A terhesség előtti és alatti rossz anyai táplálkozási állapot feltételezhető a gyermek fejlődésének késleltetésével a 2 éves brazil gyermekeknél

Tárgyak

Absztrakt

A terhesség előtti elégtelen BMI és a terhességi súlygyarapodás (GWG) a gyermek optimális alatti fejlődéséhez kapcsolódik. A Pelotas (Brazília) 2015-ös születési kohort vizsgálatának adatait használtuk fel. Az anyák antropometriáját kivonták az antenatális/kórházi nyilvántartásokból. A BMI (kg/m 2) és a GWG (kg) megfelelőséget a WHO, illetve az IOM szerint osztályozták. A fejlődést az INTER-NDA értékelési eszközzel értékelték, 3776 24 hónapos gyermek számára. A feltételezett fejlődési késést (SDD) a következőképpen határoztuk meg:

Bevezetés

Az optimális gyermekfejlődés kritikus fontosságú az egészség szempontjából, és a felnőttek képessége, hogy hatékonyan hozzájáruljanak a társadalomhoz és a gazdasághoz 1. Becslések szerint azonban 250 millió öt év alatti, alacsony és közepes erőforrású gyermek (43%) nem éri el teljes fejlődési potenciálját a társadalmi, gazdasági, táplálkozási és tanulási lehetőségek korlátai miatt 2. Egy nemrégiben végzett, hosszan tartó, több helyszínen végzett vizsgálat a terhességtől a gyermekkorig megmutatta, hogy ha minden táplálkozási és egészségügyi követelmény teljesül, a gyermek fejlődése kielégítő és hasonló lesz, függetlenül a földrajzi elhelyezkedéstől 3 .

Az idegtudományi kutatások szisztematikusan kimutatták, hogy az anyaméhből és az egész gyermekkorból származó káros hatások negatívan befolyásolják az agy fejlődését, különösen 2,4 évesnél fiatalabb gyermekek esetében. A prekoncepció és a prenatális anyai alultápláltság hatása a gyermek fejlődésére azonban még mindig következetlen 2,5. Az Orvostudományi Intézet (IOM) szerint vannak olyan bizonyítékok, amelyek arra utalnak, hogy a terhesség alatti negatív energiaegyensúly összefügg a gyermekkori intellektuális fejlődés károsodásával 5 .

A legtöbb bizonyíték az anya rossz táplálkozási állapotának káros következményeire, a terhesség előtti testtömeg-indexre (BMI) és a terhességi súlygyarapodásra (GWG), az utódok intelligenciájára és idegrendszeri fejlődésére gyermekkoruktól kezdve egészen serdülőkorig nagy erőforrású beállításokból származik. Ezek a tanulmányok azt mutatták, hogy mindkét expozíció nem lineáris összefüggést mutat az intelligencia és az idegfejlődés pontszámával 4-14 éves korig, kiemelve az anya terhesség előtti alsúlyos vagy túlsúlyos/elhízott, valamint az elégtelen vagy túlzott GWG 6 káros hatásait, 7,8,9,10,11 .

Kevés vizsgálatot végeztek az anyai antropometria és a gyermekfejlődés összefüggéseiről az alacsony és közepes jövedelmű országokban 12,13,14. Két vidéki Kínában végzett tanulmány megállapította, hogy a terhesség előtti átlagos BMI és a heti GWG közvetlenül összefügg a gyermekkorban mért neuro- és intellektuális fejlődéssel; ugyanebben a vizsgálatban az anya terhesség előtti alsúlya negatívan társult a verbális megértéssel 12,13 .

