Túlzott böfögéssel rendelkező beteg kezelése

Benjamin Disney

1 Gasztroenterológiai Osztály, George Eliot Kórház, Nuneaton, Egyesült Királyság

Nigel Trudgill

2 Gasztroenterológiai Osztály, Sandwell Általános Kórház, West Bromwich, Egyesült Királyság

Absztrakt

A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő 50 éves férfit háziorvosa diszpeptikus tünetekkel utalta. A beteg további kihallgatásakor a gyakori böfögés 10 éves múltja miatt panaszkodott. Ez érezhetően rosszabb volt étkezés után és stressz idején. Nem volt éjszakai böfögése, és a böfögési epizódok ritkábban fordultak elő, amikor a beteg beszélt vagy elterelte a figyelmét. Nem volt kórelőzményben gasztro-oesophagealis reflux, hányás, dysphagia, étvágytalanság vagy fogyás. Túlzott, valószínűleg supragastricus böfögést diagnosztizáltak nála. A további vizsgálatot nem tartották szükségesnek. Tünetei azóta egyszerű megnyugvással és eredetük magyarázatával rendeződtek a klinikai látogatás során.

Bevezetés

A böfögés, más néven felszakadás a levegő hallható menekülése a nyelőcsőből a garatba. 1 Minden lenyelés során 8 és 32 ml közötti levegő kerül be a gyomorba. 2 A böfögés során a levegő visszafolyatásával elkerülhető a lenyelt levegő okozta túlzott gyomornyomás. A gyomor kitágulása átmeneti alsó nyelőcső záróizom relaxációhoz vezet, egy vagálisan közvetített reflexhez, amely lehetővé teszi a levegő bejutását a nyelőcsőbe egy relaxált záróizomon keresztül, majd ezt követően orálisan. 1 3–5 Ezért a böfögés a napi tapasztalat része, és csak akkor tekinthető rendellenességnek, ha a tünetek gyakoriak és szorongóvá válnak, különösen szociális helyzetekben a beteg számára. 1 6 közösségi felmérés szerint az emberek ritkán fordulnak orvoshoz ezzel a tünettel. 7

Sok éven át feltételezték, hogy a túlzott böfögés a gyomorba eső túlzott levegőnyelés vagy az aerophagia következménye volt, ennek következtében a gyomorból visszafolyó gáz és böfögés következett be. Világossá vált azonban, hogy az aerophagia és a túlzott böfögés különféle kórképek és patofiziológiai mechanizmusok. 1 A túlzott böfögést fel lehet osztani a túlzott gyomor- vagy szuprasztragómás böfögésre. 8 A gyomor böfsei általában fiziológiásak, önkéntelenek és naponta legfeljebb 30 alkalommal fordulnak elő. 1 A supragastricus böfögések a nyelőcsőbe történő gyors áramlás eredményeként jelentkeznek, amely nem éri el a gyomrot. 8 A supragastricus böfögés önkéntes és viselkedésnek tekinthető. 1 Azoknál a betegeknél, akiknél a túlzott böfögés jelentkezik fő tünetként, a gyakoribb a szupragrasztrikus, de nem a gyomor böfögés. Azoknál a betegeknél, akiknél ritkábban fordulnak elő aerophagia, nagy mennyiségű levegőt nyelnek le, hasi feszültségük és puffadásuk van, emiatt fokozódhat a gyomor böfögése. 9.

A túlzott böfögés mind a gasztro-nyelőcső reflux betegségét (GORD), mind a funkcionális dyspepsiát kísérheti, 40–80% közötti előfordulással, bár más tünetek dominálnak. 5 10 11 Felvetődött, hogy a supragastricis böfögés a páciens reakciója kellemetlen oesophagealis érzésre, mivel a supragastricis böfögés néhány másodperccel a reflux epizód megjelenése után jelentkezhet, bár egyes betegeknél a böfögésről is kiderült, hogy reflux epizódokat vált ki. Az obstruktív alvási apnoe esetén az aerophagia bonyolíthatja a folyamatos pozitív légúti nyomásterápiát. 13.

