A súlycsökkentő műtét ez a hüvely előestéje

műtét
2008. szeptemberi kiadás

Súlycsökkentő műtét: Ez a hüvely előestéje?
Írta: Kathryn M. Lito, MPH, RD, LD
A mai dietetikus
Vol. 10 No. 9 P. 56

A vertikális gasztrektómia vonzó tulajdonságokkal rendelkezik, beleértve az éhségcsökkentő hatásait, de hogy a jövőben a betegek választják-e ezt, a hosszú távú sikerességét bizonyító kutatásoktól függ.

Mivel az elhízás gyakorisága világszerte folyamatosan növekszik, a súlycsökkentő műtétek reális lehetőséggé váltak sok állandó megoldást kereső beteg számára. Számos tényezőtől (pl. Betegelőzmények, társbetegségek, testtömeg-index [BMI], életkor, műtéti preferencia) függően a betegeknek különféle műtéti lehetőségek állnak rendelkezésre, beleértve a gyomorhüvelyt, amelyet hivatalosan hüvelyként (vagy függőlegesen) neveznek. gastrectomia (SG).

A hüvely története
Az SG magában foglalja a gyomor laparoszkópos longitudinális reszekcióját, a nagyobb görbület és a szemfenék teljes elválasztásával a kisebb görbülettől és az antrumtól. A pylorus érintetlen marad, cső vagy hüvely alakú gyomrot hagyva maga után (lásd 1. ábra). A jelentések szerint a gyomorcső végső térfogata akár 60 milliliter és akár 200 milliliter is lehet, az eljárást végző sebésztől függően.1 Ez körülbelül 2–7 uncia ételnek felel meg. A gyomor és a pylorus idegeit érintetlenül tartva megmarad a gyomor funkciója, miközben a térfogat drasztikusan csökken.

Hagyományosan az SG-t vagy egy bonyolultabb felszívódási eljárás korlátozó komponenseként használják, amely a duodenális kapcsolóval történő biliopankreatikus átirányítás (BPD-DS), vagy a súlycsökkentés fokozatos megközelítésének első lépése. Ez utóbbiaknál a szuper betegesen elhízott betegek, akik nem képesek fizikailag fenntartani a kiterjedt műtét stresszét, SG-n mennek keresztül, hogy elegendő súlycsökkenést kezdeményezzenek ahhoz, hogy később lehetővé váljon a gyomor bypass vagy a BPD-DS. A rövid távú hatékony és jelentős fogyás miatt sok sebész önálló eljárásként alkalmazza.

Mivel nincs szükség a bél átirányítására, az SG tisztán korlátozó eljárásnak számít. Eltérően más korlátozó eljárásoktól, mint például az állítható gyomorszalag (AGB) és a függőleges sávos gasztroplasztika (VBG), mivel ezek mechanikus eszközre támaszkodnak tűzéssel vagy anélkül, hogy kis gyomortáskát hozzanak létre. A jóllakottság elérése annak a tasaknak a megduzzadásával történik, közvetlenül a nyelőcső alatt. A gyomor csaknem 80% -ának eltávolításával az SG betegek kicsi maradnak az élelmiszer tárolására, így korlátozva a bevitelüket. Amint a betegek a műtét után fejlődnek, mindenféle ételt megehetnek, de sokkal kisebb mennyiségben.

Az SG vonzó tulajdonsága, hogy a betegek utána hiányzik az éhség. Az éhezés megszüntetésével kapcsolatos domináns elmélet a gyomor grelint termelő fundusának eltávolítására vonatkozik. A Ghrelin egy orexigén (étvágygerjesztő) peptid hormon, amelynek súlycsökkenési mechanizmusa nem világos. A gyomor a keringő ghrelin fő forrása, a szemfenék 10-20-szor többet tartalmaz szövet grammjában, mint a következő leggazdagabb nyombél. A ghrelint akkor állítják elő, ha a gyomor üres, és negatív energiamérleg idején, például alacsony kalóriatartalmú étrend, krónikus testmozgás és anorexia nervosa esetén. Sokan úgy vélik, hogy ez a jelenség részben megmagyarázza, miért éhesek a fogyókúrázók. A koncentráció étkezés előtt növekszik, serkenti az étvágyat, és röviddel az étkezés után csökken

Langer és munkatársai összehasonlították a posztoperatív plazma ghrelin szintet az SG és az AGB betegeknél.3 A kutatók az első napon már szignifikánsan csökkent szintet találtak az SG betegeknél, és a szintek alacsonyak és stabilak maradtak a műtét utáni egy és hat hónapban. Ezzel ellentétben az AGB betegeknél szignifikánsan megemelkedett szintről számoltak be azonos időintervallumokban. Azt is felfedezték, hogy az SG betegeknél nagyobb a testsúlycsökkenés az AGB csoporthoz képest egy hónapos (29,8% vs. 16,7%) és hat hónapos (61,4% vs. 10,6%) esetén. Ezek az eredmények megerősítik azt az elméletet, miszerint a kevesebb ghrelin termelés hozzájárul a kiváló fogyáshoz.

