A krónikus mesenterialis ischaemia késleltetett diagnózisa: A klinikusok kognitív hibáinak szerepe

Absztrakt

Krónikus hasmenéses betegségek, hányinger és fogyás a gasztroenterológia felülvizsgálatának általános javallata. Míg sok ilyen esetben intra-luminalis etiológiák vannak, például gyulladásos bélbetegség, cöliákia vagy más felszívódási zavarok, sok más esetben funkcionális bélbetegségek vagy szisztémás rosszindulatú daganatok miatt, a klinikusoknak az érrendszeri rendellenességeket is szem előtt kell tartaniuk. Itt egy olyan betegről számolunk be, akinek a krónikus mesenterialis ischaemia késleltetett diagnózisa van 6 hónapos gyomor-bélrendszeri tünetek után, erősen utánozva egy alternatív diagnózist, mint például a gyulladásos bélbetegség, a fájdalom helyett inkább az émelygés és a hasmenés atipikus túlsúlya miatt. Röviden áttekintjük az ezen állapot kezelésével foglalkozó szakirodalmat, de különös figyelmet szentelünk a klinikusok által elkövetett kognitív hibák sorrendjének, amely diagnosztikai késéshez vezetett, felkérve az olvasókat, hogy gondolkodjanak el arról, hogyan lehet az ilyen hibákat minimalizálni a gyakorlatuk során.

Bevezetés

Esetismertetés

Egy 67 éves férfi 4 hónapos növekvő hasmenéssel és 74–60 kg súlyú fogyással jelentkezett a klinikán. Magassága 1,91 m, testtömeg-indexe 16,4 volt. Naponta akár 8-szor is kinyitotta a belét laza mozdulatokkal, bár társult vér vagy nyálka nélkül, és a glutén- és laktózmentes étrend kísérleteivel sem javult. Ezt megelőzően soha nem voltak gasztrointesztinális tünetei. Korábbi története jelentős volt a Klinefelter-szindróma esetében, amely parenterális tesztoszteron-pótlást, 2 korábbi ágyéki laminektómiát és krónikus obstruktív tüdőbetegséget okozott, és a csomagolás 30 éves története 4 évvel korábban megszűnt.

Több ambuláns vizsgálatot végeztek, mind negatív eredménnyel. Ezek közé tartozott a teljes vérkép; vese- és májfunkciós tesztek; a szérum vas-, B12-vitamin-, folát- és albuminszintje; az eritrocita ülepedési sebessége és a C-reaktív fehérje; pajzsmirigyfunkciós tesztek; humán immunhiányos vírus hepatitis B és hepatitis C szerológiája; székletkultúrák és parazitaszűrés, valamint szövetellenes transzglutamináz antitestek. A mellkas, a has és a medence komputertomográfiás (CT) vizsgálata csak egy 1 cm-es bal mellékvese adenomát mutatott ki, amely jóindulatú, komplikáció nélküli kolelithiasis és atheroma tűnt fel a hasi aortában. A gasztroszkópia és a kolonoszkópia makroszkopikusan nem volt figyelemre méltó, a gyomor, a nyombél, a terminális ileum és a vastagbél biopsziája nem mutatott rendellenességet.

2 hónappal később a klinika második felülvizsgálata során a tünetei az étkezés után 1 órával kezdődő hányingerig terjedtek, amelyek több órán át fennálltak és másodlagos anorexiát okoztak. Hasmenése folytatódott, és további kilogramm súlya fogyott. A további járóbeteg-vizsgálatok magukban foglalták a nukleáris gyógyszer gyomorürítésének vizsgálatát, negatív eredménnyel; bár a fekális kalprotektin a Quantum Blue módszerrel 145 μg/g-ra emelkedett, ami a gyulladás nagy valószínűségét jelzi a gyomor-bél traktusban.

Három héttel később, a klinika tervezett kinevezése előtt folyamatos hányingerrel és hasmenéssel került a kórházba, amelyet otthon hányáscsökkentő és hasmenés elleni gyógyszerekkel lehetetlen kezelni. Új tünetek közé tartozott az émelygéssel járó görcsös hasi fájdalom, amely a hátába sugárzott. A megnövekedett kalprotektin miatt a vékonybél CT enteroclyisét végezték a Crohn-betegség felmérésére, negatív eredménnyel. További vérvizsgálatok negatív eredménnyel jártak, beleértve a lipázt, a laktátot, az anti-nukleáris antitesteket, a reumatoid faktort, a komplement szinteket, az IgG alosztályokat, a vazoaktív bélpeptidet és a gasztrint, a kortizolt és a fehérje elektroforézist. Az elektroforézis vizeletvizsgálata, a 24 órás katekolaminok és az 5-hidroxi-indol-ecetsav nem voltak figyelemre méltóak, csakúgy, mint az ürülék elasztáz és az agy CT.