A növekvő bizonyítékok ellenére kevés tanulmány vizsgálta a nemek közötti különbségeket a fiúk és a lányok közötti gyermekfejlődési különbségek tekintetében, az anyai táplálkozási állapothoz kapcsolódva 15,16, és megállapította, hogy a megelőzés előtti anyai túlsúly és elhízás csak alacsonyabb mentális és pszichomotoros pontszámokkal jár 3 és 7 éves fiúk alacsony jövedelmű kohorszban az Egyesült Államokban mint a 16 nősténynél, vagy a placentát 15 érintő még mindig vizsgálati utak miatt. További tanulmányok azonban hiányoznak, és az ilyen asszociációk alapjául szolgáló mechanizmusok továbbra sem tisztázottak, és valószínűleg komplexek lesznek 15,16,17 .

Mód

Résztvevők

Jelen prospektív vizsgálat a 2015-ös Pelotas Birth Cohort, egy populációalapú longitudinális vizsgálat adatait használta fel Brazília déli részén. A városnak körülbelül 340 000 lakosa van, akiknek több mint 93% -a 19,20-as városi területen él. 2015-ben, amikor a vizsgálat elkezdődött, a város összes születésének 99,9% -a kórházakban történt. Minden kórházi szállítást (január 1. és december 31. között) azonosítottak napi látogatásokkal az öt kórházban, a város szülési osztályával. Az újszülötteket értékelték, és anyáikat röviddel a szülés után megkérdezték (perinatális vizsgálat). Az utólagos értékelésekre akkor került sor, amikor a gyermekek 3 és 12 hónaposak voltak, otthoni látogatásokon keresztül, és 24 hónapos korukban egy kutatóközpontban. A vizsgálati eljárások további részletei másutt találhatók 19. A jelenlegi elemzések a perinatális és a 24 hónapos felmérések információin alapulnak.

Eredményértékelés

A gyermek fejlődését a képzett vizsgáztatók körülbelül 24 hónapos korukban értékelték, az INTERGROWTH-21. Neurodevelopment Assessment (INTER-NDA) 21 segítségével. Ez az eszköz vegyes megközelítést alkalmaz a neurodevelopment több dimenziójának értékelésére 22–26 hónapos gyermekeknél. Nem szakemberek számára fejlesztették ki a gyermekfejlesztésben alacsony és magas erőforrású környezetben, és a gyermek teljesítményének objektív értékelésén alapul a kulturális elfogultságtól mentes fejlesztési feladatokon 21, 22. A csomag teljes verziója a gyermek fejlődésének négy fiziológiai és neurodevelopmentális aspektusát öleli fel: látás, hallási funkció, alvás és neuropszichológiai funkció 21. Az INTER-NDA adminisztrációja 15–20 percet vesz igénybe, és széles körben használják a különböző országokban 21, 22. Az INTER-NDA pontrendszere máshol részletesen megtalálható 21. A műszert a Bayley-skála alapján értékelték az INTERGROWTH 21. részmintájában, Oxfordból, Egyesült Királyságból, jó érzékenységet mutatva (

70%) és a specifitás (

99%), valamint jó az egyezés (osztályok közötti korrelációs együttható:

0,89) 22. Mivel a kognitív, a nyelvi és a motoros területek a neuropszichológiai fejlődési mutatók a legszélesebb körben a tudományos és klinikai kontextusban, ezért az elemzéseket ezekre az eredményekre korlátoztuk 23. Mindegyik domaint 5 pontos skálán pontozzák, amely a gyermek teljesítményét mutatja 22. Emellett elemeztünk egy globális pontszámot, amelyet a három specifikus neuropszichológiai domén átlagaként számítottunk ki, és a gyermek életkorához igazítottuk. Az összes kognitív, nyelvi, motoros és globális domén pontszámait dikotomizáltuk, hogy a 10. percentilis alatt jelentsék a gyermek fejlődésének feltételezett gyanúját, a 2015-ös Pelotas-kohorsz teljes tanulmánya alapján 24 .

