Alkoholmentes zsírmáj betegség

A nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) olyan állapotok spektrumát foglalja magában, amelyekre a máj zsírfelhalmozódása jellemző elsődleges okok hiányában, ideértve az alkoholfogyasztást is. A nem alkoholos steatohepatitis (NASH), amelyben a zsír felhalmozódása gyulladással jár, a NAFLD leggyakoribb típusa és a májbetegség leggyakoribb formája az Egyesült Államokban. [1] Klinikailag a NASH megkülönböztethető az alkoholos hepatitistől, de ez legtöbbször szubklinikai betegség.

A trigliceridek fokozatos felhalmozódása a májszövetben a zsírsavak fokozottabb májba juttatásából, a zsírsavak csökkent májexportjából vagy a májban a zsírsavak oxidációjának romlásából ered. Úgy gondolják, hogy az inzulinrezisztencia kulcsfontosságú szerepet játszik a betegség kialakulásában azáltal, hogy megváltoztatja a lipid anyagcserét, ami a máj zsírsavfelvételének fokozásához és a lipidek fokozott oxidációjához vezet.

A legtöbb beteg tünetmentes marad, bár nemspecifikus tünetek, például fáradtság, rossz közérzet és a jobb felső hasi érzékenység jelentkezhetnek. Súlyosabb esetekben a kóros tulajdonságok hasonlítanak az alkoholos májbetegségre, és lehetnek fibrózis, gyulladás, nekrózis és cirrhosis. A hepatocelluláris carcinoma a NASH által okozott cirrhosisból alakulhat ki.

A zsírmájbetegség különösen elterjedt a latin-amerikaiak körében. Egyéb kockázati tényezők a következők:

Elhízottság, különösen a hasi elhízás.

Az inzulinrezisztencia állapotai (jellemzően az elhízáshoz, a diabetes mellitushoz és a metabolikus szindrómához kapcsolódik).

Hyperlipidemia, különösen a hipertrigliceridémia.

A NAFLD-vel társulhat egyéb állapotok: policisztás petefészek-szindróma, hypothyreosis és obstruktív alvási apnoe. Az epekövek rizikófaktoraitól független cholecystectomia kórtörténete növeli a NAFLD kockázatát.

Elsődleges feltételek amelyek máj steatosishoz vezethetnek (és ezért nem feltétlenül tekinthetők NAFLD-nek) a következők:

Hepatitis C fertőzés.

Súlyos vagy gyors fogyás.

Teljes parenterális táplálás.

Kábítószerek (pl. glükokortikoidok, szintetikus ösztrogének és bizonyos peszticidek).

Terhesség. A terhesség akut zsírmája életveszélyes állapot, amely azonnali orvosi ellátást igényel.

A NAFLD diagnózisához a következőkre van szükség: a máj steatosisának dokumentálása képalkotással vagy biopsziával, az alkohol túlfogyasztásának kizárása és a máj steatosisának egyéb okainak kizárása. Szükség esetén az alkoholos májbetegségeket előzményekkel, fizikális vizsgálatokkal és laboratóriumi vizsgálatokkal kell kizárni.

Az értékelésben hasznos laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a teljes vérképet (CBC), a vérkémiát, a májfunkciós vizsgálatokat és a koagulációs vizsgálatokat.

A NASH abban különbözik az alkoholos hepatitistől, hogy az alanin-aminotranszferáz (ALT) általában nagyobb, mint az aszpartát-aminotranszferáz (AST). A bilirubinszint általában nem emelkedett, de az alkalikus foszfatáz a normál érték felső határának 2-3-szorosa lehet. A májfunkciós vizsgálat azonban nem elegendő a diagnózis felállításához, mivel ezek az enzimek jelentős szövettani patológia mellett is normálisak lehetnek.

Fontos kizárni a máj steatosisának és májgyulladásának egyéb okait, többek között: hepatitis A, B vagy C fertőzés; autoimmun hepatitis; és hemochromatosis.

Az ultrahang, a CT-vizsgálat és az MRI diagnosztikai lehet. Ezek a tesztek azonosíthatják a zsírmájat és kiértékelhetik egyéb rendellenességeket, beleértve az epeutak betegségét is.

