Az ascites kezelése májbetegségben

2018. szeptember 18

Az ascites szorongó tünet, és gyakran a dekompenzált májcirrhosisra utal, ezért gondos kezelést és empatikus ellátást igényel. Ez a cikk önértékeléssel rendelkezik, amely lehetővé teszi, hogy tesztelje tudását az elolvasás után

Absztrakt

Az ascites olyan szorongó tünet, amely igényes kezelést igényel, például vizelethajtók szedését, az étkezési só- vagy folyadékbevitel csökkentését, valamint az asciticus folyadék elvezetését a hasból (paracentézis). Gyakran annak is a jele, hogy a májcirrhosis stabil állapotból dekompenzált állapotba fejlődött - és a dekompenzált májcirrhosisban szenvedő betegek prognózisa rossz. A magas beosztású ápolók az ascites kezelésének számos aspektusával foglalkoznak, a beteg beleegyezésének megszerzésétől és az albumin felírásától kezdve a paracentézis elvégzéséig és az elektrolitok monitorozásáig. Ez a cikk áttekintést nyújt az ascitesről, annak okairól, diagnózisáról, szövődményeiről és kezeléséről, különös tekintettel a májcirrhosis okozta ascitesre.

Idézet: Mortimore G (2018) Aszcites kezelése májbetegségben. Ápolási idők [online]; 114: 10, 36-40.

Szerző: Gerri Mortimore orvosi rendelő, bejegyzett ápolónő és ápolási főelőadó, Derby Egyetem.

Ezt a cikket kettős-vak szakértői felülvizsgálatban részesítették; a Nursing Times magazinban való közzététel után frissítették
Görgessen lefelé, hogy elolvassa a cikket, vagy letölthessen egy nyomtatásbarát PDF-fájlt ide (ha a PDF-fájlt nem sikerül teljes mértékben letölteni, próbálkozzon újra egy másik böngészővel)
Értékelje tudását és szerezzen CPD bizonyítékot az NT önértékelési tesztjének elvégzésével
Kattintson ide a dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek kezelésével kapcsolatos új útmutatás eléréséhez

Bevezetés

Az ascites a folyadék rendellenes felhalmozódása a hasban, amely kis mennyiségektől sok literig változhat. A tünetek súlyossága szerint 1-től 3-ig osztályozható (1. háttérmagyarázat). Ez a cikk az ascites kórélettanát, diagnózisát és kezelését, valamint az ápolói gyakorlatra gyakorolt következményeket tárgyalja. Az ascitesnek számos oka lehet, de ez a cikk a májcirrhosis által okozott ascitesre összpontosít.

1. háttérmagyarázat Az ascites osztályozása

1. fokozat: enyhe - csak ultrahangvizsgálattal detektálható
2. fokozat: mérsékelt - mérsékelt hasi feszülés
3. fokozat: nagy - markáns hasi feszülés

Forrás: Moore és Aithal (2006)

Kórélettan

Májzsugorodás

Az ascitesnek számos oka van, például széles körben elterjedt rák vagy szívelégtelenség (1. táblázat), de a leggyakoribb a májcirrhosis (European Association for the Study of Liver, 2010). A májcirrózis visszafordíthatatlan hegesedést vagy fibrózist jelent a májban, hosszú távú gyulladás és sérülés miatt. A májcirrózis három leggyakoribb oka (2. háttérmagyarázat):

Alkohol-visszaélés;
Krónikus vírusos májgyulladás a vér által terjedő vírusok, például a hepatitis B és C miatt;
Alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD).

Gyakran a májbetegségben szenvedő betegeknél perifériás ödéma, valamint ascites alakul ki.

Az ascites jelenléte azt jelzi, hogy a cirrhosis stabil (vagy kompenzált) cirrhosisról dekompenzált cirrhosisra változott. A dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél fokozott a súlyos egészségkárosodás kockázata, és rossz a prognózisuk (Tsochatzis et al, 2014; Tandon és Garcia-Tsao, 2008): a diagnózis felszámolásának hozzávetőleges halálozási aránya 40%, egy év és 50 % két éven belül (EASL, 2010). Dekompenzált alkohollal kapcsolatos májbetegségben a halálozási arány 10-20% körüli, egy hónapon belül a diagnózis felállításától számítva (McPherson et al, 2016). A cirrhotikus ascites diagnosztizált betegeket adott esetben a májtranszplantáció értékelésére kell irányítani.

1. táblázat: Aszcites okai

2. háttérmagyarázat A májcirrózis néhány oka

Alkohol-visszaélés
Krónikus vírusos hepatitis B
Krónikus vírusos hepatitis C
Alkoholmentes zsírmájbetegség
Autoimmun betegség:
- Autoimmun hepatitis
- Elsődleges biliaris cholangitis
- Elsődleges szklerotizáló cholangitis
Genetikai betegségek:
- Haemochromatosis
- Alfa 1 antitripszin hiány
- Wilson-kór

Portál hipertónia

Minden szívdobbanáskor a vért a test köré pumpálják, és a portális vénán keresztül jutnak a májba, amely a vért a gyomorból, a hasnyálmirigyből, a lépből és a belekből juttatja a májba a kapillárisszerű májmelléküregeken keresztül. Cirrhosisban a máj normális felépítését hegszövet váltja fel, így nem minden vér juthat be a szervbe. Ez ellennyomást eredményez, amely portális hipertóniához vezet - a portális vénás rendszeren belüli vérnyomás (BP) emelkedéséhez (Kumar és Clark, 2017). Az ascites a portális hipertónia három életveszélyes szövődményének egyike, a másik kettő a varicus és a máj encephalopathia (3. háttérmagyarázat).

