A súlyos elhízás középpontjában: krónikus szívelégtelenség és a bariatrikus sebészet szerepe

Michael W. Foster, MD; Colleen M. Tewksbury, PhD, RD; Gerard Hoeltzel; Noel N. Williams, MD; J. Eduardo Rame, MD, MPhil; és Kristoffel R. Dumon, orvos

Dr. Foster, Tewksbury, Williams, Dumon és Mr. Hoeltzel a Penn Metabolikus és Bariatrikus Sebészeti Központ Sebészeti Osztályának Gyomor-bélrendszeri Sebészeti Osztályán és dr. Foster és Rame a Pennsylvaniai Egyetem Kórházának Orvostudományi Osztályának Kardiovaszkuláris Orvostudományi Osztályán, Philadelphiában, Pennsylvania.

Finanszírozás: Nem biztosítottak támogatást.

Közzétételek: A szerzők nem számoltak be arról, hogy a cikk tartalma szempontjából milyen érdekellentétek lennének.

Absztrakt: Az elhízott betegeknél valószínűleg korábban diagnosztizálják a krónikus szívelégtelenséget, mint a normál testsúlyúaknál. Annak ellenére, hogy az elhízás a szív szerkezetére és működésére gyakorol rossz hatást, az elhízott betegek a szívelégtelenség diagnosztizálása után hosszabb ideig élnek, mint normál testsúlyú társaik. Az „elhízási paradoxonnak” nevezett jelenségről és a megfigyelés alapjául szolgáló valószínű mechanizmusokról az áttekintő cikk szerzői, valamint a bariatrikus műtét lehetséges előnyei a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik szintén súlyos elhízásban szenvednek.

Kulcsszavak: elhízás, krónikus szívelégtelenség, kardiomiopátia, neurohumorális, elhízási paradoxon, bariatrikus műtét

Bariatric Times. 2019; 16 (9): 14–16.

Az elhízáshoz, a szív szerkezetéhez és működéséhez kapcsolódó számtalan kísérő betegséget negatívan befolyásolja a növekvő testtömeg-index (BMI). 1,2 A szisztolés és a diasztolés diszfunkció, amely krónikus szívelégtelenséghez (CHF) vezethet, nagyobb arányban fordul elő elhízott betegek körében. 3,4 A Framingham Heart Study több mint 5000 résztvevője által végzett tanulmány szerint a szívelégtelenség kockázata férfiaknál 5% -kal, nőknél hét% -kal nő a BMI minden 1 kg/m 2 -es növekedése után. 3 A metabolikus szindróma gyakoribb az elhízott betegek körében, mint a normál BMI-s betegek körében. A metabolikus szindrómával járó hiperlipidémia, magas vérnyomás és inzulinrezisztencia ateroszklerotikus változásokhoz vezet a koszorúér-érrendszerben, ami hajlamosítja a betegeket a koszorúér-betegségre és végül a szívizominfarktusra (MI). Az MI-ben bekövetkező szív ischaemia ischaemiás kardiomiopátiát eredményezhet, amely egyfajta szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval (HFrEF), mivel előfordulhat, hogy a sértés után a szív nem megfelelően összehúzódik a szisztolé során. 6.

A diasztolés diszfunkció, vagy képtelenség a szív megfelelő ellazítására a diasztolé alatt szintén elterjedt az elhízott betegek körében, és gyakran elhízási kardiomiopátiának nevezik. 7 A magas vérnyomás bal kamrai hipertrófiát és későbbi szívelégtelenséget okozhat konzervált ejekciós frakcióval (HFpEF), ha a vérnyomást nem lehet szabályozni. 7,8 Ennek oka, hogy a bal kamrának jobban meg kell szorulnia, hogy a vért az aortába juttassa, ha az utóterhelés fokozódik. A súlyos elhízásban szenvedő betegek zsírosodása növeli a teljes vérmennyiséget, ami növeli a bal kamrát kitöltő vér nyomását a diasztolé során. Ez bal kamrai (LV) megnagyobbodáshoz, megnövekedett szívfal-stresszhez és végül HFpEF-hez vezet. 5 Ez a folyamat pulmonalis hipertóniát és jobb kamrai (RV) kudarcot is eredményezhet, ha a vért hosszabb ideig visszatámasztják a pulmonalis érrendszerbe. 6.

