A női elhízás hatása a termékenységi kezelés eredményére

Shilpi Pandey

Támogatott reprodukciós egység, Aberdeeni Egyetem, Aberdeen Anyasági Kórház, Aberdeen, Egyesült Királyság

Suruchi Pandey

1 Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Stoke Mandeville Kórház, Aylesbury, Egyesült Királyság

Abha Maheshwari

Támogatott reprodukciós egység, Aberdeeni Egyetem, Aberdeen Anyasági Kórház, Aberdeen, Egyesült Királyság

Siladitya Bhattacharya

Támogatott reprodukciós egység, Aberdeeni Egyetem, Aberdeen Anyasági Kórház, Aberdeen, Egyesült Királyság

Absztrakt

Az elhízás növekvő gyakorisága mély hatással volt a nők reproduktív egészségére. A megnövekedett testtömeg-index (BMI) az ovulációs szubfertilitással és az anovulációs meddőséggel jár. A túlsúlyos és elhízott nők gyengébb eredményekkel járnak a termékenységi kezelés után. Rosszul reagálnak az ovuláció klomifén indukciójára, és az ovuláció indukciójához és a szuperovulációhoz nagyobb dózisú gonadotropinokra van szükség. Az asszisztált reprodukcióhoz szükséges petefészek-stimuláció kevesebb tüszőt eredményez, ami kevesebb petesejt termését eredményezi. A fiatalabb, elhízott nőknél a megtermékenyítési arány gyengébb, és az embrió minősége romlik. Egyes vizsgálatokban a terhességi ráta alacsonyabb, és megnő a korai terhesség elvesztésének kockázata. A súlycsökkenés rendszeresíti a menstruációs ciklusokat, és növeli a spontán ovuláció és a fogamzás esélyét anovulációs túlsúlyos és elhízott nőknél. A fokozatos tartós fogyás előnyös, míg a baleseti fogyókúra káros.

BEVEZETÉS

Az elhízás arányának emelkedése globális közegészségügyi kihívást jelent. Világszerte körülbelül 1,6 milliárd felnőtt volt túlsúlyos (BMI 25-30 kg/m 2) és legalább 400 millió elhízott (BMI> 30 kg/m 2) 2005-ben. Ezek a számok várhatóan 2,3, illetve 700 millióra emelkednek, 2015-ig. [1] Nyugaton az angliai nők 56% -ának [2] és az Egyesült Államokban a nők 61% -ának híznak túlsúlyosak vagy elhízottak. [3] Az ázsiai országokban az elhízás elterjedtsége viszonylag alacsony: a kínai 4% és az indiai nők 0,5% -a elhízott. [4] Mindazonáltal az elmúlt 20 évben az elhízás aránya megháromszorozódott a fejlődő világban, és a világ minden gyermekének 10% -a túlsúlyos vagy elhízott. [5]

Az Egészségügyi Világszervezet az elhízást testtömeg-indexként (BMI) határozta meg, mint ≥ 30 kg/m 2 [1. táblázat]. Az elhízás szív- és érrendszeri betegségekkel, cukorbetegséggel, osteoarthritissel és rosszindulatú daganatokkal, például vastagbél- és méhnyálkahártyarákkal társul. [1] Egyre inkább felismerik, hogy ez a jelenlegi elhízási járvány a termékenységi problémákhoz is hozzájárult. Az elhízás termékenységre gyakorolt hatásának és a termékenységi kezelés kimenetelének feltárása érdekében irodalmat kutattak a Medline-on 1950 és 2010 július között, az EMBASE pedig 1980 és 2010 július között, az „elhízás”, „női meddőség” keresési kifejezések használatával, „ovuláció indukciója”, „szuper ovuláció IUI”, „donor IUI”, „asszisztált reprodukció”, „IVF”, „ICSI”, „terhességi ráta”, „vetélési arány” és „élő születés”.

Asztal 1

Az elhízás WHO osztályozása

BMI

Súly alatt

2 18 évesen, [9] míg ovulációs, de szubfertilis nőknél a spontán fogantatás esélye 5% -kal csökken [10] a BMI minden egyes egységének növekedése esetén.

