A súlyvesztés a hemodialízisben szenvedő betegeknél a kórházi kezelés után összefügg a tartózkodás hosszával és

A Nefrología a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A Journal cikkeket közöl a nephrológiával, az artériás hipertóniával, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. Ezt a szakértői értékelési rendszer irányítja, és minden eredeti dokumentumot belső értékelés és külső felülvizsgálatnak kell alávetni. A folyóirat elfogadja az angol és spanyol nyelvű cikkek beküldését. A Nefrología követi az Orvosi Lapok Szerkesztői Nemzetközi Bizottsága (ICMJE) és a Kiadványetikai Bizottság (COPE) publikációs követelményeit.

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az Impact Factor méri a folyóiratban megjelent cikkek által az adott évben kapott két idézet átlagos számát az elmúlt két évben.

A CiteScore a közzétett dokumentumonkénti átlagos idézettség mértékét méri. Olvass tovább

Az SRJ egy presztízsmutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy nem minden idézet egyforma. Az SJR hasonló algoritmust használ, mint a Google oldalrangja; mennyiségi és minőségi mérést nyújt a folyóirat hatásáról.

A SNIP a kontextus szerinti idézés hatását úgy méri, hogy megdönti az idézeteket egy tantárgyban szereplő összes hivatkozás száma alapján.

Az alultápláltság előfordulása a betegeknél a kórházi felvétel pillanatában magas, 25 és 45% között ingadozik, és az életkor, a bemutatott patológia és a változó mérésére alkalmazott kritériumok szerint változik. 1-4 A gyomor-bélrendszeri műtéten áteső betegek globális szubjektív értékelési rendszerének alkalmazásával a Detsky 5 a betegek 21% -ában mérsékelt alultápláltságot, 10% -ban súlyos alultápláltságot figyelt meg. A bioelektromos impedancia elemzés (BIA) segítségével a Kyle 6 25% -os zsírmentes tömeg csökkenést figyelt meg akut patológiájú és normál testtömeg-index (BMI) esetén felvett betegeknél, amely krónikus betegségek esetén 37% -ot ért el. A kórházi felvétel előtti testsúlycsökkenés a betegek 16% -ában, a BIA-ban pedig az esetek 74% -ában csökken a fázisszög. 3

A kórházi alultápláltság fontos a kórházi fertőzések (sebek, tüdőgyulladások, húgyúti fertőzések) magasabb arányához, a dekubitus elváltozásokhoz, a hiányos sebek cicatrisációjához és a varratok dehiszcenciájához kapcsolódó kockázati tényezők miatt (3,4), amelyek általában magasabb halálozási arányt okoznak, 5,7 hosszabb kórházi tartózkodás, 1,7 és magasabb gazdasági költségek és erőforrások felhasználása. 2,7,8 A kórházi környezet gyakran több táplálékromláshoz vezet a tényezők együttese miatt, ami számos stratégia kidolgozásához vezet, amelyek célja a korai táplálkozási támogatás a morbiditás/mortalitás és a kórházi költségek csökkentése érdekében. 7,8

A hemodialízisben szenvedő betegek kórházi aránya nagyobb, mint más betegeknél 9, és magasabb azoknál a betegeknél, akiknél magasabb a társbetegség, 10 rosszabb az érrendszeri hozzáférés, 11 az idősebb korosztály, a 9, 10 rosszabb az életminőség 12 és csökkent az apetit. 13 Nagyon gyakran megfigyelhető a hemodialízisben részesülő betegek száraz súlyának progresszív és gyors csökkenése, akár néhány hét alatt is, a kórházi felvételek számához viszonyítva. Ezt a jól ismert jelenséget az orvosi szakirodalom nem vizsgálta külön. Az egyetlen tanulmány, amellyel találkoztunk, Ikizler, 14 áttekintette a kórházi hemodialízisben szenvedő betegeket, és átlagosan 2,5 kg-os csökkenést figyeltek meg a kibocsátáskor, valamint a fehérje-kalória bevitel csökkenését és a negatív nitrogén-egyensúlyt, ami arra a következtetésre vezetett, hogy az egyértelmű táplálkozási romlás mutatkozott ezeknél a betegeknél.

