A mióma kortárs kezelése terhesség alatt

Hee Joong Lee

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Koreai Katolikus Egyetem, Szöul, Korea

Errol R Norwitz

2 Szülészeti, Nőgyógyászati és Szaporodástudományi Tanszék, Yale Egyetem Orvostudományi Kar, New Haven, CT

Julia Shaw

2 Szülészeti, Nőgyógyászati és Szaporodástudományi Tanszék, Yale Egyetem Orvostudományi Kar, New Haven, CT

Absztrakt

A méh mióma nagyon gyakori megállapítás a reproduktív korú nőknél. A mióma többsége a terhesség alatt nem változtatja meg a méretét, de az első trimeszterben egyharmada növekedhet. Bár az adatok ellentmondásosak, és a miómában szenvedő nők többsége nem terhesség nélküli, a szakirodalomban szereplő bizonyítékok súlya azt sugallja, hogy a méh mióma spontán vetélés, koraszülés, placenta megszakadás, malprezentáció, vajúdystocia, császármetszés és szülés utáni vérzés.

A mióma (leiomyoma) a méh jóindulatú simaizomsejtes daganata. Noha rendkívül gyakoriak, 35 éves korukban 40–60%, 50 éves korukban pedig 70–80% az előfordulásuk, a méh mióma pontos etiológiája továbbra sem tisztázott. 1 A mióma diagnózisa terhesség alatt nem egyszerű és nem egyszerű. A nagy miómák (> 5 cm) csak 42% -át, a kisebb miómák (3-5 cm) 12,5% -át lehet diagnosztizálni fizikális vizsgálaton. 2 Az ultrahang azon képessége, hogy kimutassa a miómákat terhesség alatt, még korlátozottabb (1,4% –2,7%), elsősorban azért, mert nehéz a miómákat megkülönböztetni a myometrium fiziológiai megvastagodásától. 3 - 6 A méh mióma terhesség alatti előfordulását ezért valószínűleg alábecsülik. A késleltetett gyermekvállalás növekvő tendenciáját tükrözve a miómák előfordulási gyakorisága a meddőségi kezelés alatt álló idősebb nőknél 12-25%. 7 Növekvő prevalenciájuk ellenére a méh mióma és a terhesség káros következményei közötti összefüggés nem egyértelmű.

Az ultrahanggal végzett, a méh mióma méretének követése a terhesség alatt végzett leendő vizsgálatok azt mutatták, hogy a miómák többsége (60–78%) nem mutat semmilyen jelentős volumenváltozást a terhesség alatt. 8, 9 A mióma 22-32% -a, amelyek mennyisége növekedett, a növekedés szinte kizárólag az első trimeszterre korlátozódott, különösen a vemhesség első 10 hetére, a második és a harmadik trimeszterben csak nagyon kevés növekedés volt tapasztalható. Az átlagos térfogat-növekedés ebben a kohorszban csak 12% ± 6% volt, a maximális növekedés pedig csak a kezdeti térfogat 25% -a volt. 8 Néhány tanulmány kimutatta, hogy a kis mióma ugyanolyan valószínűséggel fog növekedni, mint a nagy mióma, 8 míg más vizsgálatok szerint a kis és nagy mióma (≥ 6 cm) növekedési mintázata a második trimeszterben eltérő (a kis mióma nő, míg a nagy mióma megmarad) változatlan vagy csökken a méret), de mind a harmadik trimeszterben csökken. 9, 10 A miómák többsége nem mutat változást a gyermekágyi időszakban, bár 7,8% -a akár 10% -kal is csökken. 8, 9

Reprezentatív képek a mióma terhesség alatt. (A) A hátsó méhfalban 3,5 × 3,8 cm-es mióma látható. Ez a kis mióma valószínűleg nem okoz terhességgel összefüggő szövődményeket. (B) 5,5 × 6,9 cm-es retroplacentális mióma látható. Ez a nagy mióma valószínűleg mind a mérete, mind az elhelyezkedése miatt megzavarja a placentációt és az uteroplacentális véráramlást, amely klinikailag intrauterin növekedési korlátozásként, placenta megszakadásként vagy preeclampsiaként jelentkezhet. (C) 7,8 cm-es mióma látható az alsó méhszegmensben. Mérete és elhelyezkedése miatt ez a nagy mióma rövid időn belül megzavarhatja a magzati fej megkötését és a vajúdás normális előrehaladását. Ezenkívül a belső echogén változások összhangban vannak a „vörös degenerációval”, és valószínűleg a páciens alsó hasi fájdalmát.