Tünetei jelentősen javultak egy 14 napos kórházi felvétel során a gyógyszerek megváltoztatása nélkül. Nagyon szorongott, és a további előzmények feltárták a közelmúltban bekövetkezett főbb pszichoszociális stresszorokat, valamint a bal láb fájdalmának több epizódját a mozgósítás során, amelyet a beteg a korábbi laminektómiáinak tulajdonított fájdalomnak tulajdonított. Ezért feltételezhetően diagnosztizálták egy hasmenéses domináns irritábilis bél szindrómát, a hátsó részéből sugárzó neuropátiás fájdalom lehetséges hozzájárulásával. Megkezdték a napi 12,5 mg amitriptilin, valamint a fermentálható oligoszacharidokban, diszacharidokban, monoszacharidokban és poliolokban (FODMAP) alacsony étrendet. Tünetei több nap alatt tovább javultak, és ambuláns pszichiátriai vizsgálatot rendeztek. Enyhe hasi fájdalom azonban a tervezett váladékot megelőző estén megismétlődött, és a hasát az utánpótlás orvosi személyzet végezte el, az epigastriumban vaszkuláris csípés hallatszott. A mesentericus ér ultrahangja a celiacia és a superior mesentericus (1. ábra 1) 1) ereknél> 70% -os szűkületet mutatott, bár mivel tünetei a következő 24 órában ismét alábbhagyottak, ezek jelentősége kezdetben nem volt világos. A beteg önfelszabadult, azt akarta, hogy járóbetegként vizsgálják tovább.

A felső mesentericus artéria Doppler-ultrahangja, amelynek szisztolés csúcssebessége megnövekedett 375 cm/s, ami> 70% szűkületnek felel meg.

Néhány nappal később súlyos hasi fájdalmakkal, 16 × 10 9/l fehérvérsejtszám-emelkedéssel és 52-es C-reaktív fehérjével számolt, bár normál szérumlaktáttal és lipázzal. Arteriás karboxi-hemoglobint először mértek, és 5,2% -ra emelkedett. Kihallgatásakor a beteg beismerte, hogy 6 hónappal azelőtt újrakezdte a dohányzást otthon, ami a tünetek megjelenésének felel meg, de tartózkodik a kórházi tartózkodás alatt. A mesenterialis CT angiográfia a celiacia és a felső mesenterialis artériák rövid 90% -os ostialis szűkületét mutatta (2. ábra (2. ábra) 2), valamint elzárt bal oldali iliac artériát. Az alsó mesenterialis artéria szabadalmaztatott volt.

Az aorta és a mesenterialis erek háromdimenziós CT rekonstrukciója, amely 90% -os ostialis szűkületet mutat a celiac artériában (felső nyíl) és a felső mesenterialis artériában (alsó nyíl).

A diagnózisát úgy módosították, hogy krónikus mesenterialis ischaemia alakuljon ki a kétéres érelmeszesedés következtében, bal lábának fájdalma szintén artériás elégtelenség miatt következett be. Fluoroszkóposan irányított ballon dilatációt és 2 önterjeszkedő stent (6 mm és 7 mm átmérőjű) behelyezését a felső mesenterialis artériába egy vezetőhuzalon keresztül hajtottuk végre (3. ábra. 3. ábra). Az volt a szándék, hogy a reperfúzióval rendelkező felső mesenterialis artéria kollaterális érei ezt követően kiegészítsék a véráramlást a szűkülő coeliakia területein. Azonnali enyhülés következett be a hasi tüneteknél, és naponta 100 mg aszpirint és napi 75 mg klopidogrelt kezdtek a stent trombózisának megelőzésére. A leadás után 1 hónappal még mindig mentes volt a hasi tünetektől, abbahagyta a dohányzást és 5 kg-ot hízott. A jövőben a bal combjának nyílt revaszkularizációját tervezik a femorális bypasson keresztül.

A felső mesentericus artéria fluoroszkópos képe vezetőhuzallal és in situ táguló stenttel.

Vita

Ezt a beteget több okból is diagnosztikai késedelem éri, ami példát mutat a klinikai orvoslásban leírt gyakori kognitív hibákra. Először is, tünetei elsősorban hasmenésből és hányingerből álltak betegségének többségében, a fájdalom nagyon késői tünet. Ez szokatlan: a mesenterialis ischaemia 54 esetének egyik retrospektív áttekintése során a betegek 98% -ánál volt fájdalom, hasmenés csak 24,5% -nál, hányinger pedig 2% -nál [4]. A klinikusok ezért „reprezentatív heurisztikát” alkalmaztak, ahol a páciens a mesenterialis ischaemia helyett inkább a tünetek csoportját vagy a „betegség forgatókönyvét” mutatta be, mint a gyulladásos bélbetegségben szenvedők [5]. Ezt az elfogultságot fokozta a fekális kalprotektin emelkedése. Ez azonban nem specifikus a gyulladásos bélbetegségekre, mivel a kalprotektin számtalan bélrendszerben emelkedik, például fertőzésekben, malabszorptív szindrómákban és neoplazmákban [6].