Az expozíció értékelése

A terhesség előtti táplálkozási állapot

Az anya súlyát a terhesség kezdetén a születés előtti anyakönyvekből, vagy az anya jelentésével kézbesítették szüléskor, ha az adatok nem voltak elérhetők a kártyán. Ennél a populációnál magasabb egyezést találtunk a kártyán feltüntetett és regisztrált súly között (Interclass korrelációs együttható: 0,94, n = 1 406). A nők magasságát otthon mértük a 3 hónapos utánkövetéses értékelés során, hordozható sztadiométerrel 1 mm 25 pontossággal. A terhesség előtti testtömeg-indexet (BMI) úgy számítottuk ki, hogy az anya terhesség előtti súlyát elosztottuk az anya négyzetmagasságával. A terhesség előtti BMI-t a WHO vágási pontjai szerint a következőképpen osztályoztuk 26: alsúlyos BMI 2, normál testsúlyú BMI 18,5–2, túlsúlyos BMI 25–2 vagy elhízási BMI ≥ 30 kg/m 2 .

Terhességi súlygyarapodás

Megkérdeztük az anyákat a perinatális interjú során a terhesség végén, a szülés előtt 25 súlyukról. Ezután kiszámoltuk a teljes GWG-t úgy, hogy kivontuk a végső terhességi súlyt a terhesség előtti súlyból. Elfogadtuk az IOM irányelveit a GWG osztályozásához a terhesség előtti BMI vonatkozásában, összhangban a Brazília Egészségügyi Minisztérium terhesgondozással kapcsolatos irányelveivel 27. Ezek meghatározzák, hogy a korábban alsósúlyú nőknek terhesség alatt 12,5–18 kg, a normál testsúlyú nőknek 11,5–16 kg, a túlsúlyos nőknek 7–11,5 kg és az elhízott nőknek 5–9 kg között kell növekedniük. Ezen súlygyarapodási tartományok alapján ezután a teljes GWG-t elégtelen, megfelelő vagy túlzott kategóriába soroltuk 28 .

Kovariátusok

Az alábbi kovariánsokat a perinatális interjú során értékelték, és a következőképpen osztályozták: az anya életkorát (29. A résztvevő havi családi jövedelmét (az interjút megelőző utolsó hónapban) az anyák jelentették, és folyamatos változóként kezelték, majd kvintilisekre osztották. a prenatális nyilvántartási kártyákból összegyűjtöttük az antenatális ellátások számát (27 .

Eredmények

Az 1. ábra a vizsgálatban résztvevők toborzási és nyomon követési folyamatábráját mutatja. A referenciaév 4333 jogosult születése közül 4275-et vontak be a perinatális vizsgálatba (98,7%), és 4 164 egyedet egyszülöttek (97,4%). Ezek közül 3913 gyermek vett részt 24 hónapos korában a nyomon követésen (az egyszülöttek 94% -a), és 3776 gyermek fejlődését értékelték (az egyszülöttek 90,6% -a). Anyai információk a terhesség előtti BMI-ről, az összes GWG-ről és a fejlettségi területek szerinti mindkét expozícióról 3666 (88,0%), 3 703 (88,9%), illetve 3 633 (87,2%) esetében voltak elérhetőek az egyszülötteknél.

Résztvevők toborzása és a gyermek fejlődésének értékelése 24 hónapos nyomon követésen a The Pelotas Birth Cohort 2015-ben. Hallalból adaptálva et al. 19. .

Az 1. táblázat bemutatja az anyák és az egyedülálló gyermekek kiindulási jellemzőit a 24 hónapos értékelés során, valamint összehasonlítja őket és a fejlődésük szempontjából nem érintett gyermekeket. Az anyai jellemzők tekintetében kevesebb, mint 15% volt serdülő, körülbelül 30% -uk 12 vagy több éven át végzett iskolát, többségük szerint fehér volt a bőr színe (70,6%), és kevesebb, mint 55% -uk fizetett munkát végzett. Az anyák körülbelül 16% -a dohányzott a terhesség alatt, 13% pedig nem vett részt legalább 6 antenatális ellátáson (1. táblázat). A terhesség előtti átlagos BMI és az összes GWG 25,7 kg/m 2 (standard eltérés (SD) 5,3) és 11,9 kg (SD 6,6) volt (az adatokat a táblázatok nem mutatják). A terhesség előtti BMI-vel kapcsolatban az anyák csaknem fele túlsúlyos (27,6%) vagy elhízott (19,5%), és csak 3,8% volt alulsúlyos a terhesség kezdetekor. Az IOM irányelveinek megfelelően az elégtelen, megfelelő és túlzott teljes GWG gyakorisága 30,8%, 33,9% és 35,3% volt (1. táblázat).