A mechanizmusok, amelyek révén az elhízás okozza vagy súlyosbítja a termékenységet, sokrétűek. A magas BMI a szérum és a follikuláris folyadék leptin koncentrációjának növekedésével jár [11] és a szérum adiponectin szintjének csökkenésével jár. [12] A theca és granulosa sejteken található receptorokon keresztül ható leptin gátolja a petefészek szteroidogenezisét. [13–15] Az alacsonyabb adiponektin szint a megnövekedett keringő inzulinhoz kapcsolódik [12], amely részben a máj SHBG (nemi hormonkötő globulin) termelésének gátlásával okozhat hiperandrogenaemiát. [11] Ezenkívül az IGF1 (inzulinszerű növekedési faktor 1) révén ható inzulin fokozza az LH által közvetített szteroidogenezist a petefészek theca sejtrendszerében, és ezáltal növeli a petefészek androgénjeit. [16] A hiperandrogenaemia granulosa sejt apoptózist eredményez, míg az androgének ösztrogénné történő átalakulása a zsírszövetben gonadotropin szekréciót gátol. [11]

Az elhízás a policisztás petefészek-szindrómához (PCOS) is társul, amely egy heterogén állapot, amelyet oligo vagy anovuláció, hiperandrogenizmus, menstruációs rendellenességek és szubtiltilitás jellemez. a hormonális és metabolikus diszfunkció nagysága ezeknél a nőknél. [18]

Az obezitás hatása a termékenység kezelésére

Az elhízás termékenységi kezelésre gyakorolt hatásának értékeléséhez értékelnünk kell az elhízás hatását az ovuláció indukciójára az anovulációs nőknél, a szuperovulációs IUI-t az ovulációs szubfertilis nőknél és a donor megtermékenyítését súlyos férfifaktor esetén.

Peteérés indukció

Az elhízás ovuláció-indukciós kezelésre gyakorolt hatásának bizonyítékai ellentmondásosak. Az elhízott nők hajlamosak rosszul reagálni az ovuláció indukciójára klomifen-citrát alkalmazásával [20], és a terhességi arány alacsonyabb [21] azoknál, akik nem.

13 vizsgálat szisztematikus áttekintése azt sugallja, hogy az elhízás és az inzulinrezisztencia előre jelzi a szuboptimális eredményeket a gonadotropinokat alkalmazó ovuláció indukcióját követően. A magas BMI-vel rendelkező nőknek magasabb teljes FSH-dózisra van szükségük az ovuláció eléréséhez [súlyozott átlagkülönbség 771 NE (95% CI, 700–842)]. Ezeknek a nőknek is nagyobb a ciklustörlés kockázata [OR 1,86 (95% CI: 1,13–3,06)], és ritkábban ovulálnak [OR 0,44 (95% CI: 0,31–0,61)]. [22] Egy multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatban azonban 335, a WHO II. Típusú anovulációs infertilitással rendelkező nő vett részt, bár a magasabb BMI-vel rendelkező nőknél az ovuláció hosszabb ideig tartott, a megnövekedett gonadotropin dózisok ellenére, az ovuláció és a klinikai terhesség aránya összehasonlítható volt a normál BMI-ben szenvedőkkel ]

Szuperovuláció IUI

Az elhízásnak a szuperovulációs IUI-kezelés kimenetelére gyakorolt hatását vizsgáló tanulmányban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a kiigazított ciklus termékenységében és a nagy tüszők átlagos számában, a szuperovulációs IUI után normális testsúlyú, túlsúlyos és elhízott nők között. [24] A ≥18,5 2-es BMI-vel rendelkező nőkhöz képest a ≥25 2-es BMI-vel rendelkező nőknél a ciklus termékenységének esélyaránya 0,70 (95% CI 0,35-1,40), a 30 kg/m 2-nél nagyobb BMI-nél pedig 0,87 (95% CI) 0,35-2,18). [24] Az elhízott nőknél azonban alacsonyabb volt az ösztradiol csúcsszint, és magasabb dózisokat és hosszabb időtartamú gonadotropin injekciókat igényeltek, mint a túlsúlyos és normál testsúlyú nők. [24]

A donor megtermékenyítése

A donor megtermékenyítés a súlyos férfifaktorral (azoospermia) szenvedő párok kezelési lehetősége. 1144 donor megtermékenyítésen átesett nő bevonásával végzett tanulmányban a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a terhességi ráta 42% volt a 20-24 kg/m 2 BMI-s nőknél, 33% a 25-27 kg/m 2 BMI-s nőknél és 21% a nőknél BMI-vel 28-36 kg/m 2. [25] Így a terhességi ráta fokozatosan csökken a BMI növekedésével. Egy másik tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a kumulatív fogamzási arány 12 ciklus után 48% volt normál testsúlyú (BMI 20-25) és túlsúlyos nőknél (BMI 25-30), de csak 18% elhízott nőknél a BMI> 30 kg/m 2. [26 ] Továbbá arra a következtetésre jutottak, hogy a derék csípő aránya jobban megjósolta az eredményt, mint a BMI. [26] A derék csípő arányának minden egyes 0,1 egységnyi növekedése a fogamzás valószínűségének 30% -os csökkenését eredményezte ciklusonként (kockázati arány 0,706; 95% CI 0,562–0,887). [26]

AZ OBESZTITÁS HATÁSA A TÁMOGATOTT SZaporodásra

A következő részben az elhízásnak az in vitro megtermékenyítés egyes komponenseire gyakorolt hatását szeretnénk kiemelni.