A jelenség jelentőségének további feltárása érdekében ezt a retrospektív tanulmányt javasoltuk annak elemzésére, hogy milyen tényezők kapcsolódnak a hemodialízisben szenvedő betegek súlyvesztéséhez a kórházi kezelés után, és milyen egyéb táplálkozási változókat érinthet az érdeklődés.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

A Jaén Kórházkomplexum egy referencia kórház 650 000 lakosú lakosság számára. A nephrológiai osztály 290 hemodializált beteget vett fel 2004 januárja és 2006 decembere között, 3 központban: kórházi egységben, Jaén fővárosában található műholdas központban és úbedai dialízis központban (NefroUbeda). Ha ezeknek a betegeknek több mint 2 napos kórházi kezelésre van szükségük, akkor mindig a Jaén Kórházi Komplexumban kezelik őket, függetlenül a dialízis egységtől, amelyet a betegek általában ellátnak, mivel a központunk a tartományban egyedüliként nyújt kórházi dialízis programot.

A több mint 3 hónapos, krónikus hemodialízisben szenvedő betegek közül, akiket a vizsgálati időszak alatt kórházba szállítottunk, kiválasztottuk azokat az epizódokat, amelyek több mint 4 egymást követő napos kórházi ápolással voltak ellátva, és úgy ítéltük meg, hogy a rövidebb időtartam nem elegendő a jelentős változások előidézéséhez. 370 kórházi epizódot regisztráltunk 4 napon keresztül 4 napon át 225 hemodialízisben szenvedő betegen, betegenként 1 és 11 felvétel között. Ennek a betegpopulációnak az átlagéletkora 67 ± 14 év volt, a kórházi tartózkodás átlagos időtartama 13,8 ± 9,3 nap volt (tartomány: 5-74).

Benne volt a kórházi kezelés tervezett és sürgősségi epizódja, amelyen bármilyen patológia miatt részt vett egységünk vagy mások. Minden beteg számára egyetlen felvételt választottunk, hogy elkerüljük az újra felvett betegek túlzott súlyozását és az ezzel járó eredendõ önkorrelációt. Amikor egy páciensnek több felvétele volt a vizsgálati időszak alatt, az első felvételt választottuk. Kizártuk azokat a betegeket, akik kórházi tartózkodásuk alatt haltak meg, mivel nem tudtuk elemezni a haladást a központból való kivezetés után, és azokat a betegeket is, akiket több mint 4 napig kezeltek az intenzív osztályon, mivel ezeknél a betegeknél a súlyváltozás túlzott mértékű lehet és torzítják a normál betegek eredményeit. A rendelkezésre álló betegek összes számából véletlenszerű mintát nyertünk, ábécé sorrendben elrendezve a névlistát, és kiválasztva mindhárom beteg közül az elsőt. A kapott minta a vizsgált időszakban kórházba került betegek 34,2% -át tartalmazta.

Összegyűjtöttük a demográfiai adatokat, a rutin laboratóriumi eredményeket és a dialízis paramétereit, például a fehérjebevitelt (nPNA) és a dialízis dózisát (Kt/V második generációs Daugirdas korrigálva a visszapattanáshoz) minden betegnél a felvétel előtt és után. A laboratóriumi elemzésből vett mintákat a kórház felvétele előtt 1–6 héten belül, a kivételtől számított 1-2 hónapon belül vettük. A kórházi tartózkodás első hetében elvégzett hemoglobin/hematokrit, karbamid, kreatinin, kálium, foszfor, albumin, transzferrin és ferritin teszteket is összegyűjtöttük olyan betegeknél, amelyek ezeket az adatokat megadhatták, hogy később elemezhessük a változók és a fogyás közötti lehetséges összefüggéseket.

Követtük a páciens súlyát az egész hemodialízis periódus alatt, egy héttel a felvétel előtt, a belépéskor, a mentéskor, valamint a kórházból történő kivezetést követő 2. és 4. héten mértük a súlyt. Kiszámítottuk a súlyváltozásokat (¢ W) a kibocsátás után (¢ WD lemerülés), a hetes (¢ W + 2w) és a 4 hetes (¢ W + 4w) változások után a beteg testtömegének különbségei között az egyes periódusokban. a beteg felvételekor mért súly. A negatív érték a fogyást, a pozitív pedig a súlygyarapodást jelzi. Megszámoltuk a hemodialízisek teljes számát és a kórházi tartózkodás alatt felhalmozódott fogyást.

