A vágott vonal és az anastomosis szövődményei laparoszkópos bariatrikus műtétet követően

Gianfranco Silecchia

Orvosi-Sebészeti Tudományok és Biotechnológia Tanszék, Általános Sebészeti és Bariatrikus Kiválósági Központ, Római Egyetem „La Sapienza”, Róma, Olaszország

Angelo Iossa

Orvosi-Sebészeti Tudományok és Biotechnológia Tanszék, Általános Sebészeti Osztály és Bariatrikus Kiválósági Központ, Római Egyetem „La Sapienza”, Róma, Olaszország

Absztrakt

Több mint 600 millió ember elhízott, és tekintettel a műtéti kezelés előnyeinek tudományos bemutatására, a bariatrikus sebészet egyre növekszik. Az ígéretes hosszú távú eredmények a fogyás tekintetében, különös tekintettel a társbetegségekre és a kontroll/gyógyulás arányára, azt jelentik, hogy az összes országban továbbra is magas az elvégzett eljárások száma. A potenciálisan komplex vagy halálos kimenetelű komplikációk kockázata, bár kicsi, fennáll, és önmagában kapcsolódik az eljárásokhoz. Ez az áttekintés útmutató a bariatrikus és/vagy általános sebészek számára, amely teljes körű áttekintést nyújt az anastomosis és a vágott vonal patogeneziséről a leggyakoribb laparoszkópos bariatrikus eljárások nyomán: hüvelyes gasztrektómia, gyomor bypass és mini-gyomor bypass. Az áttekintés az eljárás és a szövődmények (szivárgás, vérzés és szűkület) szerint oszlik meg, és értékeli az összes olyan tényezőt, amely potenciálisan javíthatja vagy ronthatja a szövődmény mértékét, ami a bariatrikus műtétekről szóló szakirodalomban „unicum” -ot jelent.

Bevezetés

A világszerte végzett bariatrikus műtétek száma folyamatosan növekszik. Az elhízás és anyagcsere-rendellenességek sebészetének nemzetközi szövetségének (IFSO) legutóbbi, 2014-es felmérése alapján összesen 579 517 eljárás, amelyek a hüvelyi gastrectomiát (SG) vagy a Roux-en-Y gyomor bypass-ot (RYGB) tartalmazzák, amelyek a két leginkább népszerű technikákat (45,9, illetve 39,6%) hajtottak végre [1]. Az egész világra kiterjedő mini-gastric bypass (MGB) tendencia fennsíkot ért el, az ázsiai/csendes-óceáni régió kivételével. Az MGB-eljárások számáról szóló jelenlegi jelentést alábecsülni lehet, mivel az USA és Kanada nem nyújtott be adatokat [1].

Minden egyes művelet specifikus posztoperatív szövődményekre hajlamosít, mivel több szekvenciális vagy keresztező tűzővonal és anasztomózis van jelen (gasztro-entero; entero-entero). A bariatrikus műtétet követő leggyakoribb posztoperatív szövődmények a vérzés, a szivárgások és az anastomosis szűkülete. A klinikai megjelenés és a posztoperatív anatómia ismerete döntő fontosságú a potenciálisan életveszélyes szövődmények megelőzése, korai diagnózisa és megfelelő kezelése szempontjából. Jelen áttekintés célja a vágott vonal és az anasztomózisok szövődményeinek értékelése a leggyakoribb bariatrikus eljárásokban, mindegyiknél értékelve a kockázati tényezőket és a megelőzési stratégiákat.

SG: tűzővonal-szövődmények

A súlyos műtéti szövődmények, például vérzés, szivárgás és gyomorszűkület az esetek körülbelül 5% -ában fordulnak elő nagy sorozatban [2]. Az átlagos szivárgási gyakoriság, amely általában a tűzővonal felső részében fordul elő, 2,1% (1,1–5,3%) [2]. A szivárgás az SG után a második leggyakoribb halálok, az összesített halálozási arány 0,4% [3].

Vágott szivárgás: patogenezis és megelőzés

Erősen ajánlott megfelelő távolságot tartani a gyomor-nyelőcső csatlakozásától annak érdekében, hogy elkerüljük az iszkémiás szövődményeket, amelyek e terület szegmentális vaszkularizációjának transzkciójához kapcsolódnak, ahol a szivárgások többsége előfordul (1. ábra), bár a szivárgás iszkémiás elmélete a legújabb szakirodalom nem erősíti meg ilyen erősen [8].

Ujj gastrectomia: szivárgás

Az SG utáni szivárgás összetett állapotot jelent, nehezen megoldható és életveszélyes és magas többletköltséggel jár. A hosszan tartó kórházi ápolás az intenzív osztályon tette ki a kórházi költségek nagy részét (58,9%), összköltsége 304 290 euró volt [19].