A gyermekjellemzőket tekintve 13,8% koraszülött, 8,3% -a pedig 2500 g-nál kisebb volt. A mintában a lányok aránya 49,2% volt (1. táblázat). A gyermekek több mint egynegyede (27,1%) 24 hónapos korában még mindig szoptatott (az adatokat a táblázatok nem mutatják). Azok a gyermekek, akiket a 24 hónapos értékelés során követtek nyomon, csak azokban különböztek meg, akiknek fejlődését nem értékelték az anya teljes GWG-je és foglalkozása szempontjából; A nem vizsgált fejlettségű gyermekek anyáinak nagyobb volt a valószínűsége, hogy a teljes GWG nem megfelelő (elégtelen vagy túlzott), és kevésbé valószínű, hogy fizetett foglalkozással rendelkeznek (1. táblázat).

A gyanított gyermek neurodevelopmentális késésének előfordulása 24 hónapos korban az egyes területeken a következő volt: 10,2% globális; 10% a nyelv, 11,4% a kognitív és 10% a motoros tartomány esetében. A lányoknál szignifikánsan kevesebb volt a gyanúja a fejlődés elmaradásának, mint a fiúkkal szemben minden területen, a motor kivételével, amely mindkét nem esetében hasonló volt (S1 kiegészítő táblázat). Nem figyeltünk meg különbségeket a résztvevők jellemzőiben az analitikai mintákban vizsgált expozíciókhoz képest (S2. Kiegészítő táblázat). A gyanús gyermekfejlődési késés összefüggésbe hozható az antenatális gondozási látogatások számával, születési súlyával és koraszülöttségével a fiúk körében, valamint az anyai iskolai végzettséggel, a családi jövedelemmel, az anyai foglalkozással, a paritással, az antenatális gondozási látogatások számával, az újszülött születési súlyával és a lányok koraszülöttségével (Kiegészítő S3 és S4 táblázat).

A nyers regressziós modellben csak a teljes GWG volt társítva a lányok nyelvi és kognitív pontszámának százalékával (S5. Kiegészítő táblázat). A kovariánsok kontrollja után azonban az asszociáció eltűnt (2. táblázat). Másrészt a teljes GWG minden egyes kilogramm egységenkénti növekedése 0,007 percentilis csökkenést mutatott az INTER-NDA pontszámaiban a globális (95% CI: −0.013 - −0.000), nyelv (95% CI: −0.014) a fiúk között a korrigált regressziós modellben kognitív (95% CI: −0,014 - −0,000) domének (2. táblázat).

A kiigazítatlan logisztikai regresszió azt mutatta, hogy a túlzott teljes GWG összefüggésbe hozható a fiúknál a nyelv és a kognitív területek feltételezett késésének gyanújával. A lányok esetében az anyai prekoncepció alsúlya növelte az esélyeket a globális, nyelvi és motoros fejlődés feltételezett késéseire (6. kiegészítő táblázat). A 3. táblázat a kiigazított elemzés eredményeit mutatja. Az elégtelen GWG alacsonyabb motor késleltetési esélyekkel társult az egész mintában (OR: 0,73, 95% CI: 0,55–0,97). A fiúk körében a túlzott GWG növelte a nyelv (OR: 1,59, 95% CI: 1,13 - 2,24) és a kognitív (OR: 1,59, 95% CI: 1,15 - 2,22) késés valószínűségének valószínűségét. Azoknál a lányoknál, akiknek az anyja a terhesség előtt alulsúlyos volt, a globális (OR: 2,14, 95% CI: 1,05–4,33), a nyelv (2,75, 95% CI: 1,30–5,80) és a motoros (OR: 2,28, 95% CI: 1,20-4,33) domének.