Az eredményeket átlag ± szórásként fejezzük ki. A tömeg változását a zárójelben szereplő átlag konfidencia intervallumaként fejezzük ki. Az erősen ferde eloszlású változókat, például a kórházi tartózkodást és a ferritint, log-transzformáltuk a statisztikai elemzésekhez. A párosított kvantitatív változók összehasonlításához a minta nagysága és eloszlása szerint a Student t és Wilcoxon tesztjeit használtuk. A nem párosított kvantitatív változók összehasonlításához a Student-féle t-tesztet használtuk, amikor az adatok normális eloszlást mutattak, és a Mann-Whitney-tesztet, amikor nem voltak normálisak, vagy a minta mérete kicsi volt (n P 0,05.

67 ± 31 év (tartomány: 26-84), 31 ± 34 hónapos dialízissel (tartomány: 3-184), és 22 (28,6%) cukorbeteg volt. A kórházi tartózkodás átlagos időtartama 17,8 ± 12,6 nap volt (tartomány: 5-55 nap), medián értéke 12 nap volt (az első kvartilis = 9, a harmadik kvartilis = 21 nap). A kórházi kezelést okozó betegségeket az 1. és a 2. táblázat foglalja össze. A hemodialízist igénylő főbb orvosi és műtéti kórképek képviseltették magukat, a fertőzések a leggyakoribb okok, különösen az érrendszeri hozzáféréssel kapcsolatosak.

A dialízis utáni testsúlyváltozásokat a különböző mért periódusokban a 3. táblázat foglalja össze. A dialízis után a beteg testsúlya a lemerülés után csökkent, és 4 hét után átlagosan majdnem 2 kg-ra csökkent. A fogyás már egy héttel a felvétel előtt észrevehető volt. A betegek 71,2% -ánál fogyás történt fogyáskor, 67,2% 2 hét után, 81,3% 4 hét után. A beteg nemének nem volt hatása a lefogyásra.

A kórházi felvétel előtti és utáni laboratóriumi eredmények összehasonlításával a karbamid, a kreatinin, a foszfor és a hemoglobin szintjének jelentős csökkenését figyeltük meg (4. táblázat), a ferritin (logaritmus) nem szignifikáns növekedésével, az nPNA és a Kt/V. A szérum kreatininértékek csökkentek a férfi betegeknél (8,7 ± 3,1 mg/dl a kórházi felvétel előtt, szemben a kórházi felvétel utáni 8,0 ± 3,0 mg/dl-vel; P = 0,006), és ez a csökkenés kevésbé volt szigorú a nőknél (7,6 ± 2,0 mg/dl korábban belépés,

7,1 ± 2,0 mg/dl a felvétel után; P = 0,07). A laboratóriumi eredmények többi részében csak a hímeknél volt szignifikánsan csökkent káliumszint (5,1 ± 1,0 mEq/l a felvétel előtt, 4,6 ± 1,0 mEq/l a felvétel után; P = 0,007).

A kórházi kezelés előtti minták és a kórházi kezelés első hetében vett minták összehasonlításával végzett laboratóriumi eredmények szignifikáns csökkenést mutattak a kreatinin (8,2 ± 2,8 versus 7,4 ± 3,0 mg/dl; P = 0,008), az albumin (3,70 ± 0,46 és 3,08 ± 0,67 g/dl; n = 36; P 0,001), transzferrin (195 ± 48, szemben 166 ± 46 mg/dl; n = 36; P 0,001), kálium (5,0 ± 1,0, szemben 4,6 ± 1,0 mEq/l; P = 0,001) és hemoglobin ( 11,2 ± 1,7, szemben 10,1 ± 1,7 g/dl; P 0,001) és a ferritin szignifikáns növekedése (401 ± 331, szemben 700 ± 608ng/ml; n = 36; P = 0,001).

