bizonytalan munkaviszonyból, az elmúlt években sok időt töltöttem lassan és gondosan elmagyarázva a legkényelmesebb kollégáknak, akik nyaralókkal rendelkeznek, hogyan befolyásolhatja hátrányosan az egészséget a munkanélküliség és a gazdasági bizonytalanság. Az ilyen kollégák enyhén szólva nincsenek megfelelően felkészülve arra, hogy reagáljanak Donna Haraway emlékezetes utasítására, miszerint „különösen bízni kell a leigázottak nézőpontjaiban; jó okkal feltételezhetjük, hogy a látás jobb a hatalmasok ragyogó űrplatformja alól ”(Haraway 1988: 583) - ez a cselekvési terv elengedhetetlennek tűnik minden komoly erőfeszítéshez a Bizottság részvényorientált menetrendjének továbbviteléhez. És az a tény, hogy a strukturális hatások fontosságának magyarázata szükséges, nem támasztja alá jól az egészségfejlesztés újbóli bevezetését, amelyet Baum (2008) javasol.

Köszönetnyilvánítás

Ennek az érvelésnek egy részét bemutatták a Nemzetközi Egészségügyi Hivatal, a Dalhousie Egyetem és a Memorial Egyetem Közösségi Orvostudományi és Bölcsészettudományi Tanszéke által szervezett szemináriumokon (2009. március), valamint a Kanadai Egészségszociológiai Társaság második kétéves konferenciáján (Ottawa, 2010. október). Az ott kapott észrevételek; később Sharon Batt-tól a lap nagyon korai változatán; és névtelen bírálók jelentősen javították az érvet. Minden idézet, amelyet nem idéznek az idézett szerzők, kizárólag az én sajátjaim.