Az érzékenységi elemzések során az eredményeket sem nagyságukban, sem irányukban nem befolyásolták, miután a lineáris és logisztikai modellekben a BMI 2 vagy a cukorbetegségben szenvedő nőkre korlátozódtak. A teljes idejű gyermekek elemzésének korlátozásakor azonban csak a lányok nyelvterületének feltételezett késése társult a terhesség előtti alsúlyhoz (OR: 2,54, 95% CI: 1,12–5,77) (az adatokat a táblázatok nem mutatják).

Az S7 kiegészítő táblázat a mediációs elemzés eredményeit mutatja be. Tizenkét tesztet hajtottak végre: négy fejlődési eredmény domént teszteltek a teljes mintán, fiúk és lányok esetében. Megfigyeltük a mediáció elnyomását a terhesség előtti BMI és a gyermek fejlődésének százalékai között a teljes GWG-n keresztül, csak a globális tartományban az egész kohorszban (közvetett hatás: −0,057, 95% CI: −0,101 - −0,013), ami arra utal, hogy a A terhesség előtti BMI hatása a globális gyermekkori fejlődési tartományra valószínűleg más utakon keresztül történik, mint a teljes GWG. Nem találtunk hasonló eredményt a többi tartományra vonatkozóan, vagy a gyermek neme szerint rétegeztük.

Vita

Eredményeink hozzáadják az anya táplálkozási állapotának terhesség előtti és alatti jelentőségét a gyermek fejlődéséhez, és kiemelik az első 1000 napot, amelyek kritikus fontosságúak az életciklus javulásának szempontjából 33,34. Egy nagy leendő kohorszban kimutattuk, hogy az anya terhesség előtti BMI-je és a teljes GWG egyértelműen hat a fiúk és a lányok idegfejlődésére. A terhesség előtti anyai alsúly több mint kétszeresére nőtt a lányok nyelvi, motoros és globális területeinek feltételezett késleltetésének esélye, míg azoknak a fiúknak, akiknek az anyja terhesség alatt túlzottan nőtt a terhesség alatt, mint azt az IOM javasolta, a nyelv és a kognitív fejlődés késése csaknem 60% -kal magasabb . Elemzésünkben kevés volt a mediációra utaló bizonyíték 35, de a teljes GWG elnyomta a terhesség előtti BMI hatását a globális fejlődés percentilis pontszámára. Az eredmények gyakorisága nagyobb volt a fiúknál, mint a lányokban.

Az alacsony és közepes jövedelműekből származó bizonyítékok rávilágítottak az anya gyenge táplálkozási állapotával összefüggő káros hatásokra a gyermekek kognitív és mentális fejlődésére, különösen az anyák alsúlyára 12,13. Két kínai, vidéki gyerekekkel végzett tanulmány káros összefüggéseket talált a terhesség előtti anyai alsúly és a gyermekek kognitív fejlődése között 3–24 hónapos korban, és a korai iskolás gyermekek körében lényegesen kevesebb pontszámot értek el a verbális megértési tesztekben 12,13. A heti GWG csak 3 hónapos korban volt pozitívan társítva a mentális fejlődéshez; semmilyen hatásról nem számoltak be az idősebb gyermekeknél, ami arra utal, hogy a GWG hatása 12,13 éves korban csökkenhet vagy eltűnik. Mégis, elfogultságot lehet bevezetni ezekben az eredményekben, mivel nem vizsgáltak trimeszter-specifikus heti GWG-t, tekintve, hogy a súlygyarapodás fokozatosan növekszik a terhességi kor szerint. Fontos, hogy az anyai alsúly előfordulása mindkét vizsgált populációban viszonylag magas volt (kb. 16%) 12,13 .

