A specifikus szénhidrát diéta gyulladásos bélbetegségben A bizonyítás és a kivégzés; Gyakorlati

Táplálkozási kérdések a gasztroentererológiában, # 189. széria

A specifikus szénhidrát diéta gyulladásos bélbetegségben: a bizonyíték és a kivégzés

Maithili V. Chitnavis, MD Virginia Tech Carilion Orvostudományi Kar, Carilion Klinika Gasztroenterológia, Roanoke, VA. Kimberly L. Braly, RD, CD, CNSC Kimberly Braly Nutrition Services, Seattle Gasztroenterológiai Gyermekkórház, Seattle, WA.

A táplálkozás, különösen az exkluzív enterális táplálkozás, régóta terápiás lehetőségnek tekinthető gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél; kevesebbet tudni azonban a specifikus szénhidrát-étrendről (SCD). Az SCD támogatja bizonyos komplex (gyulladásgátló jellegűnek vélt) szénhidrátok elkerülését, ezáltal elősegítve a bél gyógyulását. Hagyományosan lépcsőzetes vagy fokozatos megközelítést alkalmaztak az SCD iniciálásához, a legkönnyebben emészthető élelmiszerekből az idő előrehaladtával a bonyolultabb élelmiszerek felé. Javasoljuk a laboratóriumi paraméterek és az antropometria szoros ellenőrzését. Az SCD multidiszciplináris megközelítése ideális, hozzáférést biztosít egy bejegyzett dietetikushoz, aki képzett vagy rendelkezik az SCD-vel.

A táplálkozási könyvek és az internet tele vannak sikeres anekdotákkal arról, hogy az SCD miként változtatta meg a betegek életét és hogyan okozott tüneti remissziót, gyakran gyermekeknél, de a nagyszabású klinikai vizsgálatok eredményei hiányoznak. 2 Például egy 51 IBD-beteg online felmérése feltárta, hogy a betegek 84% -ánál tüneti remisszió lépett fel az SCD-n, és az összes beteg 61% -a nem részesült az összes orvosi terápiában. 8 A mai napig csak hét, az SCD alanyot kutató klinikai vizsgálatot tartanak nyilván a ClinicalTrials.gov.

A „Specifikus szénhidrát-étrendet” Drs. Sidney és Merrill Haas 1951-ben, akik megállapították, hogy étrendi megközelítés a lisztérzékenység és a hasnyálmirigy-elégtelenséggel járó cisztás fibrózis esetén a GI tüneteinek teljes eltűnését eredményezte az ilyen betegségekben szenvedő betegeknél. 9 Dr. Sidney Haas azonban ezt megelőzően évtizedek óta alkalmazta az SCD-t betegei kezelésében. Az egyik fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő beteg szülője, Elaine Gottschall a bélbetegségben szenvedő betegek kezelési lehetőségeként az étrend híve lett, és népszerűsítette az SCD-t: Breaking the Vicious Cycle: Bélek egészsége diétán keresztül.

Az SCD jól kiegyensúlyozott lehet, de nagyon megengedett a megengedett cukor- és keményítőtípusokban (1. táblázat). A természetes SCD célja egyes cukrok vagy monoszacharidok engedélyezése, például egyes gyümölcsökben, bizonyos zöldségekben és mézben találhatók, szemben a diszacharidokkal (például szacharóz) és komplex poliszacharidokkal (keményítők), amint azt a 2. táblázat mutatja. bizonyos keményítőket, például a szárított babban és lencsében található keményítőket el lehet fogyasztani, mivel ezeket sok beteg tolerálta. 9 Folyamatban van a kutatás arról, hogy az SCD-n található élelmiszerek megengedettek-e és nem megengedhetők-e, valamint a hatásmechanizmusa annak érdekében, hogy ezek az élelmiszerek miért lehetnek előnyösek vagy károsak.

A szénhidrát intolerancia központi szerepet játszik az SCD hátterében. Az SCD koncepciójának célja a bélgyulladást kiváltó élelmiszerek szigorú elkerülésének elősegítése bizonyos fent említett szénhidrátok elkerülésével, mivel úgy gondolják, hogy ezek gyakorolják a legnagyobb hatást a bél mikrobiomjára. 4,9 Ezen szénhidrátok elkerülésével csökkenthető a vékonybél nyálkahártya sérülése és a baktériumok elszaporodása, ezáltal megelőzhetők a későbbi hatások, például a hasmenés és a felszívódási zavar. Az SCD mögött hagyományosan javasolt hatásmechanizmus mellett a kutatók azt is vizsgálják, hogy az élelmiszer-adalékanyagok és tartósítószerek szerepet játszhatnak-e a gyulladásos folyamatban.

