A táplálkozási terápia kiegészítő szerepe a flegmon kezelésében két Crohn-betegségben szenvedő gyermeknél

Andrew S. Day

1 Gyermekgyógyászati Klinika, Otago Egyetem, Christchurch, Új-Zéland

Stephanie C. Brown

1 Gyermekgyógyászati Klinika, Otago Egyetem, Christchurch, Új-Zéland

Absztrakt

A Crohn-kór bonyolódhat a behatoló (fistulizáló) vagy strukturáló szövődmények kialakulásával. Az intraabdominális flegmon vagy tályog bemutatása kapcsolódó fistulával vagy anélkül hagyományosan műtéti beavatkozást igényelt. Ez a két esetsor a nem műtéti kezelés előnyös szerepét szemlélteti, a parenterális, majd az enterális táplálkozás játszik központi szerepet. Ez a jelentés tovább részletezi az enterális táplálkozás potenciális kiegészítő szerepét a CD ezen szövődményének kezelésében.

Bevezetés

A Crohn-betegség (CD), a gyulladásos bélbetegségek (IBD) egyik fajtája bármely életkorban jelentkezhet, az esetek legfeljebb negyedét diagnosztizálják gyermekkorban vagy serdülőkorban (1). A CD-t bonyolíthatja a sipolyok kialakulása vagy a behatoló betegség, amely bélen kívüli gyűjtéshez vagy flegmonhoz vezethet. Általában a fistulizáló betegség a gyermekek diagnosztizálásakor nem gyakori, a legtöbb gyermeknek akkor komplikáció nélküli gyulladásos betegsége volt (2). A flegmon kezelése általában tartalmazhat vízelvezetést és/vagy korai reszekciót.

Az exkluzív enterális táplálkozás (EEN) jól bevált terápia remisszió kiváltására a gyermekkori CD-ben (3). Ez a beavatkozás folyékony étrendet tartalmaz, egy polimer vagy elemi képletet alkalmazva, a normál ételek kivételével. Az EEN az egyének több mint 85% -ánál remissziót vált ki, és számos más előnnyel jár, többek között a nyálkahártya gyógyulásának magas arányával, a táplálkozás javításával és a csontok egészségének fokozásával (3).

Korábban beszámoltunk az EEN alkalmazásáról egy serdülőben, amelynek entero-vesicalis sipolya van (4), és a peri-anális fistulákkal rendelkező gyermekek kezelésében (5). Egy friss jelentés azt jelzi, hogy az EEN kiegészítő szerepet játszhat a flegmon kezelésében CD-ben szenvedő felnőtteknél (6). Ez a jelentés bemutatja az EEN jótékony szerepét más beavatkozásokkal együtt két esetben, amikor a flegmon fejlődő gyermekek CD-jük korai szakaszában játszottak szerepet.

Esetek jelentése

1. eset

Egy 12 éves fiú egy perifériás kórházba került, amelynek kórházi felvétele előtt egy 4 hetes időszakban 12 hónapos anamnézisében egyre súlyosabb hasi fájdalmak voltak. Körülbelül 12 hónapig gyenge növekedése és étvágytalansága volt, a közelmúltban súlycsökkenés (2 kg-ra becsülve) és letargia volt. Egyébként jól volt a múltban, és nem volt családi történelem.

Az első vizsgálat során enyhén lázasnak, de nem tachycardikusnak találták, a középső has alsó részén tapintható gyengéd tömeg volt. A súly 26,7 kg volt, magassága 143,7 cm, a testtömeg-index (BMI) pedig 12,9. A kezdeti vér mikrocita vérszegénységet mutatott, normális fehérvérsejtszám és vérlemezkeszám. A CRP emelkedett (237 mg/l), és az albumin a normál érték alsó tartományában volt (35 g/l). A szájkontrasztos hasi CT-vizsgálat azt mutatta, hogy a körbefutó fal megvastagodik az ileum disztális 17 cm-jén, a szomszédos lokalizált folyadék- és gázgyűjtés legalább 4 cm átmérőjű. Az ileumban enyhe proximális disztenzió volt, de más vékonybél elváltozást nem tapasztaltunk, bár a sigmoid vastagbél falának megvastagodása is nyilvánvaló volt. A gyermeket ezután egy felsőoktatási gyermekközpontba (Christchurch Kórház) helyezték át további és folyamatos ellátás céljából.