A májbiopszia hasznos lehet, ha a zsírmáj oka nem tisztázott. A biopszia feltárja a betegség fokozatát és stádiumát is a kezelés irányításához és a prognózis becsléséhez.

A testsúlycsökkenés elengedhetetlen a túlsúlyos, NAFLD-ben szenvedő betegek számára. Még szerény fogyás (

A testtömeg 5% -a) [2] jelentős jótékony hatással lehet a cukorbetegség és a magas vérnyomás enyhítésével.

A testmozgás előnyös lehet, akár súlycsökkenéssel, akár anélkül. A farmakológiai súlycsökkentő szerek alkalmazása előnyös lehet. A kórosan elhízott betegek (BMI> 35 kg/m 2) fontolóra vehetik a műtéti lehetőségeket, például a gyomor bypass-t.

A NAFLD betegek cukorbetegségét a megfelelő módon kell kezelni. Inzulinérzékenyítő gyógyszerek, t hiazolidinedionok különösen a steatosis csökkentése. Ennek a gyógyszercsoportnak azonban jelentős mellékhatásai vannak, és a NAFLD rutinkezelésében nem javallt. Noha segít a vércukorszint modulálásában, a metforminról nem találták, hogy javítsa a NASH-t. A hiperlipidémia kezelése sztatinok biztonságos a NASH-ban és csökkentheti a betegség progresszióját.

E-vitamin antioxidáns, és megállapították, hogy javítja a szövettani pontszámot és a máj transzamináz szintjét a NASH-ban szenvedő betegeknél. Az American Association for the Study of Liver Diseases, az American Gastroenterological Association és az American College of Gastroenterology 2012-ben kiadott közös nyilatkozata az E-vitamint (napi 800 mg) javasolja első vonalbeli gyógyszeres kezelésként nem cukorbetegeknél, biopsziával igazolt NASH-val. [3 ]

Ritkán előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél májtranszplantációra lehet szükség.

Minden dokumentált immunitással nem rendelkező betegnek meg kell kapnia hepatitis A és hepatitis B oltások, együtt a pneumococcus vakcina, amely minden krónikus májbetegségben szenvedő egyén számára javallt.

A NAFLD a legtöbb esetben az elhízás eredménye, különösen a hasi változatosság, amelyről ismert, hogy részt vesz az inzulinrezisztencia elősegítésében. Bár ez bármilyen okból bekövetkező túlzott súlygyarapodás esetén előfordulhat (a sovány testtömeg kivételével), a NAFLD könnyebben elősegíthető olyan étrendekkel, amelyekben sok telített zsír és finomított szénhidrát van (pl. Magas fruktóztartalmú kukoricaszirup). Az egészséges táplálkozási szokások és a telítetlen zsírok bevitele véd a NAFLD ellen, míg a nyugati étrend magas biohasznosítható vas- és telített zsírtartalma miatt növeli ennek a betegségnek a kockázatát. Bizonyos étrend-kiegészítők (omega-3 zsírsavak, probiotikumok, E-vitamin és tejes bogáncs) szintén hasznosak lehetnek.

Túlsúly és fogyás

Az elhízott felnőttek 20–60% -a rendelkezik NAFLD-vel, és ez a szám még nagyobb az elhízott gyermekek esetében. [4] Számos vizsgálat szerint a fruktózfelesleg fogyasztása (amint az a magas fruktóz-tartalmú kukoricasziruppal édesített italokban található) feltételezetten hozzájárul a NAFLD-hez, valamint nagyobb mértékű fibrózissal jár együtt fennálló NAFLD-ben szenvedő betegeknél. A húgysavvá történő metabolizmusa révén a fruktóz végső soron kimeríti a hepatocita ATP-t, fokozott máj-lipogenezist, oxigéngyökök mitokondriális képződését, endotheliális diszfunkciókat és gyulladáscsökkentő citokin-szekréciót okozva. [5] A magas fruktóztartalmú kukoricaszirup is hozzájárulhat ehhez de novo lipogenezis. [6]