Összefoglalva, az irodalom bizonyítékai alapján a szivárgás megelőzésére irányuló intézkedések a következők:

Használjon ≥40 Fr-es bougie-méretet

Kezdje a gyomor transzkcióját 5-6 cm-re a pylorustól

Használjon megfelelő patronszíneket az antrumból a szemfenékig

Hajtson végre megfelelő tűzési vonalat

Távolítsa el a lábazati kapcsokat

A lövés előtt tartsa meg a megfelelő tapadást a gyomorban

Maradjon legalább 1 cm-re az Ő szögétől és 1,5 cm-re az incisurától

Erősítse meg a tűzővonalat (támpillér, ragasztó és Lembert-varrat)

Tűzvezetékes vérzés: patogenezis és megelőzés

Hüvelyes gasztrektómia: kapcsos vérzés. Re-laparoszkópia

Összefoglalva, az irodalom bizonyítékai alapján a vérzés megfelelő megelőzése a következőket tartalmazza:

Erősítse meg a tűzővonalat (támpillér, ragasztó és Lembert-varrat)

Válasszon megfelelő patront

Ellenőrző hemosztázis alacsony intraabdominális nyomással és megnövekedett szisztolés vérnyomással (≥140 Hgmm)

Staple-line stenosis: patogenezis és megelőzés

Hüvelyes gasztrektómia: középső gyomorszűkület

Összegzésképpen elmondható, hogy az esetek többségében a kapcsos szűkület technikai hibát jelent a gyomor helytelen tapadásával kapcsolatban a tűzés során, vagy a nem megfelelő távolság az incisurától. Az 1. táblázat összefoglalja a szövődményeket.

Asztal 1

A laparoszkópos hüvelyes gastrectomia (SG) utáni tűződési szövődmények összefoglalása

Gyomor bypass: a vágott vonal szövődményei

A RYGB utáni leggyakoribb anasztomotikus szövődmények a vérzés, a szűkület és a sipoly. Ezek a szövődmények túlnyomórészt a gastrojejunal (GJ) anastomosisában fordulnak elő, a következő előfordulási tartományokkal: vérzés 1-4% [28,29], stenosis 3-28% [28-30], és 0,1-5,8% szivárgás [28,29 ]. Számos tanulmány kimutatta, hogy a szivárgással összefüggő mortalitás eléri a 37,5-50% -ot [28-30].

Vágott szivárgás: patogenezis és megelőzés

2. táblázat

A laparoszkópos gyomor bypass utáni vágott vonal szövődményeinek összefoglalása

Összefoglalva, az RYGB utáni szivárgásokat nem befolyásolja a G-J anastomosis típusa, de pozitívan befolyásolhatja a fibrin ragasztó használata.

Tűzvezetékes vérzés: patogenezis és megelőzés

Van néhány lehetséges módszer a kapcsos vérzés megelőzésére. Az egyik módszer egy rövidebb tűzőmagasságú lineáris tűzőgép használata. Például a kék tűzőterhelés (3,5 mm) helyett fehér lineáris tűzőterhelést (2,5 mm) kell használni a jejunojejunostomy létrehozásához, vagy egy zöld tűzőterhelést a zöld tűzőterhelés (4,8 mm) helyett a gyomortáska [28]. A rövidebb tűzőmagasság nagyobb összenyomást biztosít a szövetekben, és ezáltal jobb vérzéscsillapítást eredményez. A rövidebb tűzőmagasság azonban nem akadályozza meg teljesen a tűzővonal vérzését, és növelheti a nem megfelelő szövet-közelítés miatt a szivárgás kockázatát [28]. A vágott vonalú vérzés megelőzésének másik módszere az SLR használata. Shikora és mtsai által közzétett nemrégiben készült metaanalízis során a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az SLR használata garantálta a vérzési események alacsonyabb előfordulását, különösen a szarvasmarha-perikardium alkalmazásával (1,28% vs. 3,13% SLR nélkül, szemben 3,10% -val overuture és 3,02 között) % glikolid kopolimer alkalmazásával) [15].

Gyomor bypass: szűkület a gastrojejunal anastomosisnál

Összegzésképpen elmondható, hogy a RYGB utáni vágott vérzés SLR vagy fibrin tömítőanyag segítségével szabályozható, míg a kör alakú G-J anastomosis potenciálisan az intraluminális vérzés kockázatát hordozza magában.

Staple-line stenosis: patogenezis és megelőzés

Visszatérő peremfekély a gastrojejunal anastomosisban a fibrin gyógyulása után

Összegzésképpen elmondható, hogy a szűkületnek előfordulási gyakorisága kapcsolódik a technikához (kör alakú tűzőgép vs. kézzel varrott vs. lineáris), a GJ kimeneti átmérőjéhez (kisebb = jobb súlycsökkenési eredmény a magas stenosis előfordulásához képest) és egy marginális fekély kialakulásához (leszokás) a dohányzás mindig jó indikáció azoknak a betegeknek, akik RYGB-re pályáznak). A szövődmények összefoglalását a 2. táblázat mutatja .