Míg további kutatásokra van szükség a ghrelin súlycsökkentő műtét utáni szerepével kapcsolatban, különös tekintettel az SG-re, ezek az eredmények ennek ellenére vonzó lehetőségsé teszik az SG-t.

Ujj statisztika
Az American Society for Metabolic & Bariatric Surgery által 2007 júniusában közzétett állásfoglalás szerint a szakértők által áttekintett szakirodalomban körülbelül 15 publikált jelentés áll rendelkezésre, amelyek az SG betegek rövid távú eredményeit írják le. 4 Ezekben a jelentésekben a betegek BMI-je a 35-69 kilogramm négyzetméterenként, a túlsúly csökkenése 33% és 83% között mozog. A társbetegségek, például a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a hiperlipidémia és az alvási apnoe megszűnése összehasonlítható más bariatrikus eljárások eredményeivel. Három éven túli nyomon követésről nem számoltak be

Az SG utáni tápláltsági állapotot vizsgáló kutatások szűkösek. Egy publikált esettanulmány megvizsgálja a Wernicke encephalopathiáját az SG.4 után. Ebben olyan tényezők kombinációja, mint a gyomorfal ödéma, étrendi hiányosságok és hányás (egy héttel a műtét után) tiaminhiányhoz vezetett. A páciensnek intravénásan tiamint nem adtak addig, amíg olyan tünetek nem fejlődtek ki, mint az eszméletvesztés és a logikus verbális érintkezés, a nystagmus, a bal láb mozgásának leállítása és az érzés elvesztése. A kezelés után a tünetek több hónapon belül megszűntek. Az adatok hiánya elkerülhetetlenül a következő kérdéshez vezet.

Kiegészítés vagy nem kiegészítés?
Mivel az SG korlátozó eljárás a bél átirányítása nélkül, sokan azt mondhatják, hogy a pótlás nem indokolt, és a tápanyaghiány nem valószínű. Ez egy korai megállapítás, mivel nincsenek hosszú távú adatok, amelyek ezt alátámasztanák. Amit tehetünk és meg kell tennünk, logikusan gondolkodnunk kell ezen, miközben megvizsgáljuk a meglévő bizonyítékokat. Az egyik szempont, amelyet figyelembe kell venni, a preoperatív táplálkozási állapot. Számos szakirodalmi tanulmány azonosítja a bariatriás műtéten átesett elhízott betegeknél meglévő mikrotápanyag-hiányokat, beleértve a tiamint, a D-vitamint, a cinket és a szelént. az étel tápláló értéke általában gyenge. Az elhízott népességről gyakran tévesen úgy gondolják, hogy jól táplálkoznak. 5

Tehát, ha a betegnek korábban fennálló hiánya van, akkor valószínűleg nem oldódik meg a műtét utáni csökkent bevitel mellett, megfelelő pótlás és jól megtervezett étrend nélkül.

Egy másik ésszerű lépés a betegek műtét utáni anatómiai változásainak felmérése. Ahogy Jacqueline Jacques, ND, a Bariatric Advantage tudományos ügyeinek vezetője kifejti, a gyomor nagy részének műtéti eltávolítása sok sejtet eltávolít, amelyek fontos szerepet játszanak a táplálkozásban. Például a főleg a fundusban elhelyezkedő parietális sejtek túlnyomó része elvész. A parietális sejtek gyomorsavat (sósavat) termelnek, amely a B12-vitamin felszívódásához szükséges belső tényező. A savas környezet fontos a tápanyagok (pl. Vas, kalcium) optimális felhasználása és a fehérje emésztése szempontjából. A kizárólag a fundusban elhelyezkedő vezetősejteket is eltávolítják. A gyomor vezető sejtjei felszabadítják a pepszinogént és a rennint, amelyek a fehérjéket kisebb peptidekre bontják.