A súlyvesztés nagyobb volt hosszabb kórházi tartózkodás esetén (5. táblázat). A kórházi kezelés előtti laboratóriumi eredmények nem különböztek a különböző kórházi tercilisek között. A kórházi kezelés után kapott eredmények elemzése szignifikánsan alacsonyabb albuminszintet mutatott hosszabb kórházi tartózkodás esetén. A kórházi kezelés első hetének eredményei szintén szignifikánsan alacsonyabb albuminszintet mutattak a hosszabb kórházi tartózkodással rendelkező betegeknél, valamint alacsonyabb transzferrin- és hemoglobinszintet, valamint magasabb ferritinszintet, bár ezek a különbségek nem voltak szignifikánsak.

¢ W kisülés korrelált ¢ W + 2w (r = 0,85; P 0,001) és ¢ W + 4w (r = 0,77; 0 P 0,001) értékkel. ¢ A lemerülés nem volt összefüggésben a dialízis korával vagy idejével. Nem észleltünk összefüggést a súlyváltozások és a kórházi tartózkodás alatt a hemodialízis során feldolgozott teljes ultraszűrő mennyiség között, még a dialízisek és a kórházi napok számának korrigálása után sem. A hosszabb kórházi tartózkodás korrelált a nagyobb súlyveszteséggel a ¢ WDischarge, ¢ W + 2w és ¢ W + 4w (6. táblázat).

A súlyváltozások nem voltak összefüggésben a felvétel előtti laboratóriumi eredményekkel. A kórházi kezelés előtt az alacsonyabb szérum karbamid-, kreatinin- és káliumszint összefüggésben volt a nagyobb súlyvesztéssel (6. táblázat). A kórházi kezelés előtti alacsonyabb albuminszintek korreláltak a magasabb ¢ W + 4w értékkel (r = 0,39; P = 0,012).

A szérum kreatininszint jobban csökkent azoknál a betegeknél, akiknél hosszabb volt a kórházi tartózkodás, alacsonyabb volt az albuminszint a kórházi tartózkodás alatt, és alacsonyabb a kálium-, az albumin- és a kreatininszint, valamint a magasabb ferritinszint a kórházi kezelés után (6. táblázat). Az albumin szintje jobban csökkent azoknál a betegeknél, akik hosszabb kórházi tartózkodással, magasabb kezdeti súlygal és BMI-vel, valamint alacsonyabb szérum albumin-szinttel rendelkeztek a kórházi tartózkodás alatt. Ezenkívül összefüggést figyeltünk meg a szérum kreatininszint nagyobb csökkenésével és az alacsonyabb káliumszinttel a kórházi kezelés után (6. táblázat).

Többváltozós elemzést végeztünk annak meghatározása érdekében, hogy mely változók kapcsolódtak a kórházi kezelést követő fogyáshoz. Bevezettük a ¢ W magyarázatát a nem, az életkor, a dialízis ideje, a kórházi tartózkodás, a súly és a BMI a beteg felvételétől kezdve, valamint a kórházi kezelés előtti laboratóriumi eredmények (karbamid, kreatinin, albumin, kálium és foszfor). Ez a többszörös lineáris regressziós elemzés a kórházi tartózkodás időtartamát és a felvétel előtti káliumszintet eredményezte a ¢ WD-kibocsátás meghatározásához (r = 0,43; P 0,001; F = 16,7). ¢ A W + 2w összefüggésben volt a kórházi tartózkodás időtartamával és a felvétel előtti káliumszinttel (r = 0,49; P 0,001; F = 11,9). ¢ W + 4w összefüggésben volt a kórházi tartózkodás időtartamával, a felvételkor bekövetkezett testsúlymal, valamint a kórházi kezelés előtti albumin- és káliumszinttel (r = 0,63; korrigált r2 = 0,36; P 0,001; F = 11,8) a 7. táblázatban megadott együtthatókkal.