Christchurchbe érve intravénás cefuroximot és metronidazolt (súlya alapján) kezdtek neki. A szájon át történő bevitel megszűnt, és parenterális táplálkozással (PN) kezdték, a következő 3 nap során fokozatosan növekedett a zsír- és fehérjetartalom. A második napon periférián elhelyezkedő központi vénás katétert (PICC) helyeztünk el. A CT-vizsgálat nemrégiben befejeződött, a keresztmetszeti képalkotást nem ismételték meg: azonban az érkezés napján ultrahangvizsgálatot (USS) végeztek. Ez a kép megerősítette a flegmonát, és az érintett ileumból származó fistulát sugallta a gyűjteménynek.

Tartózkodásának hátralévő ideje alatt soros USS-eken esett át. A 13. napon a gyűjtemény megoldódott, javult az ileum falvastagodása. A 19. napra úgy gondoltuk, hogy a gyűjtemény 1 ml térfogatra csökkent, normál perisztaltikával a tartósan enyhén megvastagodott ileumfal. A 25. napon az USS kimutatta a gyűjtemény felbontását, a falfesték vastagodásának további csökkenésével. Új változás nem volt nyilvánvaló.

25 napig folytatta a PN-t és az antibiotikumokat. Ez idő alatt fokozatosan javult klinikailag és biokémiai úton. A tanfolyamot azonban bonyolította a gyógyszeres reakció kialakulása a 20. napon (valószínűleg a cefuroxim másodlagosnak tekinthető). A 25. napon a Fortisip-szel (Nutricia) kezdte az enterális táplálkozást, amelyet jól toleráltak. Fokozatosan növelte az orális bevitelt ezzel a polimer formulával, egészen a 29. napig, amikor is teljes EEN-t kapott (napi 8 × 200 ml vércipő, 2400 kcal/nap mennyiséget biztosítva), ezután a PN megszűnt. A 33. napon hazaengedték, az EEN összesen 8 hétig tartott. Orális azatioprinnal is kezdték a kibocsátás előtt, a szokásos protokoll szerint. Körülbelül 2 hónappal az előadás után diagnosztizálták a felső emésztőrendszeri endoszkópiát és az ileocolonoscopiát. Endoszkóposan szétszórt vastagbélfekélyek voltak, szövettanilag enyhe krónikus gyulladásos változásokkal.

Ezt követően rendszeresen látták gyulladásos markerek soros mérésével. Három hónappal a diagnózis után megállapították, hogy jól van, nincsenek tünetei, nincs pozitív vizsgálati eredménye, és hozzávetőlegesen 6 kg-ot hízott. A CRP ebben az időben 2 volt, normál albuminnal, vérlemezkékkel és ESR-rel együtt. Tizenhat hónappal a diagnózis után jól kezelte az azatioprint, tünetei nélkül, kielégítő növekedéssel, normális vizsgálati eredményekkel és normális gyulladásos markerekkel (CRP 3, albumin 36, vérlemezkék 326 és hemoglobin 119). A folyamatos nyomon követés folytatódik.

2. eset

Ez a lány 12 éves korában több hónapos hasmenést és hasi fájdalmat mutatott be. Anorexiája volt, 3 kg-os fogyással az előző hetekben. A bemutatón 49,25 kg súlyú és 158,1 cm magas volt (19,7-es BMI-vel). A hasi vizsgálat nem volt figyelemre méltó, nem volt nyilvánvaló tömeg. A kezdeti vérvizsgálatok megnövekedett CRP-t mutattak, de a vérlemezkeszám normális volt. A hasi USS az ileum falának megvastagodását mutatta, bélen kívüli rendellenességek nélkül. Endoszkópos felmérésen esett át, konkrét rendellenességeket nem tapasztaltak. Szövettanilag fokális aktív gyomorhurutot és vastagbél eozinofíliát észleltek (sajnos az ileális biopsziákat nem sikerült elérni).

Tekintettel a betegség helyére és megjelenési mintájára, az EEN-t ajánlották, és az endoszkópiáját követő napon kezdték meg. Aggodalmak nélkül kezdte ezt a terápiát, és 2 nappal később hazaengedhette.