A tápanyagbevitel mennyisége és minősége a fogyókúrás műtét után is aggodalomra ad okot. A gyomor tartóképességének jelentős csökkenése legalább rövid távon csökkenti a bevitt mennyiséget, ami befolyásolja a kiegyensúlyozott étrend fogyasztásának képességét. Továbbá, mivel sok beteg éhséget alig érez vagy egyáltalán nem éhezik, akkor valószínű, hogy hosszabb ideig étkezés nélkül megy, hacsak nem a táplálkozás az elsődleges. Nem ritka, hogy a betegek ezt követően hányingert, hányást és ételintoleranciát tapasztalnak. Kezelés nélkül a táplálkozási állapot befolyásolhatja. Az olyan tápanyagok, mint a tiamin, gyorsan kimerülhetnek, mivel a szervezet keveset tárol belőle. Ez a tudás a legtöbb gyakorlatban szokásossá tette a IV vagy intramuszkuláris tiamin gyors beadását posztoperatív betegeknek minden gyanús esetben.

A fogyás, műtéttel vagy anélkül, valamint az étrend makroelem-összetételének megváltoztatása magában rejti a tápanyag- és egészségkockázatokat is. Dixon és munkatársai feltárták a megemelkedett homocisztein-koncentrációk, a szív- és érrendszeri betegségek független kockázati tényezőjének összefüggését a súlyvesztéssel egy évvel és két évvel az LAP-Band műtét után. 9 Miután megállapították, hogy a normális szint fenntartásához magasabb a folát és a B12-vitamin koncentrációja, javasolják a folátot (400 mikrogramm), a B6-vitamint és a B12-vitamint tartalmazó rendszeres multivitamin-kiegészítést a homocisztein emelkedésének megakadályozására.

Ezenkívül a legtöbb beteget arra utasítják, hogy a műtét után azonnal fogyasszon magas fehérjetartalmú étrendet, és előfordulhat, hogy nem fogyaszt sok szénhidrátot. A folátban gazdag ételek fogyasztása korlátozott lehet ez idő alatt. Jeanne Blankenship, MS, RD, a kaliforniai egyetem kutató dietetikusa, Davis, rámutat, hogy az étrendi referencia-bevitelt (DRI) egészséges népesség számára állapították meg, és az a közös standard, amely alapján a bevitelt mérik. A betegség állapotai vagy az anyagcsere változásai azt jelenthetik, hogy a DRI ajánlások nem megfelelőek. - Vegyünk például kalciumot. A DRI-kben talált napi 1000 milligramm azon alapul, hogy egy átlagos RDA-t fogyaszt [fehérje ajánlott napi adagja], ami napi 50-60 gramm körüli. A magasabb fehérjebevitel kalciumvesztéshez vezet, csakúgy, mint a súlycsökkenés. Míg az 1000 milligramm a lakosság nagy részének megfelelő, a gyorsan fogyó és további fehérjét fogyasztó hüvelyes embernek lényegesen több kalciumra van szüksége étrendi és kiegészítő forrásokból - mondja.

A lehetséges preoperatív hiányosságok, anatómiai elváltozások, ételintolerancia, optimálisnál alacsonyabb bevitel, fogyás és étrendi változások figyelembevétele után egyértelmű, hogy az SG betegek számára jól megtervezett étrendnek és kiegészítőknek kell lenniük. Amíg nem végeznek több szilárd, jól megtervezett vizsgálatot a tápanyagok állapotáról a műtét után, a betegek számára nem tűnik érdekeltnek a pótlékkedvezmény. Az Egyetemi Általános Kórház bariatrikus programjában tévedünk a konzervativizmus mellett, és ösztönözzük a gyomor bypass betegekéhez hasonló kiegészítőket, például komplett multivitaminokat, kalcium-citrátot, vasat és nyelv alatti B12 vitamint. Ez utóbbi tápanyagokat a csökkent savtermelés miatt profilaktikusan adják be. Mint minden eljárásnál, a vérvizsgálatot is rendszeres időközönként el kell végezni annak megállapítása érdekében, hogy indokoltak-e további kiegészítők. Hangsúlyozzuk az étkezési egyensúly fontosságát is (mivel a legtöbb étel toleranciája javul) a makrotápanyagok optimális bevitelének elérése érdekében is. В В В В В В В

A jövő műtéte? В В В В В В
Sokan kíváncsiak arra, hogy az SG lesz-e a későbbiekben választott eljárás. Vonzó lehetőség vérszegénységben szenvedők, gyulladáscsökkentő gyógyszereket igénylő betegek és gyulladásos bélbetegségben szenvedők számára, akiknek ellenjavallt lenne a bél átirányítása. A pylorus megőrzésével nincs dömping szindróma, és a peptikus fekélyek előfordulása minimálisra csökken. Idegen testet nem használnak, nincs szükség kiigazításokra, és lehetőség van egy második műtétre is, ha a fogyás nem megfelelő.