A pszichológiai és viselkedési tényezők kulcsfontosságú szerepet játszanak a túlzott böfögésű betegeknél. A böfögési epizódok jelentősen csökkennek, ha a túlzott böfögésű betegek nem tudják, hogy megfigyelik őket, és ha elterelik a figyelmüket. A böfögés tünetei ezután fokozódnak, amikor a betegek tudják, hogy megfigyelik őket. 14 Végül alvás közben szinte hiányoznak a supragastricus böfögések. 15

Klinikai szolgáltatások

Túlzott supragastricus böfögés esetén a betegek percenként 20-szor jelentkezhetnek. 16 Ezenkívül leírhatják az epigasztrikus diszkomfortot, hányingert és hányást, korai jóllakottságot, hasi puffadást és hasi feszültséget. 1 16–19 Tekintettel a böfögés és a GORD összefüggésére, a betegek tipikus gyomor-oesophagealis reflux tüneteket mutathatnak a gyomorégés és a regurgitáció kapcsán. 5 A túlzott szubagasztrális böfögésű betegek jellemzően túlzott böfögést mutatnak a konzultáció során. A tünetek gyakran régóta fennállnak, mielőtt a diagnózist elérnék, és nincs tudatában a különösen szuprasztrikus böfögésnek a járulékos tényezőnek. 17 19 20 Az aerofágia és a túlzott böfögés javasolt diagnosztikai kritériumait az 1. rovat tartalmazza.

1. rovat

Róma III diagnosztikai kritériumok a böfögési rendellenességek számára 6

Az aerophagia diagnosztikai kritériumai *

A következőket kell tartalmaznia:

Zavaró, ismétlődő böfögés legalább hetente többször

Objektíven megfigyelt vagy mért légnyelés

Diagnosztikai kritériumok a nem meghatározott túlzott böfögéshez *

A következőket kell tartalmaznia:

Zavaró, ismétlődő böfögés legalább hetente többször

Nincs bizonyíték arra, hogy a túlzott levegőnyelés alapozza a tünetet

* Az elmúlt 3 hónapban teljesültek a kritériumok, a tünetek a diagnózis előtt legalább 6 hónappal jelentkeztek.

Böfögési rendellenességben szenvedő betegek jelentős szorongásról számolnak be, és túlzott böfögést írtak le pszichiátriai rendellenességekben, például rögeszmés kényszeres betegségben és étkezési rendellenességekben szenvedő betegeknél. 17 21 22 A supragastricis böfögésű betegeknél romlik az egészséggel kapcsolatos életminőség. Ennek oka a káros társadalmi működés és elszigeteltség, a mentális egészség és a vitalitás károsodása, valamint a fokozott testfájdalom kombinációja. A böfögés hangos és társadalmilag zavaró lehet, ami zavartságot és növekvő társadalmi elszigeteltséget okozhat. 16 23

Diagnózis és vizsgálat

Az alapos kórtörténet általában a kulcs a páciens túlzott böfögésének okának diagnosztizálásához. A kórelőzménynek a böfögés gyakoriságára, az alvás vagy egyéb tevékenységek előfordulására kell összpontosítania - például étkezés után, a stressz hatására és a dysphagia jelenlétére, súlycsökkenésre, gasztro-oesophagealis reflux tünetekre, dyspepsiara, hasi feszültségre és pszichiátriai komorbiditásra. . 1 A 2. háttérmagyarázat a túlzott böfögésű betegek tipikus vizsgálati tervét írja le.

2. rovat

Klinikai vizsgálat túlzott böfögés miatt 1 16

Böfögés gyakorisága

Böfögés előfordulása alvás vagy egyéb tevékenység során

A stressz hatása

Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORD), dyspepsia, dysphagia, fogyás, pszichiátriai komorbiditás