3 nappal a lemerülés után azonban fokozott hasi fájdalommal jelentkezett. Megállapították, hogy lokalizált érzékenysége van a jobb iliac fossa-ban, de nem volt egyértelmű tapintható tömeg. Folytatta az USS-t, amely flegmonra utalt. Az ismételt vérvizsgálatok megnövekedett CRP-t (268 mg/l) és neutrofíliát (15,1 × 109/l) mutattak. Ezen eredmények áttekintése után intravénás antibiotikumokkal (metronidazol, gentamicin és amoxicillin) kezdték, és teljes intravénás folyadékra helyezték (nulla szájon át). Orális és intravénás kontrasztot tartalmazó mágneses rezonancia enterográfiát (MRE) foglaltak le, és a PICC vonal elhelyezését a következő napra rendezték. Az MRE megerősítette az USS benyomásait egy flegmonról, amelynek markáns ileális falvastagodása 20 cm-re terjed ki az ileocecalis szeleptől. A vékonybegmon látható volt a vékonybél legsúlyosabban érintett területe előtt, fistularis traktus nem volt látható, és a képalkotás során nem észleltek egyéb rendellenességeket.

Két hétig kezelték PN-vel, ezalatt a gyulladásos markerei csökkentek (CRP 4 g/l a 11. napon). Ismételje meg az USS képalkotást 2 hetes PN után a flegmon jelentős javulását mutatta, de az ileum falának folyamatos megvastagodását mutatta. Ezután lassan újrakezdte az EEN-t, és a 17. napig (ekkor a PN megszűnt) orálisan megállapíthatta a teljes EEN-bevitelt. Az azatioprint is szokásos módon kezdték, és a 18. napon hazaengedték.

A következő időszakban járóbetegként követték. 8 hetes EEN-t töltött be, majd ezt követően folytatta a szokásos étrendet. Ezt követően jól maradt, fenntartó EN és azatioprin mellett (napi 2,5 mg/kg dózis megfelelő 6-tioguanin nukleotid szint mellett). A nyomon követés utólagos USS-képalkotást tartalmazott, amely nem mutatta megismétlődését, és a szérum gyulladásos markerek rutin felülvizsgálatát (a CRP növekedése nélkül).

Sajnos 18 hónappal a diagnózist követően hasi fájdalommal jelentkezett, és tapintható gyengéd tömege volt a jobb csípőfossa. Felvették, és átesett egy újabb USS-en, amelyet egy második MRE követett, a rutin vérvizsgálattal együtt. A képalkotás kimutatta a flegmon megismétlődését, fisztula vagy bármilyen egyéb változás nélkül. Újra megkezdték a PN-t, a következő 2 hét alatt azonnali javulás (klinikailag, biokémiai és radiológiai szempontból). Ekkor orálisan indította újra az EEN-t, és gyorsan elérte az előírt napi mennyiséget (napi 7–8 vércipő, napi 2 100–2 400 kcal).

Ismétlődő előadására tekintettel a felvétel során műtéti felülvizsgálatot kértek, és intézkedéseket hoztak a választható ileocecalis reszekcióról. Időközben folytatta az EEN-t. A reszekció körülbelül 2 hónappal később fejeződött be, 17 cm ileum reszekcióval 8 cm vastagbél mentén, és az elsődleges re-anastomosis befejeződött. Műtét után 3 hónapos orális metronidazollal és folytatott orális azatioprinnal kezelték. A műtét után 6 hónappal végzett rutinszerű megfigyeléses kolonoszkópia> 6 aftos fekélyt mutatott az anastomosisnál és annak disztális oldalán, anélkül, hogy szűkület vagy egyéb változás történt volna. Ezt követően adalimumabbal (szokásos adag) kezdték el azatioprinnal kombinálva. Ezt követően az elkövetkező 5 évben jól van, nincs visszatérő fistulizáló betegség vagy egyéb CD-szövődmény.

Vita

Ez a két eset szemlélteti a táplálkozási beavatkozások potenciális kiegészítő szerepét az ileális CD kezelésében, amelyet bonyolít a flegmon kialakulása. Mindkét gyermek radiológiai jellemzői voltak a disztális ileum szomszédságában lévő gyűjteményben, egy esetben egy fistulával. Mindkét gyermeket azonos módon kezelték kezdeti bélpihenéssel, intravénás táplálkozással, antibiotikumokkal és az azt követő EEN-vel. Noha a második gyermek sok hónappal később megismétlődött, a második alkalommal az akut kezelés hasonló és ismét sikeres volt. Az 1. esetnek azonban több mint 18 hónapos további megfigyelése során nem voltak további betegség-szövődmények. A korábbi esettanulmányok mellett, amelyek szerint az EEN szerepet játszik a CD fistulizálásának kezelésében más helyeken (4, 5), valamint az EEN előnyeiről a flegmon kezelésében 33 felnőttnél (6), ez a két eset szemlélteti, hogy az EEN-nek (a konzervatív intézkedések irányított csomagjának részeként) szerepe lehet a CD ezen szövődményében is.