Mindazonáltal a jelenlegi konszenzus kimondja, hogy a túlsúly növekedése önmagában felelős a NAFLD okozásáért, nem pedig a specifikus makrotápanyagok feleslegéért. [6]

Legalább 7% -os súlycsökkenés elegendő a májgyulladás és a steatosis csökkentésére; [7], [8] azonban a 10% -os vagy annál nagyobb veszteség biztosítja a legnagyobb mértékű javulást. 5 A NAFLD javulását kimutatták a súlycsökkenéssel, függetlenül attól, hogy milyen típusú étrendet alkalmaztak, bár a diéta és a testmozgás kombinációja hatékonyabb lehet, mert ez a fogyástól függetlenül csökkenti az intrahepatikus zsírt. [9] Korábbi aggályai szerint a gyors fogyás (meghaladja a

Heti 1 font gyermekeknél és

Felnőtteknél heti 3,5 font) súlyosbíthatja a NAFLD tüneteit, amelyek a betegek elsöprő többsége számára megalapozatlannak tűnnek. Bár az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola, az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség és az Amerikai Májbetegségek Kutatási Szövetsége még nem tartja a súlycsökkentő műtétet a NASH kezelés bevett lehetőségének, az r-vélemények arra a következtetésre jutottak, hogy szinte az összes bariatrikus műtéti betegnél a steatosis, gyulladás, fibrózis és a betegség progressziójának hiánya. [10]

Az izokalórikus étrendek tanulmányai az alacsony zsírtartalmú, magas szénhidráttartalmú kezelési módokat részesítették előnyben az alacsony szénhidráttartalmú és magas zsírtartalmú étrendekkel szemben, az előbbieknél a májzsír csökkenését, az utóbbiaknál pedig a növekedést mutatják. Míg a hipokalorikus étrendek tanulmányai kezdetben a nagyon alacsony szénhidráttartalmú (azaz ketogén) kezelések előnyét találták a szokásos alacsony kalóriatartalmú étrendekkel szemben a csökkent steatosis szempontjából, ezeket az előnyöket nagyjából három hónappal később nem tartották fenn. [6]

A telített zsírokat helyettesítse többszörösen és egyszeresen telítetlen zsírokkal.

Különböző típusú étrendeket hasonlítottak össze mind a NAFLD okai, mind kezelése szempontjából. A telített zsírok egyértelműen lényegesen nagyobb mértékben képesek elősegíteni a NAFLD-t, mint a telítetlen zsírok, míg mind a többszörösen, mind az egyszeresen telítetlen zsírok csökkentik a máj zsírtartalmát. 8 Úgy gondolják, hogy a zsírok májra gyakorolt hatásának különbségei részben abból fakadnak, hogy a telítetlen zsírok könnyebben béta-oxidáción mennek keresztül, miközben elnyomják a lipogén géneket. [11]

Egészséges étrend. Bár az ezen a területen folytatott kutatás további tisztázást igényel, a meglévő adatok két tendenciát mutatnak. Az első a magas telített zsírtartalmú és finomított szénhidráttartalmú nyugati táplálkozási szokásnak az a képessége, hogy jelentősen (nagyjából 60% -kal) növelje a NAFLD kockázatát. A második az egészséges étrend (magas teljes kiőrlésű gabonafélékben, gyümölcsökben, zöldségekben és hüvelyesekben) társulására vonatkozik, és ennek a betegségnek a kockázata lényegesen alacsonyabb. 5, [12]

Bár a klinikai vizsgálatok még nem értékelték az alacsony zsírtartalmú, magas rosttartalmú vegetáriánus étrend NAFLD-re gyakorolt hatását, ezek a diéták ennek ellenére hozzájárulhatnak a betegség megelőzéséhez vagy javításához szükséges célok eléréséhez. A növényi étrend általában súlycsökkenést okoz [13], és csökkentheti a vérzsírok (pl. Trigliceridek) koncentrációját, amelyek hozzájárulnak a NAFLD-hez [14], és csökkent inzulinrezisztenciával [15] és nagyobb antioxidáns védelemmel is társulnak, mint a mindenevő diéták. [16], [17] A növényi étrend valamivel kevesebb vas biológiai hozzáférhetőséggel rendelkezik, a vegetáriánusoknál pedig alacsonyabb a test vas-raktára. [18] Ez azért fontos, mert a NAFLD-betegek nagyjából egyharmadánál találtak felesleges vasraktárat, és a bizonyítékok arra utalnak, hogy ez rontja ezen egyének klinikai lefolyását. [19]