Hasi röntgenvizsgálat

Nyelőcső impedancia vizsgálatok

A supragastricus böfögések nagy frekvencián

Normál levegő nyelés

Protonpumpa-gátló, ha szükséges

A felső emésztőrendszer endoszkópiája, ha a szerves patológia kizárására utal

A diagnózis során jelentett életkor 46 és 58 év között változik, és bár a rosszindulatú daganat kockázata nagyon alacsony, a felső gasztrointesztinális endoszkópiát el kell végezni, ha a túlzott böfögést más felső gasztrointesztinális tünetek kísérik, amelyek megfelelnek a vizsgálati kritériumoknak. 17 19 24 További vizsgálatokra lehet szükség egyéb rendellenességek, például a GORD vagy a kérődzés kizárására. A leghasznosabb vizsgálat, amikor a GORD hozzájárulhat, és nincs válasz a napi kétszeri protonpumpa-gátló (PPI) vizsgálatára, az ambuláns oesophagealis pH és impedancia monitorozás. Túlzott böfögés kísérheti a GORD-ot, és egyes esetekben a böfögés indukálhatja a GORD-ot, ezért ez fontos diagnózis a PPI-kkel való megfelelő kizárás és megfelelő kezelés érdekében. 6 10 12 A pH/impedancia monitorozásakor a GORD-ban szenvedő betegeknél jellemzően túl sok vagy hosszabb ideig tart a savas reflux epizód, amely a gáz vagy folyadék refluxhoz kapcsolódik, míg a supragastricus böfögésű betegeknél számos epizód fordul elő, amikor a lenyelt gázt azonnal visszafolyatják.

Ha a diagnózis bizonytalan marad, a nagy felbontású manometria (HRM) és az impedancia monitorozása kombinációja megkülönbözteti a gyomor és a szuprasztraszkuláris böfögést és a kérődzést. 25 A gyomor böfseit jellemzi az alsó nyelőcső záróizom relaxációja, a nyelőcsőbe történő retrográd légáramlás, egyidejű nyelőcső nyomásemelkedés (közös üreg jelenség) és a felső nyelőcső záróizom relaxáció a retrográd légáramlás megindulása után. 25

Két mechanizmus áll a szuprasztrikus böfögés hátterében - légnyomás és légszívás. Először is, a rekeszizom összehúzódása és aborális mozgása megnövekedett negatív nyomást eredményez a mellüregben és a nyelőcsőben, majd a felső nyelőcső záróizom későbbi ellazulása következtében levegő áramlik a nyelőcsőbe, majd a levegő azonnali retrográd kilökődést okoz (erőlködés) szopás). A betegek egy részénél található második mechanizmus magában foglalja a nyelv és a garat izmainak egyidejű összehúzódását, amely levegő beáramlását eredményezi, majd a megerőltetés (légnyomás) következtében a kilökődést eredményezi. 1 8 25

Ismétlődő supragastricis böfögés a túlzott böfögésű betegek többségénél (70%) fordul elő, a böfögések 2 másodpercenként jelentkeznek. 25 Ez az ismétlődő minta nem látható a gyomor böfögésénél. A kérődzés során az impedancia monitorozással kombinált HRM klasszikusan az intragasztrikus nyomás (has-gyomortörzs) hirtelen emelkedését mutatja legalább 20 Hgmm-rel a kiindulási érték fölött, a kapcsolódó retrográd nyomásgradienssel és a gyomortartalom mozgásával az alsó nyelőcső záróizomban a szájig. 10 másodperc a törzseseményből. Ezt követi az elsődleges vagy másodlagos nyelőcső-perisztaltika, hogy a nyelőcső tartalma visszatérjen a gyomorba. 20 Az 1. ábra egy kombinált HRM és impedancia vizsgálat olyan betegen, akinek túlzott böfögési és gasztro-oesophagealis reflux tünetei vannak. A supragastricis böfögés több savas reflux epizódot váltott ki ebben a betegben.

Kombinált nagy felbontású manometria, pH és impedancia monitorozás túlzott böfögési és gasztro-oesophagealis reflux tünetek esetén. A felső nyelőcső záróizom az ábra tetején, az alsó nyelőcső záróizom és a gyomor alján található. A rekeszizom összehúzódása és aborális mozgása megnövekedett negatív nyomást eredményez a nyelőcsőben, ezt követően pedig a felső nyelőcső záróizom ellazul. Ennek eredményeként a nyelőcsőbe beáramlik a levegő, amelyet az impedancia fokozatos emelkedésének tekintenek, amely a nyelőcsőben halad előre, majd a levegő azonnali retrográd kilökődése (légszívás) következik. A supragastricis böfög az alsó nyelőcső záróizom relaxációjával és a sav visszafolyatásával társul a nyelőcsőbe az ábra alsó részén található pH-nyomon (a legalacsonyabb fehér vonal).

Menedzsment

Sajnos a túlzott böfögés kezelésének bizonyítékai korlátozottak. A páciens tüneteinek alapos elmagyarázása és a megnyugtatás azonban fontos része a kezdeti kezelésnek, és minden szükséges lehet.