Petefészek stimuláció

2. táblázat

Az elhízás hatása az ART-ra

Petefészek stimuláció
Gonadotropin szükséglet	Megnövekedett
Stimulációra adott válasz	Szegényebb
Petesejt száma	Csökkent
Oocita minőség	Változatlan
Trágyázás	Csökkent
Embrió minőség	Egyes tanulmányokban gyengébb
A ciklus törlése	Nincs elegendő bizonyíték
OHSS	Nincs elegendő bizonyíték
Terhességi ráta	Egyes tanulmányokban csökkent
Vetélés aránya	Megnövekedett
Élve születés	Nincs elegendő bizonyíték

OHSS - Petefészek hiperstimulációs szindróma

A petesejtek helyreállítása

A petesejtek helyreállításának eljárása nagyobb kihívást jelent magas BMI-vel rendelkező nőknél. Az elhízott betegeknek nehéz a vénás hozzáférésük. [29] Az általános érzéstelenítés veszélyesebb lehet, míg a tudatos szedációra adott válasz rendszertelen lehet, és nagyobb a hypoxaemia kockázata. [30]

A petesejt száma és a petesejt minősége

Egy nagy kohorszos vizsgálat kimutatta, hogy a normál testsúlyú nőkhöz képest a túlsúlyos nőknél (BMI> 25 2) lényegesen kevesebb petesejt található (12,98 ± 6,91 vs. 14,49 ± 7,96, P 25 kg/m 2 0,58 (95% CI): 0,22, 0,94) a BMI 2-vel rendelkező nőkhöz képest. [27] Egy másik tanulmány szerint a petesejt minőségét (amelyet az injekcióra alkalmasnak ítélt petesejtek száma vagy a megtermékenyített mennyiség bizonyítja) a BMI nem befolyásolja.

A petesejtek megtermékenyítése és az embrió minősége

A petesejtek megtermékenyítési aránya alacsonyabbnak bizonyult a kórosan elhízott nőknél (59% vs. 69%; P 2. táblázat]. Egy nagy kohortos vizsgálat kimutatta, hogy a normál testsúlyú nőkhöz képest a túlsúlyos nők (BMI> 25 2) alacsonyabb megtermékenyítési arány (60,8 ± 23,3 vs. 61,1 ± 23,0, P 25 kg/m 2 1,83 (95% CI: 1,36, 2,45) volt a BMI 2-vel rendelkező nőkhöz képest. Összevont adataik azonban szignifikáns statisztikai heterogenitást mutattak ( P 30 kg/m 2 az eredmények nem tudták megerősíteni a ciklus lemondásának kockázatának növekedését. Egy nemrégiben végzett tanulmány azonban kimutatta, hogy a rossz válaszadók prevalenciája szignifikánsan magasabb volt az elhízott, mint a nem elhízott nők körében (28,2% vs 16,9%, P 2. táblázat].

Petefészek hiperstimulációs szindróma

A petefészek-stimuláció elkerülhető szövődménye a petefészek-hiperstimulációs szindróma (OHSS). Szisztematikus áttekintés nem mutatott statisztikailag szignifikáns növekedést az OHSS kockázatában a túlsúlyos és elhízott nők körében. A felülvizsgálat szerzői kiemelték azt a tényt, hogy következtetésük viszonylag kis számú eseten alapult, az OHSS eredményként való jelentésének következetlensége miatt. [27]