A bizonyíték
Mint korábban említettük, az IBD-ben az SCD-ről nem állnak rendelkezésre nagyszabású klinikai vizsgálatok adatai, 2 de számos tanulmány feltárta az SCD szerepét az IBD-ben, különösen gyermekgyógyászati betegeknél. 1,10-13 Suskind és munkatársai retrospektív vizsgálatot végeztek hét Crohn-betegségben szenvedő gyermekbetegen, kivéve az immunszuppresszánsokat, és megállapították, hogy az összes beteg tünet-remissziót észlelt az SCD kezdetétől számított három hónapon belül, normalizálódva vagy javítva a laboratóriumi paramétereket, például mint CRP, hemoglobin, albumin és széklet kalprotektin. 11.

Ugyanez a csoport internetes felmérést végzett 417 CD-, UC- és meghatározatlan vastagbélgyulladásban szenvedő gyermek- és felnőtt válaszadóról, és kimutatta, hogy a többség az IBD klinikai remissziójának eléréséről számolt be az SCD-n, a betegek 33% -a pedig klinikai remisszióról számolt be két hónappal azután. SCD-kezelés megkezdése és a klinikai remissziót jelentő betegek 42% -a az SCD folytatását követő 6. és 12. hónapban. 6 Bár ez felmérési adatokon alapult, rávilágít a beteg perspektívájának fontosságára és az SCD-t kipróbáló betegek észlelt hasznára, akik közül sokuknak olyan tünetei voltak, mint hasi fájdalom, hasmenés, véres széklet és aktivitási szintjük korlátozása korábban. a beavatáshoz. 6.

Burgis és Stanford munkatársai retrospektív vizsgálatot végeztek az SCD hatásainak tanulmányozásával a remisszió fenntartásában CD-s gyermekkorú betegeknél egy év alatt. 1 Jelentős javulást tapasztaltak a laboratóriumi paraméterekben (hemoglobin, albumin, ESR) az SCD megvalósításával immunmoduláló terápiával vagy anélkül kezelt betegeknél, és javult a betegek általános testmagassága és súlya is. Az étrend liberalizálásával minden hatás továbbra is fennáll, a súlygyarapodás kivételével (a betegek 50% -a fogyott, amikor az SCD-t liberalizálták). Míg a vizsgálat kicsi volt (n = 11 beteg), ez volt az első vizsgálat, amely a SCD liberalizációját vizsgálta.

Egy másik, felmérésen alapuló, 50 UC-ben, CD-ben vagy határozatlan vastagbélgyulladásban szenvedő betegsorozat a Rush Egyetem Orvosi Központjából azt mutatta, hogy a betegek 66% -a átlagosan 9,9 hónap elteltével számolt be arról, hogy az IBD tünetei teljes mértékben megszűntek az SCD-n. 7 A betegek többsége felnőtt volt, de gyermekgyógyászati betegeket is bevontak. Az étrendet átlagosan 91,3% -os hatékonysággal értékelték az akut fellángolási tünetek kezelésében és 92,1% -os hatásosságot az IBD remissziójának fenntartásában.

Bár a betegek étkezési változásokkal tüneti remissziót és laboratóriumi paraméterek javulását tapasztalhatják, az IBD gyulladáscsökkentő kezeléseinek célpontja továbbra is a nyálkahártya gyógyulása. Az SCD-n a nyálkahártya gyógyulását vizsgáló tanulmányok csak a gyermekpopulációra korlátozódnak, és bár csak kis számú beteget vontak be, az eredmények ellentmondásosak. Wahbeh és munkatársai egy retrospektív vizsgálatban kimutatták a nyálkahártya gyógyulásának hiányát egy 7 Crohn-betegségben szenvedő, módosított SCD-n szenvedő gyermekbetegségben (pl. Lehetővé téve néhány, az SCD-n általában korlátozott ételt), amelynek medián időtartama 26 hónap volt az étrenden. 12 Bár egy betegnél nyálkahártya gyógyult az ileocolonoscopia során, ennek a betegnek fennmaradt a felső GI Crohn-kórja.

Ezzel szemben Cohen és munkatársai a vékonybél nyálkahártyájának gyógyulását igazolták a kapszula endoszkópiáján 10 aktív Crohn-betegségben szenvedő gyermekbeteg csoportjában, akiket SCD-vel kezdtek. Érdekes módon a nyálkahártya gyógyulása a kapszula endoszkópiájának átlagos Lewis-pontszámával mérve 12. héten volt megfigyelhető, de 52. héten nem tartott fenn. A 10 betegből csak négynél volt normális megjelenésű vékonybél a 12. héten, a Lewis-pontszám alapján mérve. A klinikai betegség aktivitásának egyéb paraméterei (Harvey-Bradshaw Index, Pediatric Crohn Disease Activity Index) szintén szignifikánsan javultak a 12. héten, és megállapították, hogy a hatások 52 hétig is fennállnak.