Alkoholkerülés

Bár az elhízott egyének alkoholfogyasztása egyértelműen növeli a NAFLD kockázatát, a nem elhízott személyeknél nincsenek bizonyítékok, akiknél a könnyű vagy mérsékelt alkoholfogyasztás a NAFLD alacsonyabb kockázatával jár.

Omega-3 zsírsav-kiegészítők. Medián 4 g/d dózis mellett az omega-3 kiegészítők csökkentették a steatosis, az inzulinrezisztencia és a gyulladás mértékét, miközben fokozták a lipidoxidációt és csökkentették az endogén lipidtermelést a NAFLD-ben szenvedő betegeknél. [21]

Probiotikus pótlás. A bél diszbiózisa a NAFLD-ben létezik, és befolyásolja annak NASH-ra való progresszióját. [22] A legtöbb probiotikummal végzett vizsgálat NAFLD-ben szenvedő betegeknél rövid távú beavatkozások után az aminotranszferázok szintjének és a máj steatosisának csökkenését állapította meg, [23] és egy másik áttekintés az inzulinrezisztencia, az összkoleszterin és a TNF-α jelentős csökkenését állapította meg. [24]

Figyelje az alacsony D-vitamin-szintet. A D-vitamin bizonyos peroxiszóma-proliferátor-aktivált receptorokon (PPAR-γ) és a hepatocita-gyulladás csökkentésén keresztül befolyásolja a szabad zsírsav-anyagcserét. A NAFLD-ben szenvedő betegek nagyjából 25% -kal nagyobb valószínűséggel voltak D-vitamin-hiányosak a kontrollokkal összehasonlítva. [25]

E-vitamin-kiegészítők. A NAFLD-vel rendelkező gyermekpopulációkon végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy az alacsony E-vitamin bevitel magasabb fokú máj steatosishoz kapcsolódik, és hogy az E-vitamin-kiegészítők a májenzimek és a szövettan javulásához vezettek. Felnőtteknél az E-vitamin-kiegészítők (800 NE/d) vagy ursodeoxycholsavval, vagy pioglitazonnal kombinálva hatékonyan kezelik a NAFLD-t, [26]

Máriatövis. Ellenőrzött klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a tejcsalánban lévő hatóanyagok (szilimarin és szilibin) csökkentik a májenzimeket, növelik az antioxidáns enzimek termelését és csökkenthetik az inzulinrezisztenciát [7], [26], és ezek közül némelyik fokozott hatékonyságot mutatott. az E-vitamin együttes adagolása [27]

A teljes parenterális táplálékban részesülő betegeknél fennáll a zsírmáj kialakulásának kockázata a kolin hiánya miatt, amelyet ma alapvető tápanyagnak tekintenek. A kolinigényt az ösztrogén állapota és a genetikai variáció befolyásolja. [28]

Hepatitis A vakcina, ha nem immun.

Hepatitis B vakcina, ha nem immun.

Pneumococcus vakcina.

Sok esetben a zsírmájbetegség reagál az étrend megváltoztatására, valamint az ezzel a betegséggel járó súly, vérzsírszint és inzulinrezisztencia kezelésére szolgáló gyógyszerekkel együtt. A családtagok segítséget nyújthatnak a páciensnek azáltal, hogy részt vesznek és ösztönzik az alacsony zsírtartalmú, magas rosttartalmú étrendet, amely alkalmas a biztonságos és fokozatos fogyásra, valamint megfelelő testmozgással. Ezek az intézkedések segíthetnek a betegnek a súlyosabb májkárosodás elkerülésében. Lásd az elhízás fejezetet.