Beültetés, terhesség és élő születési arány

Szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a 25-nél nagyobb BMI-vel rendelkező nőkhöz képest a 20–25 kg/m 2 BMI-vel rendelkezők nagyobb eséllyel érik el a terhességet [kombinált esélyhányados = 1,40 (95% CI: 1,22, 1,60)]. A terhesség együttes esélye 1,47 (95% CI: 1,20, 1,80) volt egy 20-30 kg/m 2 BMI-s nőnél, szemben a 30 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel. [27] Az összesített megfigyelési adatok elemzése nem volt képes alkalmazkodni az olyan zavarókhoz, mint az életkor, a meddőség időtartama és az előző terhesség. Az elégtelen bizonyítékok miatt nem tudott határozott következtetéseket levonni az elhízásnak az IVF élő születési arányára gyakorolt hatásáról. [27] Néhány friss tanulmány [28,31] nem tudta megerősíteni a magas BMI és a csökkent születési arány közötti közvetlen kapcsolatot. Így arra a következtetésre juthatunk, hogy bár vannak bizonyítékok, amelyek összekapcsolják az elhízást a gyenge beültetéssel és a terhességi rátával, ennek megerősítéséhez szilárdabb vizsgálatokra van szükség [2. táblázat].

Korai terhességvesztés

Spontán fogamzás, ovuláció-indukció, [36] IVF [37] és petesejt-adomány után fokozott a vetélés kockázata a túlsúlyos és elhízott nőknél.

Az irodalom szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a BMI 2 nőivel összehasonlítva 1,33 volt (95% CI: 1,06-1,638). A vetélés esélye 1,53 (95% CI: 1,27-1,84) [27] volt azoknál a nőknél, akiknél a BMI ≥ 30 kg/m 2, összehasonlítva a BMI 2 nőkkel. Ennek a metaanalízisnek a készítői azonban nem voltak képesek alkalmazkodni az olyan zavaró tényezőkhöz, mint az életkor és a társbetegségek, például a PCOS, mivel az egyedi betegadatok nem álltak rendelkezésükre.

A rendelkezésre álló bizonyítékok egy újabb, nemrégiben készült metaanalízise azt sugallta, hogy a spontán megfogant terhességeket követően nőtt a vetélés esélye azoknál a nőknél, akiknek a BMI értéke ≥ 25 kg/m 2 (OR1,67; 95% CI, 1,25–2,25). valamint az ovuláció indukcióját követően (OR, 5,11; 95% CI, 1,76–14,83). [39] Azonban nem volt bizonyíték a megnövekedett vetélési arányra a magas BMI-vel rendelkező nőknél, akik IVF/ICSI-n estek át (OR, 1,52, 95% CI, 0,88–2,61). Ezek az eredmények eltértek a korábban idézett szisztematikus áttekintéstől, a különbségek miatt a mellékelt tanulmányok jellegében és a vetélés prevalenciájának kiszámításához használt nevező típusában [39].

A túlsúlyos vagy elhízott nők közepette megnövekedett vetélés okait vitatták meg. Feltételezték, hogy ennek oka az elhízott nők follikulogenezisének károsodása és a petesejtek rossz minősége. Ennek a nézetnek a hívei egy kohortvizsgálatot idéznek, amely arra a következtetésre jutott, hogy a hormonális támogatás és az embrió minőségének standardizálása esetén a megnövekedett BMI-s nőknél a méh fogékonysága nem sérült. [40] Az alternatív hipotézis szerint a túlsúlyos és elhízott nőknél az endometrium fogékonysága romlik. Egy 2656 petesejt-adományozási ciklust tartalmazó, jó minőségű embriókkal végzett tanulmány arra utalt, hogy a ciklusonkénti folyamatos terhességi arány gyengébb a túlsúlyos és elhízott betegeknél, mint a túlsúlyos és a normál csoportokban. A 25 kg/m 2 alatti nőknél a terhesség aránya ciklusonként 45,5% volt, szemben a BMI> 25 kg/m 2-esek 38,3% -ával. [41] Egy másik, 6500 IVF/ICSI cikluson alapuló vizsgálatban nem volt különbség az embriók minőségében, de az implantáció, a terhesség és az élő születési arány rosszabb volt az elhízott nőknél. [33]

A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a túlsúlyos és elhízott nőknél nagyobb a vetélés kockázata spontán fogamzás után; vitatható azonban a kockázat további növekedése az IVF vagy az ICSI után. A vetélés megnövekedett kockázatának oka valószínűleg a PCOS nagyobb gyakorisága a túlsúlyos és elhízott nők körében.