3. háttérmagyarázat: Portál hipertónia: életveszélyes szövődmények

A portál hipertónia életveszélyes szövődményei a következők:

Ascites
Máj-encephalopathia
Varices:
- Gyomor
- Nyelőcső
- Rektális
- Köldök

A gyomorban, a nyelőcsőben, a köldökben és a végbélben a magas portális vénás nyomás miatt varicusok alakulnak ki; mivel ezek a varikumok rendkívül magas nyomás alatt vért tartalmaznak, felszakadhatnak. Ha nem kezelik gyorsan, az azt követő katasztrofális vérzés halálhoz vezethet.

A máj encephalopathiát az agy működésének csökkenése jellemzi, a homályos memóriavesztéstől és zavartságtól kezdve a kómáig. Ismét, ha nem kezelik gyorsan, halálhoz vezethet.

A portális hipertónia ezen komplikációinak bármelyikét, sárgasággal vagy anélkül, leírják, hogy dekompenzált májcirrhosisban szenvednek.

Az ascites kialakulása

A portál hipertónia söntök kialakulását okozza, amelyek megkerülik a májat és összekapcsolják a portális vénás rendszert a szisztémás keringéssel. Az olyan anyagok, mint a nitrogén-oxid, a prosztaglandinok és a pitvari natriuretikus peptid (szívhormon, amely segíti a vérnyomás csökkentését), amelyeket általában a máj „felpörget” és/vagy lebont, ezért felszabadulnak a szisztémás keringésbe (Kumar és Clark, 2017).

Ezek az anyagok az artériák kitágulását okozzák, ami viszont a BP esését okozza. Ördögi kör következik: a BP csökkenése miatt a vesék visszatartják a sót és a vizet, ami még nehezebbé teszi a szervezet számára, hogy megszabaduljon az ascitistól. Továbbá az erek tágulása növeli a nyirokszivárgás kockázatát, ami ascites kialakulásához vezet.

A cirrhosis előrehaladtával a máj nem képes elegendő fehérje-fehérjét termelni, ezért az albumin szintje csökken. Az albumin egyik feladata, hogy elősegítse a folyadék megtartását a sejtekben, így amikor a szintje csökken, a folyadék kihúzódik a sejtekből, ami asciteset és perifériás ödémát eredményez (Kumar és Clark, 2017; Bacon et al, 2005).

Diagnózis

Tünetek

Az ascites betegek csak akkor válnak tüneti tünetekké, ha mérsékelt-nagy mennyiségek halmozódtak fel a hasüregben. Ez megnyilvánulhat a hasi átmérő megnövekedésével, a kapcsolódó kényelmetlenséggel és puffadással. A folyadék térfogatának növekedésével nő a nyomás a membránon, ami légszomjat és az oxigéntelítettség csökkenését okozza. Ezenkívül az ascitikus folyadék átmehet a rekeszbe és felhalmozódhat a tüdő körül (hydrothorax), ami szintén légszomjhoz vezethet.

Az ascites növeli a hasi nyomást, ami sérv kialakulását okozhatja; míg ezek a has bármely részén előfordulhatnak, a leggyakoribb hely a köldökben található (köldöksérv). Az ascites betegek sérvének műtéti javítását általában elkerülik, mivel fennáll annak a veszélye, hogy az ascites újra felhalmozódik és nyomást okoz a gyógyító sebre, ami ascitic szivárgáshoz és/vagy seb lebontásához vezethet. A műtétet általában csak akkor vesszük figyelembe, ha a sérv belseje megcsavarodott. Amikor ez megtörténik, a bél vérellátása blokkolódik, emiatt a bél ischaemiássá válik; ez súlyos fájdalmat okoz és halálhoz vezethet.

A hasi ascites nagy mennyisége ronthatja a mobilitást, és megnehezíti a betegek számára, hogy egyenesen üljenek és laposan feküdjenek. A hasi folyadék feleslege nyomást gyakorolhat a belső szervekre, például a hólyagra, ami vizelési sürgősséget okozhat, vagy a bél, amely székrekedést okoz.