MGB: kapcsolt szövődmények

A laparoszkópos MGB egy kialakulóban lévő sebészeti módszer, amelyet Rutledge jelentett először 2001-ben [42]. Több ezer eljárást hajtottak végre világszerte [43–46], és beszámoltak az MGB súlycsökkenéssel és a társbetegségek javításával, valamint biztonságosságával kapcsolatos hatékonyságáról [43]. Egy közzétett szisztematikus áttekintés alapján a kisebb korai posztoperatív szövődmények aránya 3,6-7,5%, míg a fő korai posztoperatív szövődmények aránya 0-7% között mozgott [47,48].

Vágott szivárgás: patogenezis és megelőzés

A szivárgás előfordulási gyakorisága a jelentések szerint 0,8% és 1,6% között van, ritka, magas felülvizsgálati eljárásként 4,08% -os százalékkal számolva [47,48]. Több mint 1500 eset tapasztalatairól szóló beszámoló [45] nagyon alacsony előfordulási gyakoriságot (0,1%) idézett fel, valószínűleg a RYGB-hez viszonyított technikai különbségekkel magyarázva: egy hosszú tasak, amely nincs nyomás alatt, és egy nagy anasztomózis, feszültség nélkül. Genser és munkatársai 2016-ban jelentősebb tanulmányt tettek közzé [49], amelyben 2321 MGB eljárás eredményeit értékelték (62% elsődleges és 38% revíziós), különös tekintettel a több mint 8 éves tapasztalat utáni szivárgások bemutatására. A szerzők 1,5% -os előfordulásáról számoltak be: 57% meghatározhatatlan eredetű, 32% a gyomorcsőből és 11% a G-J anastomosisból. A kizárt gyomorból nem találtak szivárgást. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a revíziós és az elsődleges eljárások (P = 0,21), illetve az egylépcsős és a kétlépcsős eljárások között nincs statisztikai különbség a szivárgási arány tekintetében [49].

Összegzésképpen elmondható, hogy az MGB utáni szivárgási arány nem tűnik összefüggésben semmilyen különleges technikai tényezővel, például a bougie méretével, a patron megválasztásával és/vagy a beteggel kapcsolatos tényezőkkel, mint például a revíziós eljárások és a társbetegségek, és a fő megelőző intézkedések: hasonló, mint azt korábban az SG és RYGB esetében jelezték, az SLR kivételével.

Tűzvezetékes vérzés: patogenezis és megelőzés

Staple-line stenosis: patogenezis és megelőzés

Az MGB utáni anasztomotikus szűkület ritkán, 0,1% és 1% közötti százalékban fordul elő, és az irodalomban ritkán számolnak be róla [48]. A 45-60 mm-es lineáris, egymás melletti anasztomózis jelenléte segít elkerülni ezt a szövődményt, és a sebészek többsége hasonló technikát alkalmaz [42-48], azért is, mert az eljárással kapcsolatos súlycsökkenés inkább a metabolikus, mint korlátozó hatású. A Carbajo nagy sorozatban, hosszú távú nyomon követéssel (1200 beteg, 70% 12 évig követte) 2-2,5 cm hosszú G-J anasztomózist hajtott végre, 6 sztómás szűkületről számolt be (0,5%) [46]. A szakirodalomban a gyomortáskához kapcsolódó szűkületről nem számoltak be, beszámoltak a gyomortartó szűkületéről [51].

Összegzésként elmondható, hogy a bőséges tapasztalatok ellenére nehéz szilárd bizonyítékokat és ajánlásokat felállítani. A szűkület megelőzése a GJ anastomosis méretén (legalább 2,5 cm), a nagyobb görbülettől való távolság tiszteletén (a gyomortartály elzáródásának elkerülése érdekében legalább 2 cm-nél) és a a gyomor a vertikális transzekció során (az SG-ről korábban beszámoltak) A szövődmények összefoglalását a 3. táblázat mutatja .

3. táblázat

A laparoszkópos mini-gyomor bypass utáni kapcsok összefoglalása

Záró megjegyzések

Ez az áttekintés bemutatja, hogyan lehet megelőzni a vágott vonal szövődményeit és az anasztomózisokat a bariatrikus műtét során, értékelést nyújtva minden olyan tényezőről, amely potenciálisan növelheti az arányt. A szövődményszám csökkentése érdekében kötelező figyelembe venni a betegek társbetegségeit és a következő technikai buktatókat: a. az eljárás típusa (elsődleges vagy átdolgozott); b. tűzőgép használata megfelelő patronokkal; és c. a vágott vonal/anasztomózisok megerősítése (az MGB esetében nem bizonyított előnyök). Ezen alapvető szabályok betartása, jelentős tapasztalatok alapján, segít fenntartani az alacsony szövődmények arányát a többi hasi műtéthez képest ezekben a komplex betegekben.

Életrajz

Római Egyetem „La Sapienza”, Róma, Olaszország