A mióma hatása a terhesség kimenetelére

A méh miómában szenvedő nők körülbelül 10-30% -ánál alakul ki komplikáció a terhesség alatt. 11 Ezekről a káros terhességi kimenetelekről azonban hiányos körülmények között számoltak be, szelekciós torzítással, kicsi és eltérő populációkkal, eltérő befogadási kritériumokkal, a nemkívánatos eredmények alacsony előfordulásával és nem megfelelő zavaró változókkal. Ennek eredményeként ezek a tanulmányok inkonzisztens kapcsolatról számoltak be a mióma és a káros szülészeti eredmények között. Habár a méh csökkent denzitása vagy mechanikus elzáródás megmagyarázhat néhány hátrányos eredményt, a méh mióma szülészeti szövődményeket kiváltó pontos mechanizmusa nem világos. 4

Korai terhesség

Vetélés. A spontán vetélés aránya nagymértékben megnő a miómában szenvedő terhes nőknél, összehasonlítva a mióma nélküli kontrollalanyokkal (14%, illetve 7,6%). A szakirodalomban szereplő bizonyítékok súlya azt sugallja, hogy a mióma mérete nem befolyásolja a vetélés mértékét, de több mióma növelheti a vetélés arányát csak egyetlen mióma jelenlétéhez képest (23,6% vs. 8,0%). Fontos lehet a mióma elhelyezkedése is. A korai vetélés gyakrabban fordul elő azoknál a nőknél, akiknek méhsejtjei a testben helyezkednek el, mint az alsó méhszegmensben 10, valamint intramuralis vagy submucosalis miómában szenvedő nőknél. 7, 15 - 17 A mechanizmus, amellyel a mióma spontán vetélést okoz, nem világos. Fokozott a méh ingerlékenysége és kontraktilitása, a mióma tömörítő hatása, valamint a fejlődő placenta és a magzat vérellátásának veszélyeztetése. 18.

Vérzés a terhesség korai szakaszában. A mióma elhelyezkedése határozza meg a vérzés kockázatát. A terhesség korai szakaszában a vérzés lényegesen gyakoribb, ha a méhlepény a miómához közel implantálódik, összehasonlítva olyan terhességekkel, amelyekben nincs kapcsolat a méhlepény és a mióma között (60%, illetve 9%). 2, 19

Késői terhesség

Koraszülés és korai idő előtti membránrepedés. A miómában szenvedő terhes nőknél szignifikánsan nagyobb a koraszülés és a koraszülés lehetősége, mint a mióma nélküli nőknél (16,1% vs. 8,7% és 16% vs 10,8%; 1. táblázat). A placentával érintkező többféle mióma és mióma független kockázati tényezőnek tűnik a koraszülés szempontjából. 10, 19 Ezzel szemben a mióma nem tűnik kockázati tényezőnek a korai idő előtti membránrepedés (PPROM) szempontjából. Egy friss, szisztematikus áttekintés szerint a mióma a PPROM kockázatának csökkenésével jár (1. táblázat). 7

Asztal 1

A nemkívánatos szülési eredmények kumulatív kockázata miómás terhes nőknél

Mióma	Nincs mióma	P érték	Kiigazítatlan VAGY (95% CI)
Császármetszés	48,8% (2098/4322)	13,3% (22 989/173 052)	7