Bizonyos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a viselkedési terápiák szerepet játszanak a túlzott böfögésű betegek kezelésében. A glottális mozgásokra és a légzés szabályozására összpontosító logopédiai kezelés a tünetek jelentős csökkenéséhez vezetett a túlzott supragastricus böfögésű betegek több mint 50% -ánál. 19 Ez azonban egy kicsi, nyílt vizsgálat volt, amelyben csak 11 beteg vett részt. Egyéb viselkedési terápiákról, mint például a rekeszizom, a kognitív viselkedésterápia és a biofeedback, beszámoltak, hogy hatékonyak. 20 22 26–29 A hipnózisról egyetlen esetjelentésben számoltak be. Sajnos az ilyen terápiás megközelítésben jártas terapeuták hiánya azt jelenti, hogy az ilyen kezelések nem állnak széles körben rendelkezésre.

Újabban azonban irodai alapú viselkedésterápiáról számoltak be, jó válaszaránnyal (80%) öt beteg esetsorában. 31 A betegeket fekvő helyzetben helyezték el, és felszólították őket, hogy lassan (kb. Nyolc légzés percenként) és rekeszizomban (hasukkal, de mellkasuk nem mozogjon légzés közben) tágra nyitott szájjal, hogy megakadályozzák a lenyelést. Ha ez sikeres volt, a betegeket felkérték, hogy ugyanezt a technikát hajtsák végre ülve, és folytassák a napi gyakorlást otthon. Otthon a betegeket arra kérték, hogy kezdetben tartsák nyitva a szájukat, de amikor a nyilvánosság előtt kérték, tartsák kissé széttartva. Széles szájnyílást alkalmaztak a böfögési roham megszakításához. 31 Anekdotikusan azt észlelték, hogy a beteg kérése, hogy nyújtsa ki a nyelvét, vagy kissé nyitva tartsa a száját, megjegyezte, hogy konzultáció közben megállítja a böfögés rohamát.

Az étrend módosítását gyakran ajánlják túlzott böfögés esetén. Ez magában foglalja a rágógumi és a szénsavas italok kerülését, a szívószálon át történő ivást, a lassú étkezést és a kis fecskék ösztönzését. A baklofen (a γ-aminovajsav-receptor agonistája) nemrégiben bebizonyosodott, hogy hatékonyabbá teszi a supragastricus böfögés tüneteinek csökkentését az alacsonyabb nyelőcső-záróizom nyomás növelésével és a nyelési sebesség csökkentésével. Az álmosság és a koncentrációs nehézségek mellékhatásai, bár enyheek, a vizsgálatban részt vevő betegek 33% -ánál jelentettek, korlátozva annak potenciális terápiás szerként való előnyét. A klonazepámot sikeresen alkalmazták gyermekeknél az aerophagia kezelésére, a jelentett remisszió aránya 66,7% volt. 33

Ha a beteg tüneteiből vagy vizsgálataiból úgy gondolják, hogy a GORD hozzájárulhat a túlzott böfögéshez, akkor el kell kezdeni a PPI-terápiát. Ha a böfögés továbbra is komoly gondot jelent, akkor a fenti magatartási intézkedések is bevezethetők. A refluxellenes műtét csökkenti a gyomor böfögésének gyakoriságát, de valószínűleg a felfúvódást eredményezi visszatartott lenyelt levegővel a műtét utáni böfögés károsodása miatt, és a GORD kezelésén kívül nem javallt. 16 23

Következtetések

A túlzott böfögés a túlzott supragastricus vagy gyomorfekélyek vagy aerophagia következménye, és a GORD tüneteként jelentkezhet. Amikor a betegeknél a böfögés a domináns tünet, akkor a supragastricus böfögés okozza a fő okot, amelynek tipikus mintázata látható a HRM és az impedancia vizsgálatokban. A túlzott böfögés, különösen a supragastricus, viselkedési vagy funkcionális rendellenességnek tekinthető, szerves patológiát ritkán találnak. Hiányoznak a hatékony kezelés ellenőrzött kísérletei, bár a viselkedési terápiák ígéretesnek tűnnek.

Lábjegyzetek

Közreműködők: Mindkét szerző egyformán járult hozzá a kézirat megírásához.

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem.

Beteg beleegyezése: Megkapta.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; belső szakértői vélemény.