A DINE-CD vizsgálat (Specifikus szénhidrát- és mediterrán étrendek a Crohn-betegség remissziójának indukálásához), egy multicentrikus, randomizált, nyílt vizsgálat eredménye a Pennsylvaniai Egyetem kutatóinak vezetésével, több bizonyítékot kell szolgáltatnia az SCD hasznosságára. A Crohn-betegség felnőtt populációjában.14 A széklet kalprotektinnel mért tüneti remisszió és a bélgyulladás csökkentése egyaránt az elsődleges eredménymérő eszköz ebben a tanulmányban, amelynek a tervek szerint 2019 közepén fejeződik be, és amely a SCD IBD-ben a mai napig.

Sok esetben a táplálkozás „hátulról” került az IBD-betegek gondozásában az Egyesült Államokban, különösen a felnőtt lakosság körében. Európában és Ázsiában az EEN sok esetben első vonalbeli terápia. Az SCD-vel kapcsolatos jövőbeni kutatások lehetővé tehetik, hogy az étrend módosítása a terápiás lehetőségek középpontjába kerüljön a farmakológiai terápia mellett.

Az SCD táplálkozási megfelelősége
Noha az SCD a szénhidrátok kizárásán alapul, táplálkozásilag megfelelőnek bizonyult az egészséges kortárs étrendekhez képest; Ennek ellenére előfordulhatnak bizonyos hiányosságok, különösen a kalcium és a D-vitamin.10 Braly és munkatársai a washingtoni egyetemen végzett tanulmányában, amelyben nyolc gyermek IBD-beteg vett részt, a többség (64%) meghaladta az ajánlott napi adag 100% -át. energiafogyasztás, és minden egyén az RDA körülbelül háromszorosát fogyasztotta a fehérjéhez. A vizsgálat során a nyolc beteg közül hat képes hízni. A betegek 100% -ának azonban a D-vitamin RDA alatti bevitele volt, és a betegek napi 75% -a kevesebb volt, mint a kalcium RDA-ja. 10.

Háttér és étrend megvalósítása
Hagyományosan az SCD-t lépésről lépésre vagy szakaszos megközelítéssel vezették be. Az ételbevezetés a legkönnyebben emészthető ételekkel kezdődik, és változó időtartam alatt halad a bonyolultabb élelmiszerek felé, beleértve a nyers gyümölcsöket, zöldségeket, hüvelyeseket és speciális tejtermékeket. A kutatók az élelmiszerek gyorsabb bevezetését vizsgálják, mivel az étrend táplálkozási szempontból hiányos lehet, amíg el nem érik a teljes SCD-t (PRODUCE tanulmány15). Számos gyermekkori GI-szolgáltató jelenleg nem használja a fokozatos megközelítést, mivel hiányzik a bizonyíték a teljes SCD megindításával szembeni hatékonyságáról.

Az SCD-t kezdeményező IBD-ben szenvedő betegek számára multidiszciplináris megközelítés ajánlott, regisztrált dietetikushoz való hozzáféréssel, az étrend megfelelő mikro- és makrotápanyag-tartalmának, valamint az SCD megfelelő oktatásának biztosítása érdekében. Megfelelő táplálkozási tanácsadás nélkül az étrendből hiányozhatnak az alapvető tápanyagok. 10 Javasolták kiegészítést SCD multivitaminnal és/vagy D-vitaminnal is. 10 Az étkezési napló, amely részletezi az uzsonnákat és ételeket, hasznos lehet a dietetikusokkal dolgozó betegek számára is. A rejtett, tiltott összetevőket tartalmazó élelmiszerek könnyen figyelemmel kísérhetik magukat az étrendbe. Ezek a rejtett összetevők jellemzően az előre elkészített élelmiszerekben, fűszerekben és fűszerkeverékekben találhatók. A vegán étrendet követő betegek nem javasolják az SCD-t terápiás programjuk részeként, tekintettel arra, hogy a kombinált korlátozott étkezési lehetőségekkel nehéz elérni a megfelelő kalória- és tápanyag-bevitelt; a vegetáriánusok azonban táplálkozási szempontból teljes étrendet fogyaszthatnak az SCD-n. További források az SCD által jóváhagyott kiegészítőkkel, az elkerülendő összetevőkkel és az étkezés/snack ötletekkel kapcsolatban megtalálhatók a PRODUCE weboldal .