Placenta leválás. Noha a jelentések ellentmondásosak, az összesített kumulatív adatok arra utalnak, hogy a méhlepényben szenvedő nőknél a placenta megszakadásának kockázata háromszorosára nő (1. táblázat). 7 A nyálkahártya mióma, a retroplacentáris mióma és a mióma mennyisége> 200 cm 3 független kockázati tényező a placenta megszakadásában. 20 Egy retrospektív tanulmány a retroplacentális miómában szenvedő nők 57% -ánál számolt be placenta megszakadásról, szemben az alternatív helyeken elhelyezkedő mióma nők 2,5% -ával. A placenta megszakadásának egyik lehetséges mechanizmusa lehet a mióma és a szomszédos szövetek csökkent véráramlása, ami részleges iszkémiát és decidualis nekrózist eredményezhet a placenta szövetekben, amelyek átfedik a leiomyomát. 3

Elölfekvő méhlepény. A mióma és a placenta previa kapcsolatát csak 2 tanulmány vizsgálta, amelyek mind azt sugallják, hogy a mióma jelenléte a placenta previa kétszeresen megnövekedett kockázatával jár még a korábbi műtétekhez, például a császármetszéshez vagy a myomectomiához való igazodás után is (táblázat 1). 4, 7, 21

Magzati növekedés korlátozása és magzati anomáliák. Úgy tűnik, hogy a méh mióma nem befolyásolja a magzat növekedését. Noha az összesített adatok és a populációalapú tanulmány azt sugallják, hogy a miómában szenvedő nőknél kissé megnő a növekedéskorlátozott csecsemő szülésének kockázata, ezeket az eredményeket nem az anya életkorához vagy a terhességi életkorhoz igazították (1. táblázat). 7, 22 Ritkán a nagy mióma képes összenyomni és torzítani a méhen belüli üreget, ami magzati deformitásokhoz vezet. Számos magzati anomáliáról számoltak be olyan nőknél, akiknek nagy a nyálkahártya mióma, beleértve a dolichocephaly-t (a magzati koponya oldalirányú összenyomódása), a torticollist (a nyak rendellenes csavarodása) és a végtagcsökkentési hibákat. 23 - 25

Munka és szállítás

Malprezentáció, vajúdystocia és császármetszés. A magzati rossz megjelenés kockázata nő a miómában szenvedő nőknél a kontroll alanyokhoz képest (13%, illetve 4,5%; 1. táblázat). 7, 22 A nagy miómákról, a többszörös miómákról és az alsó méhszegmens miómairól számoltak be, mint független rizikófaktorokról a rosszindulatú megjelenésre. 4, 10, 21, 26

Számos tanulmány kimutatta, hogy a méh mióma a császármetszés kockázati tényezője. 3, 7, 10, 21, 22, 27 - 29 Egy szisztematikus áttekintés során a miómában szenvedő nőknél a császármetszés 3,7-szer nagyobb kockázata volt (48,8%, illetve 13,3%). 7 Ez részben a munkaerő-disztócia növekedésének tudható be, amely miómás terhes nőknél kétszeresére nő (1. táblázat). A császármetszés hajlamosító tényezőinek tekinthető a malprezentáció, a nagy mióma, a többszörös mióma, a nyálkahártya mióma és az alsó méhszegmens mióma. 5, 10, 21, 27 - 29 A császármetszés megnövekedett kockázata ellenére a méh mióma, még a nagy mióma (> 5 cm) jelenléte sem tekinthető ellenjavallatnak a vajúdási kísérlet során. 4, 21, 22

Szülés utáni vérzés. A mióma és a szülés utáni vérzés közötti összefüggésekről szóló jelentések ellentmondásosak. 2, 10, 27, 30 - 32 Az összesített kumulatív adatok azt sugallják, hogy a szülés utáni vérzés szignifikánsan valószínűbb a miómában szenvedő nőknél a kontrollal összehasonlítva (2,5%, illetve 1,4%; 1. táblázat). 7 A mióma torzíthatja a méh felépítését, és zavarhatja a myometrium kontrakcióit, amelyek méh atóniához és szülés utáni vérzéshez vezetnek. 33 Ugyanez a mechanizmus magyarázhatja azt is, hogy a miómában szenvedő nőknek miért van nagyobb kockázata a gyermekágyi méheltávolítás szempontjából. 3, 7, 20