A hátsó oldalon fennáll a szivárgások és a gyomorfelosztás szövődményeinek kockázata. Mivel a gyomor nagy részét eltávolítják, ez nem visszafordítható. Mint minden műtétnél, a lágy kalóriák, például a turmixok is felszívódhatnak és akadályozhatják a fogyást, ha krónikusan fogyasztják őket. Egyik fő hátrány az a tény, hogy nincs bizonyíték arra, hogy az SG-vel való súlycsökkenés hosszú távon fennmaradhat.10 Bár rendelkezésre áll a második műtétre való áttérés lehetősége, a legtöbb beteg inkább csak egy műtétet végezne. A betegek széles körű hozzáférhetőségének egyik fő akadálya a biztosítási fedezet is. Jelenleg sok biztosító társaság, mint például az Aetna és a CIGNA, kifejezetten kijelenti, hogy az SG nem tartozik ide, mivel kísérleti, vizsgálati, nem biztonságos, nem bizonyított vagy nem megfelelően tanulmányozottnak tekintik. „Amíg nincs elegendő adat ahhoz, hogy az SG hozzáadódjon a fedezett súly listájához veszteségműtéteket, csak azoknak nyújtják, akik anyagilag ki tudják használni annak előnyeit.

Miközben az SG-t a legújabb és legnagyobb műtétnek nevezik, a betegeket emlékeztetni kell arra, hogy ez csak egy eszköz. Őszinte életmódbeli változások nélkül, beleértve az étrend módosítását, a testmozgást, a viselkedés módosítását és a folyamatos támogatást, a súlycsökkentő műtétek csak eddig vihetik el a beteget. A multidiszciplináris programban való részvétel a preoperatív, a perioperatív és a posztoperatív szakaszban elengedhetetlen a fogyás fenntartásához és a viselkedés változásának fenntartásához.

Kathryn M. Lito, MPH, RD, LD, a houstoni Egyetemi Általános Kórház bariatri programjának dietetikusa. Több mint két éve tanácsot ad súlycsökkentő műtétekkel, preoperatív és posztoperatív úton egyaránt.

Élő hüvelyes gasztrektómia a Medline Plus-on keresztül érhető el: www.or-live.com/distributors/NLM-Flash/ola_2002/rnh.cfm?id=619.

Hivatkozások
1. Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia kóros elhízáshoz. Világ J Gasztroenterol. 2008; 14 (6): 821-827.

2. Lee H, Te C, Koshy S, Teixeira JA, Pi-Sunyer FX, Laferrere B. A ghrelin valóban számít a bariatrikus műtét után? Surg Obes Relat Dis. 2006; 2 (5): 538-548.

3. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A és mtsai. Hüvelyes gasztrektómia és gyomor sávosodás: Hatás a plazma ghrelin szintjére. Obes Surg. 2005; 15 (7): 1024-1029.

4. Makarewicz W, Kaska L, Kobiela J és mtsai. Wernicke-szindróma a hüvelyes gasztrektómia után. Obes Surg. 2007; 17 (5): 704-706.

5. Carrodeguas L, Kaidar-Person O, Szomstein S, Antozzi P, Rosenthal R. Preoperatív tiaminhiány elhízott, laparoszkópos bariatrikus műtéten átesett populációban. Surg Obes Relat Dis. 2005; 1 (6): 517-522.

6. Carlin AM, Rao D, Meslemani AM és mtsai. A D-vitamin kimerülésének előfordulása a gyomor bypass műtétet kereső, kórosan elhízott betegek körében. Surg Obes Relat Dis. 2006; 2 (2): 98-103.В

7. Flancbaum L, Belsley S, Drake V, Colarusso T, Tayler E. Roux-en-Y gyomor bypass-on átesett betegek preoperatív tápláltsági állapota kóros elhízás miatt. J Gastrointest Surg. 2006; 10 (7): 1033-1037.

8. Madan AK, Orth WS, Tichansky DS, Ternovits Kalifornia. Vitamin és nyomelemek szintje a laparoszkópos gyomor bypass után. Obes Surg. 2006; 16 (5): 603-606.

9. Dixon JB, Dixon ME, Brien PE. Emelkedett homocisztein szint fogyással a LAP-BANDВ® műtét után: Magasabb folát- és B12-vitamin szint szükséges a homocisztein szint fenntartásához. Int J Obes. 2001; 25 (2): 219-227.

10. Baltasar A, Serra C, Perez N és mtsai. Laparoszkópos hüvely gastrectomia: többcélú bariatrikus műtét. Obes Surg. 2005; 15 (8): 1124-1128.