Táplálékkiegészítők biztosítása, ha szükséges, tippek társadalmi helyzetekhez, fogyás-megelőzési stratégiák és források, amelyekre a betegek hivatkozhatnak étkezési és snack-ötletekhez, ösztönzi az étrend betartását és sikerét (lásd 1-3. Táblázat).

Klinikai gyöngy a gyakran feltett kérdésekre
Előre elkészített ételek
Az SCD-s betegek és a családok gyakran kérdeznek az SCD kényelmi élelmiszerekről, amelyeket előre készítenek az idő megtakarítása érdekében. Míg léteznek „kényelmi” SCD ételek, az étrend előfeltétele az alapvető, teljes ételek. Ezenkívül sok vállalat megváltoztathatja termékeik összetevőit, lehetővé téve a tiltott összetevők számára, hogy a páciens tudomása nélkül bekerüljenek az étrendbe. Ezért ezeknek az ételeknek a rendszeres fogyasztása nem javasolt, ha az étrendet kezelési módként alkalmazzák.

Probiotikumok
A családok gyakran érdeklődnek a probiotikummal történő kiegészítésről. A változatos étrend friss gyümölcsökkel és zöldségekkel, hüvelyesekkel, különféle fehérjékkel és egészséges zsírokkal a prebiotikumok és probiotikumok egyik legjobb forrása, amely elősegítheti a bél mikrobiomjának növekedését. Ezenkívül az SCD-n az SCD joghurt előnyös forrása lehet a probiotikumoknak. Néhány beteg nem szereti a joghurt ízét önmagában, ezért az SCD joghurtot turmixokhoz, különféle ételekhez és pékárukhoz ajánlott adni.

Organikus és/vagy fűvel táplált húsok
A betegeket arra ösztönzik, hogy válasszanak organikus termékeket, amikor csak lehetséges. A Certified Organic egy harmadik féltől származó tanúsítás, amelynek meg kell felelnie az USDA kritériumainak. A biotáplálékokat nem lehet besugározni, genetikailag módosítani vagy szintetikus műtrágyák, vegyszerek vagy szennyvíziszap felhasználásával termeszteni. A hús és a baromfi ökológiai címkéje azt jelenti, hogy nem hormonokkal vagy antibiotikumokkal kezelték, és kizárólag ökológiai termesztésű takarmánnyal etették (állati melléktermékek nélkül). A biohúsért tenyésztett állatoknak hozzáférniük kell a szabadba, a füvet fogyasztó állatoknak pedig legelőhöz. A nem szerves forrásokból származó nagy mennyiségű hús elfogyasztása esetén az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia továbbra is aggodalomra ad okot a szolgáltatók körében.

A termelési tippek között szerepel az ökológiai lehetőségek kiválasztása, ha rendelkezésre állnak, a Környezetvédelmi Munkacsoport által évente közzétett „Piszkos tucat” listán (a legmagasabb növényvédőszer-maradékot tartalmazó gyümölcsök és zöldségek listáján) felsorolt élelmiszereknél (https: //www.ewg .org/foodnews/dirty-dozen. php). Ezzel ellentétben nem szükséges a termék ökológiai fajtáinak kiválasztása a „Tiszta tizenöt” listára, mivel ezek a nem ökológiai gyümölcsök és zöldségek valószínűleg legkevésbé tartalmazzák a növényvédőszer-maradványokat a Környezetvédelmi munkacsoport .

Az SCD-vel kapcsolatban a dietetikusok azt javasolják, hogy a betegek egyensúlyt vegyenek fel a növényi és állati eredetű fehérjék között.

Monitoring
A gyógyszeres terápiához hasonlóan az étrend hatékonyságának felmérése érdekében elengedhetetlen a tünetek, a laboratóriumi paraméterek és az antropometria figyelése.

Labs
A gyulladásos markereket, a széklet kalprotektint, a hemoglobint/hematokritot és a D-vitamint a szolgáltató belátása szerint kell követni.

Antropometria
A testsúly változásának, a gyermekek magasságának és a BMI-nek a klinikai ellenőrzése fontos az IBD hátterében és eliminációs étrend alatt.

A súlycsökkenés vagy a növekedés lineáris lassulása a nem megfelelő kalóriabevitelre utalhat, vagy folyamatos gyulladásra utalhat.

Hosszú távú kilátások
Prospektív tanulmányok folynak a liberalizáltabb SCD kezelésének lehetőségére a hagyományos SCD-vel összehasonlítva abban a reményben, hogy egyes betegek tolerálhatják az enyhébb étrendet, miközben továbbra is fenntartják betegségük remisszióját (15. TERMÉK).