Megtartott placenta. Egy tanulmány arról számolt be, hogy a megtartott placenta gyakoribb volt a miómában szenvedő nőknél, de csak akkor, ha a mióma az alsó méhszegmensben található. 10 Az összesített kumulatív adatok azonban azt sugallják, hogy a megtartott placenta minden miómában szenvedő nőnél gyakoribb a kontroll alanyokhoz képest, függetlenül a mióma helyétől (1,4% vs. 0,6%; 1. táblázat). 7

A méh elszakadása a myomectomia után. A méh repedése a hasi myomectomia után rendkívül ritka. 34 - 36 Egy retrospektív vizsgálatban 120 nő vett részt hasi myomectomiát követően, amikor a méh üregébe nem került be, nem számoltak be méhszakadásról. 36 Hogy ez igaz-e a laparoszkópos myomectomiára is, nem ismert, mert számos esettanulmány és esetsor ismerteti a laparoszkópos myomectomia utáni méhen belüli repedést. A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy a méh ilyen repedései a szülés kezdete előtt következnek be a korábbi laparoszkópos myomectomia helyén. 37 - 39, 44 Szerencsére a méh megrepedésének abszolút kockázata a laparoszkópos myomectomia után továbbra is alacsony, 0,5% és 1% között van. 41

A méh mióma hatása a terhesség kezelésére

Fájdalom kezelése

A terhesség alatti mióma fájdalmat általában konzervatív módon kezelik ágynyugalom, hidratálás és fájdalomcsillapítók. A prosztaglandin-szintáz inhibitorokat (pl. Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek) körültekintően kell alkalmazni, különösen a harmadik trimeszterben, hosszan tartó (> 48 óra) használat esetén, ahol mind a magzati, mind az újszülöttkori káros hatásokkal összefüggésben vannak, ideértve a magzati ductus idő előtti lezárását arteriosus, pulmonalis hipertónia, nekrotizáló enterocolitis, koponyán belüli vérzés vagy oligohidramnion. 46 A súlyos fájdalom ritkán további fájdalomcsillapítást (narkotikus fájdalomcsillapítást), epidurális fájdalomcsillapítást vagy műtéti kezelést (myomectomia) tehet szükségessé. 47, 48

Myomectomia. A terhesség előtt a myomectomia megfontolható megmagyarázhatatlan meddőségű vagy visszatérő terhességvesztésű nőknél, 49, 50, bár az ilyen műtéti beavatkozások valóban javítják-e a termékenységet és a perinatális kimenetel továbbra sem világos.

Ritka a mióma műtéti kezelése a terhesség első felében. Szükség esetén azonban számos tanulmány arról számolt be, hogy az antepartum myomectomia biztonságosan elvégezhető a terhesség első és második trimeszterében. 12, 20, 48, 51 - 55 Az elfogadható indikációk közé tartozik a degenerálódó mióma kezelhetetlen fájdalma, főleg, ha ez suberosalis vagy kocsányos, egy nagy vagy gyorsan növekvő mióma, vagy bármilyen nagy mióma (> 5 cm), amely az alsó méhszegmensben helyezkedik el. A terhesség alatt myomectomián átesett nőknél a szülési és újszülöttek eredményei összehasonlíthatók a konzervatívan kezelt nőknél tapasztaltakkal, 20, 53, bár azok a nők, akiknek terhesség alatt myomectomia volt, sokkal inkább császármetszéssel születtek a méh megrepedésével kapcsolatos aggályok miatt (2. táblázat). 12., 20., 51–55

2. táblázat

Szülészeti és újszülöttkori eredmények normál terhes nőknél és antepartum myomectomiával/anélkül