Ezenkívül az elhízás hipoventilációs szindróma (OHS) RV kudarcot eredményezhet. 6 Az OHS egy restriktív tüdőbetegség, amelyet a hasi zsír túlzott mennyisége okoz, amely korlátozza a rekeszizom összehúzódását és megakadályozza a szellőzést azáltal, hogy csökkenti a tüdő-megfelelést, hipoxémiát okozva. A hipoxiás vazokonstrikció maga a tüdő elégtelen alveoláris oxigénellátásának következménye. Normális esetben, amikor a pulmonalis kapillárisok nem kapnak elegendő oxigént, az arteriolák összehúzódnak annak érdekében, hogy a vért tolják a tüdő oxigénes részeire. Az OHS hátterében azonban az egész tüdő nem oxigénellenes, és ennek eredményeként a pulmonalis artériás hipertónia következik be, amely megterheli az RV-t, mivel nagyobb nyomás ellen pumpál. 6 Ez RV hipertrófiához és esetleges RV meghibásodáshoz vezet. Az elhízás elkerülése segít megelőzni az általa okozott káros kardiovaszkuláris következményeket, ideértve a szívelégtelenséget is, de létezik az irodalomban „elhízási paradoxonnak” nevezett ellenintitív jelenség, amely arra utal, hogy az elhízás védő lehet a CHF-ben. 9 Tehát akkor is, ha szándékos fogyás lehetséges, előnyös lenne ennek a népességnek?

Az elhízási paradoxon rejtélyeinek feltárása

Gyakran „elhízási paradoxonnak” nevezik azt a megfigyelést, hogy a túlsúlyos vagy elhízott, valamint a szív- és érrendszeri betegségekben (CVD) szenvedő betegek, beleértve a CHF-et is, a diagnózis felállításától kezdve hosszabb ideig élnek, mint normális BMI-vel rendelkező párjaik. 9 Számos metaanalízis szerint kimutatták, hogy a CHF-ben szenvedő és a 30 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegek halálozási kockázata akár 33% -kal is csökkent, összehasonlítva a 18,5–29,9 kg/m 2 közötti BMI-vel rendelkező betegekével. 10–13 Mivel az elhízási paradoxont először a szívelégtelenségben írták le a BMI-határértékek alkalmazásával, számos tanulmány javította a túlélés kiszámíthatóságát a zsírosság más antropometriai mérőszámaival, beleértve a derék kerületét, a testzsír százalékát és a bioelektromos impedanciát. 14,15 A központi elhízás és a test adipozitása a teljes metabolikus állapot, az inzulinrezisztencia kockázatának, valamint a CVD és a CHF korábbi megjelenésének specifikusabb mértéke, mint önmagában a BMI. 16 A betegség kialakulásának, az anyagcsere-profiljának és a szív-cachexia hiányának különbségei között az elhízott lakosság körében számos magyarázat létezik a magasabb zsírtartalmú betegek túlélhetőségének javítására a normális zsíreloszlású és BMI-vel rendelkező egyénekhez képest. 17,18

A CHF elhízási paradoxonának magyarázatait három kategóriába sorolhatjuk: megfigyelési, hormonális/metabolikus és hemodinamikai tolerancia.

Hormonális/metabolikus. Az elhízási paradoxon talán legjobban vizsgált magyarázatát, az elhízás során bekövetkező hormonális és anyagcsere-változásokat két különböző lencsén keresztül kell megvizsgálni. Először is, a beteg anyagcserében egészséges, és ezért képes a zsír tárolására és az elhízás megszerzésére, míg azok a betegek, akik nem képesek hízni, anyagcsere-hátrányban vannak? Másodszor, maga az adipozitás védő hatással van-e a CHF-ben szenvedő betegek hosszú távú kimenetelére? Krónikus betegségben szenvedő betegek, beleértve a rákot és a CHF-t is, cachexián mennek keresztül, amelynek során a gyulladásos citokinek daganata-nekrózis-alfa, interleukin-6 és gamma-interferon az izomzat romlását indukálják az ubiquitin-proteaszóma útvonalon keresztül és a zsírszövet lipolízissel. 20 Ez az erősen gyulladásos, katabolikus állapot mind a normál, mind az alacsony testsúlyú BMI-vel és a megnövekedett mortalitással jár. Az elhízott betegek valószínűleg nem mennek keresztül ezen a folyamaton, ami azt sugallja, hogy anyagcsere-előnyben vannak az alacsonyabb zsírtartalmú betegeknél.

Folyamatban lehet a vita arról, hogy az elhízás védő szerepet játszhat-e a végstádiumú szívelégtelenség előrehaladásában, de a súlyos elhízásban szenvedő betegek számára az üzenet egyértelmű: a szívelégtelenséggel kapcsolatos elhízási paradoxon előnyösnek bizonyul a túlsúlyos és alacsony testtömegű betegek számára - az elhízás szintje, de nem azok, akiknek súlyos elhízásuk van, és akik potenciális jelöltek lennének a bariatrikus műtétre. 29 A normálisnál magasabb BMI potenciális metabolikus, hormonális és hemodinamikai előnyei csökkentő hatással bírnak, ha az elhízás súlyosbodik. 2,5 Úgy tűnik, hogy van egy „édes pont” az adipozitás kardiometabolikus előnyeire nézve, de a bariatriában szenvedő populáció számára, akinek súlyos az elhízása, a szándékos súlycsökkenést részesítik előnyben. 5,30–32

A bariatrikus műtét szerepe súlyos elhízásban és krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél

Bár az életmód módosítása, beleértve az étkezési szokások megváltoztatását és a testmozgást, minden cukorbeteg beteg számára hasznos, a súlyos elhízásban szenvedő betegeket arra is ösztönzik, hogy fontolják meg a bariatrikus műtétet a hatékony kockázatkezelés és a cukorbetegség esetleges megfordítása érdekében. Súlyos elhízásban szenvedő betegek esetében az intenzív viselkedésterápia, ideértve az étrend megváltoztatását, a testmozgás növekedését és az életmód módosítását, klinikailag jelentős javulást eredményez a vérnyomásban, a szérum lipidekben és az inzulinérzékenységben, de nem hatékony módszer tartós, jelentős fogyáshoz. 36–38 Bár egyes betegek intenzív viselkedésterápiával fogyhatnak, a súly visszanyerése idővel és kevésbé intenzív beavatkozással gyakori. A bariatrikus műtét továbbra is az elsődleges bizonyított módszer a hosszú távú és tartós súlycsökkenéshez súlyos elhízásban szenvedő betegeknél. 39

4070 bariatrikus műtéten átesett beteg metaanalízise a 2. típusú diabetes mellitus (T2DM) teljes felbontási arányáról számolt be az eljárást követően. 34 A bariatrikus műtétet követő fogyás drámai javulással jár a koszorúér-betegségben és annak kockázati tényezőiben, valamint a cukorbetegség és a dyslipidaemia lehetséges visszafordulásában. 34,35,40,41 Ez az ischaemiás kardiomiopátia megelőzésének lehetőségéhez vezet a szívizom reverz átalakulásának lehetőségével együtt. Nemrégiben Fisher és mtsai 42 tanulmánya kimutatta, hogy a súlyos elhízásban és a T2DM-ben szenvedő betegeknél csökkent a makrovaszkuláris események száma és javultak az eredmények a bariatrikus műtétet követően. Ezenkívül a teljes vérmennyiség csökkenése a jelentős, fenntartott fogyás után megelőzheti a diasztolés diszfunkciót, míg a csökkent hasi zsírbetegség az OHS hátterében enyhítheti az RV stresszt. Előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a bariatriás műtét továbbra is szerepet játszhat a betegség kezelésében.

A késői és végső stádiumú szívelégtelenség további támogatást vagy szívátültetést (HT) igényelhet az élet meghosszabbítása érdekében. 43 Előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (New York Heart Association IV. Funkcionális osztály) a szívteljesítmény pusztítóan alacsony. Néhány HFrEF-ben szenvedő betegnek olyan inotropokra lehet szüksége, mint a milrinon, amely elősegíti a szív erősebb szorítását a szisztolé alatt. De amikor a szívműködés romlik, vagy ha a beteg nem tolerálja az inotropok nagyobb dózisát, a következő lépések egy bal kamrai segédeszköz (LVAD) beültetését jelentik, amely a mechanikus keringéstámogatás (MCS), vagy a HT egyik formája. Sok súlyos elhízásban szenvedő beteget korlátoz a HT BMI-csökkenése (általában nem 35 kg/m 2 BMI-s betegeknél végezzük), így az LVAD beültetést követő bariatrikus műtét az egyetlen életképes lehetőség. 46 MCS ezért előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknek adható átültetés hídjaként, ha képesek elegendő szándékos fogyást elérni ahhoz, hogy képesek legyenek a HT-re. Ezeknek a súlyos betegeknek a bariatrikus műtét különbség az MCS, mint palliatív/célterápiás lehetőség, és az MCS, mint a szívátültetés hídja között.

Következtetés

Az anyagcsere és a kardiovaszkuláris egészség lenyűgöző javulása, ideértve a CHF megelőzését és javulását, az éves bariatrikus műtétek számának hirtelen növekedéséhez vezetett (2011-ben 158 000 eset, míg 2017-ben 228 000 eset). 46 Annak ellenére, hogy a bariatrikus műtétnek egyértelmű kardiovaszkuláris előnyei vannak a szívelégtelenségben és súlyos elhízásban szenvedő betegek számára, a klinikusok habozhatnak a gyors, tartós fogyás bevált módszerének előírásával a túlsúly és az alacsony szintű elhízás lehetséges védőhatása miatt. 47 Fontos megkülönböztetni azokat a súlyos elhízásban szenvedő betegeket, akik bariátriás műtétre jelentkeznek, és azokat, akiknek a BMI-értéke kisebb, mint 35 kg/m 2, és akiknek előnyös lehet a zsírszövet a katabolikus betegség hátterében. A szándékos fogyás előnyös a CHF-ben szenvedő és súlyos elhízásban szenvedő betegek számára, ideértve az erre vonatkozó ajánlásokat is, és a bariatrikus műtét az egyetlen bevált módszer a tartós, tartós fogyáshoz ebben a populációban. 36–39

Hivatkozások

Iratkozz fel

Ha tetszett ez a cikk, iratkozzon fel, hogy még több hasonlót kapjon.