Másodszor, a beteg diagnosztikai munkáját gasztroenterológusok koordinálták, ami további két kognitív hiba alkalmazásához vezetett: a „rendelkezésre állási heurisztikához”, amelynek során a klinikusok rendszeres tapasztalatokat szereztek az intra-luminalis etiológiákkal, például gyulladásos bélbetegséggel, nem pedig vaszkuláris etiológiával, elfogult a kezdeti vizsgálatokban [7] és a „megállapítási torzításban”, amelyek során a klinikusok olyan állapotokat (például gyulladásos bélbetegségeket) vizsgáltak, amelyeket reméltek megtalálni a későbbi kezelések ismerete miatt [8].

Harmadszor, a klinikusokat hamisan megnyugtatták a korábban nem figyelemre méltó hasi képalkotás, beleértve 2 CT-vizsgálatot és ultrahangot. Ezeknek a korábbi vizsgálatoknak azonban egyike sem a mesenterialis ereket célozta meg. Hamisan megnyugtató volt az alultápláltság biokémiai markereinek hiánya is, mint például vérszegénység vagy hipoalbumininaemia; valamint őszinte laktatémia. A krónikus mesenterialis ischaemia esetén azonban a szérum laktátszint ritkán emelkedik, mivel a máj képes arra, hogy metabolizálja a portális vénán keresztül szállított laktátot [4]. Mint ilyen, a szérumlaktát csak kritikus transzmurális ischaemia esetén emelkedik.

Negyedszer, a kórházi tartózkodás ideje alatt a pszichoszociális stresszorok hátterében bekövetkezett javulás diagnosztizálta a funkcionális bél rendellenességét és az „alapvető hozzárendelési hiba” kettős kognitív hibát, amikor a klinikai orvosok a kimerítő vizsgálati folyamat miatt csalódottan tüneteket tulajdonítottak a beteg személyes jellemzők [9], valamint az „idő előtti bezárás”, amelynek eredményeként a további szerves etiológiák keresése felhagyott [10]. Visszamenőlegesen azt tételezzük fel, hogy tünetei javultak a kórházban a dohányzás abbahagyása miatt, ami alacsonyabb vér-karboxi-hemoglobin/oxi-hemoglobin arányhoz vezetett, és ezáltal javította a szöveti perfúziót.

A krónikus mesenterialis ischaemia kezelése a revaszkularizáció körül mozog: az életmód-módosítások, mint például a kis gyakori étkezés, a protonpumpa-gátlás és az alacsony zsírtartalmú étrend, csak kiegészítő jellegűek, az olyan orvosi terápia, mint a hosszú távú antikoaguláció, csak azoknak a betegeknek van fenntartva, akik nem szenvedhetnek revaszkularizációt. . A kezelés célja a tünetek enyhítése, a súly helyreállítása és az akut mesenterialis ischaemia és a bélinfarktus kialakulásának megakadályozása [11]. 12 tanulmány közelmúltbeli szisztémás áttekintése Saedon és mtsai. [12] megállapította, hogy az endovaszkuláris és a nyílt műtéti revaszkularizációs technikák statisztikailag hasonló perioperatív mortalitási arányokkal társultak (esélyhányados 0,78, 95% CI 0,40–1,50, p = 0,45). Habár hosszabb kórházi tartózkodáshoz kapcsolódik, a műtéti revaszkularizáció jobb, hosszú távú átjárhatósággal járt 8 vizsgálatban, ahol erről beszámoltak, statisztikailag szignifikáns 3,57-es esélyhányadossal az endovaszkuláris revaszkularizációhoz képest (95% CI 1,83–6,97, p = 0,0002).

A ballon angioplasztika és a sztentelés kombinációjának választását páciensünk számára alátámasztja egy 32 vizsgálatban 32 endovaszkuláris beavatkozáson átesett beteg szisztémás áttekintése [15], amely azt sugallja, hogy bár ez a megközelítés nem éri el a statisztikai szignifikanciát, az egyedüli angioplasztikához képest ez a megközelítés magasabb kezdeti technikai siker felé irányul. (92 vs 83%, p = 0,09), de csökkent a restenosis aránya a csak stenteléshez képest (26 vs. 35%, p = 0,10).

Ez az eset kiemeli a gyomor-bélrendszeri állapotok atipikus megjelenésének felismerésének fontosságát, valamint a bél lumenén kívüli hasmenés okainak megfontolását. Fontos, hogy több olyan kognitív hiba szemléltetésére szolgál, amelyekre a klinikusok hajlamosak lehetnek a gyakorlatban. Az ilyen hibák lehetőségének tudatosítása lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy nehéz esetekben kritikusan átgondolhassák diagnosztikai érvelésüket, és csökkentsék a diagnosztikai késedelmet.

Etikai nyilatkozat

A szerzőknek nincsenek kijelentendő etikai konfliktusaik.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.