A BMI-nek a kezelés kimenetelére gyakorolt kedvezőtlen hatása miatt felszólítások voltak a közfinanszírozott termékenységi kezelés korlátozására a magas BMI-s nőkre. A nyilvánosan finanszírozott termékenységi kezeléshez való hozzáférés korlátozására használt küszöbértékként alkalmazott BMI világszerte változó. Nagy-Britanniában nincs egységes gyakorlat az IVF-hez való hozzáférés határértékeivel, amely 30 kg/m 2 és 35 kg/m 2 között változik. [42] A NICE termékenységi irányelve az Egyesült Királyságban azt sugallja, hogy a BMI ≤ 29. ideális. [43] A British Fertility Society útmutatása szerint a termékenységi kezelést el kell halasztani mindaddig, amíg a BMI kevesebb, mint 35 kg/m 2, bár a 37 évesnél fiatalabbaknál normális FSH esetén a testsúly csökkentése 30 kg/m 2 alatti BMI-re előnyös. 5-10% -os testsúlycsökkenést ajánlottak túlsúlyos és elhízott nők számára.

A fogyás előnyei

A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy akár 5–10% -os súlycsökkenés is javíthatja a termékenységi eredményeket. [45] Más vizsgálatok kimutatták, hogy az 5% -os súlycsökkenés az endokrin paraméterek javulását eredményezi, például a szabad tesztoszteron csökkenését, az alacsonyabb éhomi inzulinszintet és az ovuláció gyakoriságának növekedését. [46] Ezenkívül a súlycsökkenés jelentősen csökkenti a központi zsírlerakódást (11%) és a szérum luteinizáló hormon szintjét [47], normál menstruációs ciklus visszatérésével ötből négy nőnél [48].

A fogyás életmódmódosítással, étrendi korlátozással, fizikai aktivitással és gyógyszeres terápiával érhető el változatos eredményekkel. Az életmód-módosító programok (különösen a diétás programok) bebizonyosodott, hogy rosszul teljesítik a megfelelést [49], és nem különösebben alkalmasak azokra a nőkre, akik hamarosan teherbe akarnak esni. [50] Az étrendi beavatkozások az idő múlásával növekvő súlygyarapodással járnak, bár ez a folyamatos ápolással minimalizálható. [51] Az alanyok mindössze 15% -a képes sikeresen fenntartani a fogyást az idő múlásával, és pozitív hatása van a csoportterápiának, a viselkedésmódosításnak és az aktív követésnek. [52] Noha a fokozott reproduktív funkciót a kalóriadeficit és a viszonylag kicsi fogyás indukálhatja, a csökkentett súly fenntartása kritikus lehet a terhesség és a születés alatti komplikációk csökkenése, valamint a szív- és érrendszeri és diabéteszes morbiditás és mortalitás csökkentése szempontjából. [49] A baleseti diétákkal vagy a túlzott testmozgással elért gyors fogyás káros a termékenységi kezelések során a reproduktív kimenetelre. A nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend tanulmányát, amely hat hét alatt 8,8% -os fogyást eredményezett, fel kellett függeszteni a petesejtek minőségére és a megtermékenyülési rátákra gyakorolt hatása miatt. [53]

Egy nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatban olyan farmakológiai intézkedések, mint a metformin, napi kétszer 850 mg-os dózisban, a teljes tesztoszteron és a derék kerületének csökkenése ellenére sem mutatták ki, hogy befolyásolnák a menstruációs gyakoriságot, a testsúlyt vagy az inzulinérzékenységet. [54] Kicsi prospektív tanulmányok végeztek az Orlistat elhízott PCOS-ban történő alkalmazásáról, amelyek bizonyos fokú hatékonyságot mutatnak; elhízott szubfertilis nőknél azonban nincsenek nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatok. [55]

A termékenységi kezelés elhalasztása körüli, a fogyás lehetővé tétele érdekében hozott döntéshozatalnak figyelembe kell vennie az idősebb nők további életkor-növekedésének hatását. Egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a BMI IVF-sikerre gyakorolt hatását erősen befolyásolta az életkor. Az életkor előrehaladtával a BMI hatása önmagában enyhült, így a 36 éves vagy annál idősebb nőknél kevésbé volt hatásos, mint az életkor. [56]

KÖVETKEZTETÉS

A nők elhízása hatással van a termékenységre és a termékenységi kezelésre. A BMI növekedése csökkenti az ovulációs nőknél a fogamzás esélyét, és befolyásolja az ovuláció indukciós kezelésének kimenetelét.

Az elhízott, IVF-ben szenvedő nőknek nagyobb adag gonadotropinra van szükségük, rosszul reagálnak a petefészek stimulációjára és kevesebb petesejtet szüretelnek. Az elhízás alacsonyabb megtermékenyítési arányhoz, rossz minőségű embriókhoz és magasabb vetélési arányhoz kapcsolódik. Ezeknek a nőknek a fogyása javítja reproduktív kimenetelüket; ennek érdekében azonban fokozatosnak és fenntarthatónak kell lennie.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.