Néhány hipotézist javasoltak eredményeink megmagyarázására, figyelembe véve a táplálkozás döntő szerepét az élet fejlődésének korai szakaszában, a fogantatástól kezdve 38,39. A terhesség alatt a magzat agyának és a központi idegrendszernek a növekedése és fejlődése gyorsan megtörténik, magas neuronproliferációval, szinapszusképződéssel, axonnövekedéssel és mielinizációval 39. Ez a kritikus periódus érzékeny a káros táplálkozási hiányra és a túlzottra, ami valószínűleg az agyi struktúrák rossz megalapozásához vezet, ami befolyásolja a kognitív, motoros és érzelmi készségek fejlődését gyermekkorban 39. Az állatmodellek összefüggéseket mutattak ki a terhességben előforduló kalória-fehérje hiány és a patkányokban tapasztalható rendellenes agyi fejlődés között, amelyek a privation kezdetének idejétől és időtartamától függtek 38. Hasonlóképpen, az anya túlsúlya és elhízása megváltoztathatja az agy fejlődését, a rossz minőségű étrend és a nem kielégítő táplálkozási magatartás következménye 7, 8, 40. Az anya túlsúlyával kapcsolatos gyulladásos és hormonális szempontok, például a leptin és az inzulin megzavarása megváltoztathatja az idegsejtek proliferációját és képződését, amint azt rágcsálókkal végzett kísérleti vizsgálatok igazolják 8,41 .

Egyes vizsgálatok azt találták, hogy a táplálkozás-specifikus beavatkozások hatékonyan javították a fejlődést a gyermekeknél, akik többnyire alsósúlyú nőknél születtek 14,45,46. Egy nagy, randomizált, kontrollált vizsgálat Bangladesben, amelyben a mikrotápanyagok és az étrend-kiegészítők hatását értékelték a terhesség korai és közepes szakaszában a gyermekkori problémamegoldási tesztekre, jelentős előnyökkel járt a csecsemő fejlődésében hét hónapos korban az alacsony BMI-értékű anyák között, akik az étrend-kiegészítést kapták. a megszokott-ételcsoportba 14. Egy Guatemalában végzett klinikai vizsgálat eredményei, amelyben a terhes nőknek és 7 év alatti gyermekeiknek magas fehérjetartalmú tej alapú energiaitalt biztosítottak az alacsony fehérjetartalmú italokhoz képest, azt mutatták, hogy az intervenciós csoport gyermekei több pontot értek el az intelligencia hányadosánál. (nők körében), és felnőtt korukban nőtt a bérük (férfiak között), 45,46 .

Összefoglalva: a terhesség előtti és alatti rossz anyai táplálkozási állapot 24 hónapos gyermekeknél feltételezett neurodevelopmentális késésekhez kapcsolódott egy brazíliai populációalapú vizsgálat során, egyértelmű bizonyítékkal az asszociációk nemi különbségére. A lányok nyelvét, motoros és globális fejlődését befolyásolta a terhesség előtti alsúly, mivel a terhesség alatt a túlzott össztömeg-növekedés hátrányosan befolyásolta a fiúk nyelvét és kognitív fejlődését. A mediációs elemzés azt sugallja, hogy a terhesség előtti BMI és a gyermek globális fejlődésének 2 éven belüli kapcsolata a gyermek nemétől függetlenül közvetlenül nem halad át a teljes GWG-n. Eredményeink hangsúlyozzák az optimális táplálkozási anyai állapot fontosságát, amellyel az antenatális ellátás során foglalkozni kell, hogy megteremtsük a feltételeket a gyermek optimális fejlődéséhez. A gyermek neme szerint rétegzett jövőbeni vizsgálatokat arra ösztönzik, hogy szüntessék meg az anyai BMI és a GWG bonyolult összefüggését a gyermekek neurodevelopmentjával.

Az adatok elérhetősége

Az adatkészlet kérésre hozzáférhetővé válik a levelező szerző számára.