Érzékelés

Az ascites fizikai vizsgálat során ütőhangszerként ismert technikával detektálható. A beteget megkérjük, hogy feküdjön a hátára - ha ezt el lehet viselni -, és az egészségügyi szakember ujjaival kopogtat a hasban (1. ábra). A levegőn végzett ütőhangokon rezonáns hangot kell hallani, de a szilárd szerveken vagy folyadékon végzett ütés tompa hangot eredményez (Epstein és mtsai, 2008). A csapolásnak a középvonalban kell kezdődnie, és ki kell mozdulnia a szélek felé. Ha tompa hang hallatszik, a betegnek át kell gördülnie az ellenkező oldalra. A gravitáció hatására a jelen lévő folyadék a has másik oldalára áramlik (Bickley és mtsai, 2007). Az egészségügyi szakembernek a folyamat során a hasán kell tartania a kezét, és miután a beteg megváltoztatta a helyzetét, ismét koppintson ugyanarra a helyre. Ekkor rezonáns hangot kell hallani, mivel a levegőnek meg kellett volna töltenie a korábban folyadék által elfoglalt területet. Ezt a jelet „változó tompaságnak” nevezik, és az ascitesre utal (Innes et al, 2018; Bickley et al, 2007).

Az ascites bizonyítéka képalkotással is biztosítható. A hasi ultrahang a leggyorsabb, legolcsóbb és legkényelmesebb módszer, de számítógépes tomográfia (CT) és mágneses rezonancia képalkotás (MRI) is alkalmazható, különösen a betegség stádiumában vagy a betegek nyomon követésében a rák diagnózisa után.

Ascitic fluid vizsgálatok

Az egyik módszer, amely segíthet meghatározni az ascites okát, az a fehérje mennyiségének mérése. Az ascites két altípusra oszlik a folyadékban lévő fehérje mennyisége alapján:

Exudátumok - ezeknek nagyobb a fehérjeszáma, ezért felhősebbnek tűnnek;
Transzudátumok - ezek fehérjeszáma alacsonyabb, ezért egyértelműbbnek tűnik.

Az exudátumok gyulladás és sérülés révén keletkeznek; az exudátum példái:

Pus - aktív és elhalt fehérvérsejtekből áll;
Katarralis váladék - nyálkahártyaként van jelen az orrban vagy a torokban.

A transzudátumokat a sejtek belseje és kívüli közötti nyomáskülönbségek okozzák, és olyan állapotokkal társulnak, mint a májcirrhosis, az alultápláltság, a szívelégtelenség és a nephroticus szindróma.

Az elmúlt években az ascites okának meghatározásának egy másik módja jelent meg, és ez lett az előnyben részesített módszer. Ez magában foglalja a vérmintát, annak albuminszintjének mérését, majd az asciticus folyadékban mért albuminmennyiség levonását. Ezt a mutatót szérum ascites albumin gradiensnek (SAAG) nevezzük (Hou és Sanyal, 2009); a következőképpen számítják ki:

SAAG = vérszérum albuminszint - az aszvitikus folyadék albuminszintje

A májcirrózis, a szívelégtelenség és a Budd-Chiari szindróma által okozott portális hipertónia miatti ascites jelenlétében a SAAG értéke> 11 g/l lesz. Olyan állapotok által okozott ascites jelenlétében, mint a rák és a hasnyálmirigy-gyulladás, ez 2 lesz. Az alacsony vérlemezkeszámot a paracentézis előtt vérlemezke-infúzióval kell korrigálni, míg a> 2-es INR-t frissen fagyasztott plazma transzfúziójával kell korrigálni.

A paracentézist nem szabad könnyedén elvégezni, mivel kisebb és nagyobb kockázatokat rejt magában. Az AKI mellett az egyik fő kockázat a véralvadás az alvadási rendellenességek miatt, a K-vitamin hiánya miatt (amely sárgaságú betegeknél előfordulhat) és/vagy az alvadási faktor hiánya miatt, amelyet a máj meghibásodása okoz. További súlyos szövődmények a bélperforáció és a hasi fertőzés bevezetése.

A fertőzés bevezetésének kockázatát csökkentik a lefolyó eltávolításával, amint az klinikailag indokolt; a lefolyót általában legfeljebb hat órán át hagyják a helyén. A paracentézis kisebb kockázata a kellemetlen érzés az eljárás során és a szúrás helyéből történő szivárgás (ami varrást igényelhet). A kockázatok miatt a betegeknek írásos, tájékozott beleegyezést kell adniuk az eljárás megkezdése előtt.

Spontán bakteriális peritonitis

A spontán bakteriális peritonitis (SBP) az asciticus folyadék fertőzése, amely figyelmeztetés nélkül bármikor előfordulhat. Néha társulnak olyan tünetek, mint a fáradtság vagy gyengeség, a májműködés romlása, a hasi fájdalom, a máj encephalopathia, a láz és a sokk. Néhány beteg azonban tünetmentes.

Minden olyan betegnél, akinek újdonsült ascitesét diagnosztizálták, az aszvitikus folyadék mintáját kell venni és elemezni az SBP kizárása érdekében. (Ezt akkor is meg kell tenni, hogy ellenőrizzék a cirrhosis egyéb okait, ha az ok bizonytalan.) Az ascitic folyadékmintákat úgy vesszük, hogy tűt helyezünk a hasba, néhány folyadékot szívunk be egy fecskendőbe, és univerzális tartályokba és vérkultúrás palackokba töltjük, amelyeket azután a laboratóriumba küldenek. Fehérvérsejtszám PDF, 16,00 KB méret