Nehéz felismerni ennek a vizsgálatunkban és a napi klinikai gyakorlatban megfigyelt dialízis utáni súlycsökkenés és száraz fogyás eredetét, mivel a testösszetétel mérésére nem használtunk semmilyen módszert. Találtunk azonban néhány összefüggést, amelyek a megfigyelt változások magyarázatát szolgálhatják. A súlycsökkenés korrelált a szérum albumin értékének csökkenésével a kórházi tartózkodás első napjaiban. Megfigyeltük a szérum transzferrin értékek csökkenését és a szérum ferritin értékek növekedését a kórházi kezelés alatt és a kórházból történő kivezetés után is, ami együttesen tükrözheti a betegek által bemutatott különféle betegségek által kiváltott gyulladásos választ. A kórházi felvételt követően a szérum kreatininszint csökkenése, valamint a kreatininértékek nagyobb csökkenése és a kórházi kezelés során fellépő hypoalbuminaemia jelenléte közötti összefüggés arra utal, hogy a gyulladásos válasz is oka lehet ennek a csökkenésnek. Tekintettel arra, hogy a kreatinin az izomszövetben lokalizálódik, a testtömeg-csökkenés logikusan az izomtömeg csökkenésének lenne köszönhető, és ezért a test fehérjetartalma jelentősen befolyásolódna, ami a hemodialízisben szenvedő betegek táplálkozási romlását vonja maga után.

A kórházi tartózkodás negatív hatásának csökkentése érdekében a hemodialízisben szenvedő betegek táplálékfogyasztásának szintjén bizonyos intézkedéseket kell figyelembe venni, például minimalizálni a dialízis ütemtervében bekövetkező változásokat, kijelölni olyan megbeszéléseket, amelyek nem zavarják a normális étkezési időt, bővíteni a dialízist az étrend legyen kevésbé szigorú a kórházi kezelés alatt, és a dialíziseket a beteg helyzetéhez igazítsa annak érdekében, hogy elkerülje az infradialízist és a rossz hemodinamikai toleranciát, amely közvetlenül csökkentheti a fogyasztást, vagy hányást okozhat, amely zavarja az étkezést.

Ennek a tanulmánynak egyetlen fontos korlátja lehet, amely az elfogultság, amelyet az elemzés azokra a betegekre történő korlátozásával hoznak létre, akik nem haltak meg kórházi tartózkodásuk alatt, vagy az intenzív osztályra kerültek. Lehetséges, hogy ebben a betegcsoportban a súlycsökkenés még súlyosabb is lehetett volna. Célunk azonban az volt, hogy megbecsüljük, mi történik azoknál a kórházi betegeknél, akik kórházi kezelés után visszatérnek dialízisükhöz. Az ebben a vizsgálatban alkalmazott betegek száma lehetővé tette számunkra, hogy ezeket a változásokat kellő pontossággal becsüljük meg. Ha valamilyen technikát alkalmaztunk volna a testösszetétel értékelésére, akkor megerősíthetnénk néhány eddig felállított hipotézist, bár ezeknek a módszereknek az alkalmazása folyamatosan változó betegeknél, például kórházi betegeknél problematikussá válhat az értelmezés szempontjából.

Összefoglalva, megfigyeltük, hogy a hemodialízis alatt álló kórházi betegek progresszív testsúlycsökkenést szenvednek, amelyet több héttel a kórházból történő kivezetés után igazolnak, és ez valószínűleg a táplálék romlásával függ össze. Ez azt jelenti, hogy a beteg száraz súlyát a kórházi kezelés alatt és után is ellenőrizni kell a túlterhelés és a pangásos szívelégtelenség elkerülése érdekében. Fontos továbbá, hogy táplálkozási szempontból közelítsük meg ezeket a betegeket, figyelemmel kísérjük a bevitelüket a kórházi tartózkodás alatt és után, elvégezzük a táplálékértékelést a felvételkor, és táplálási támogatást nyújtsunk több hétig, ha nem figyeljük meg a megfelelő étvágyat és bevitelt. Úgy gondoljuk, hogy ennek a táplálékromlásnak az oka a hemodialízisben szenvedő betegeknél a gyulladásos ingerhez kapcsolódik, amelyet a betegség vagy a beteg kórházi tartózkodás alatt elszenvedett betegségeinek összege vált ki, valamint az ebből adódó gyenge étrendi bevitelből, ami igazolja a ezeknek a feltételeknek a korai feloldása a súlyos táplálékromlás elkerülése érdekében, amely nagyobb morbiditáshoz és esetleges következményes kórházi ápoláshoz vezethet.

1. táblázat: A kórházi kezelés okai a hemodialízisben részesülő populációban