Az EEN előnyeit az aktív CD remissziójának indukciójában az elmúlt évtizedekben írták le, az első összehasonlító adatok O’Morain és munkatársai részéről származnak 1986-ban (7). Számos tanulmány egyértelműen kimutatta, hogy ez a beavatkozás biztonságos és hatékony, különös előnyökkel jár a gyermekek és serdülők számára (3, 8). Kimutatták, hogy az EEN javítja a gyermekek életminőségét is (9, 10). Következésképpen a konszenzusos nyilatkozatokban (11, 12) mostantól az EEN-t ajánlják az aktív IBD elsődleges irányításának, és sok gyermekgyógyászati központban használják ilyen módon.

A remisszió kiváltásának szerepe mellett az EEN egyértelműen magas nyálkahártya-gyógyuláshoz vezet, makro- és mikrotáplálkozási előnyökkel, valamint a csontok egészségének fokozásával együtt (3, 8). Továbbá ez a terápia kevés mellékhatással jár. Bár az EEN működésének mechanizmusai nem teljesek, az adatok bizonyítják, hogy az EEN lényeges változásokhoz vezet a bél mikrobiómájának mintázatában és fokozott hámgát funkcióban (3).

Az EEN aktív CD-ben betöltött szerepét értékelő felnőtt és gyermekgyógyászati vizsgálatok jellemzően luminalis betegségben szenvedő alanyokat vontak be, kivéve azokat, akiknek fistulizáló szövődményei voltak (8, 13). Korábbi rövid jelentések kimutatták, hogy az EEN szerepet játszott egy aktív CD-t szenvedő serdülő fiú entero-vesicalis fistulájának kezelésében (4), valamint két peri-anális fistulával rendelkező gyermek kezelésében (5).

A felnőttek beszámolói is bemutatták az EEN előnyeit a CD fistulizálása szempontjából. Egy kínai jelentés azt mutatta, hogy 48 entero-kután fistulában szenvedő felnőttből 30-nak teljes gyógyulása volt akár 3 hónapos EEN után (14). Ebben a betegsorozatban a CRP szint és a BMI pontszámok társultak az eredményhez. Hasonlóképpen, az EEN-t sikeresen alkalmazták a gyulladásos szűkületek kezelésében egy sor kínai felnőttnél (15). Az 50 beteg közül harmincöt, akik 12 hetes EEN-t kaptak, radiológiai remissziót értek el, míg 42-nél klinikai remisszió volt. Egy másik friss jelentés kimutatta, hogy az EEN hasznos volt egy kínai felnőtt csoportban intraabdominális tályogban (n = 33) vagy szűkületben (n = 10): Az EEN a flegmon méretének feloldásához vagy javulásához vezet (6). Ezenkívül az EEN alkalmazása strukturált vagy behatoló CD-vel rendelkező 51 felnőtt csoportban csökkentette a műtéti beavatkozás szükségességét: ennek a csoportnak egynegyede később nem igényelt műtétet.

A flegmon vagy az intraabdominális tályog kezelése a CD összefüggésében különféle módon magában foglalta a perifériás vízelvezetést, az antibiotikumokat és a korai sebészeti beavatkozást (17–19). Noha a jelenlegi jelentésben nincs közvetlen összehasonlítás e menedzsmentek között, az ebben a két esetben felvázolt konzervatív táplálkozási megközelítés arra utal, hogy ez érvényes szempont lehet. Ez a jelentés korlátozott, mivel csak két gyermeket érint, akiket kissé eltérő módon értékeltek, és eredményeiket utólag felülvizsgálták. A CD ilyen szövődményével küzdő gyermekeknél ez a megközelítés további körültekintő, prospektív értékelésére van szükség.

Etikai nyilatkozat

Ez az esetjelentés nem tartalmaz azonosító jellemzőket. Ennek megfelelően az Otago Egyetem Etikai Bizottságának hivatalos jóváhagyására nem volt szükség. Írásbeli tájékozott beleegyezést a 2. betegtől és az 1. beteg szüleitől kaptak, beleegyezésükkel az esetjelentés közzétételébe.

Szerző közreműködései

Az AD elkészítette a kézirat eredeti tervezetét, és részt vett a munka elkészítésében. Az SB részt vett a kézirat elkészítésében. Mindkét szerző jóváhagyta a kézirat végleges változatát.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők. A bíráló JS és a kezelő szerkesztő bejelentette közös hovatartozását.