Az alacsony étrendi nátrium-bevitel növeli a halál kockázatát a peritoneális dialízis során

Absztrakt

Háttér és célkitűzések: Az étrendi nátrium-bevitel, valamint a szív- és érrendszeri, valamint a teljes mortalitás közötti összefüggés feltárása, majd annak meghatározása, hogy ez az összefüggés magyarázható-e a dialízisben szenvedő betegek nátrium-bevitelével párhuzamos fehérje- és energiafogyasztással.

Tervezés, beállítás, résztvevők és mérések: Ez az egyközpontú retrospektív kohorsz vizsgálatba 305 olyan beteget vontak be, akik peritonealis dialízist kezdtek egységünkben 2002 júliusától 2007 februárjáig. Minden beteget halálig vagy 2008 februárjában cenzúráig követtek. Demográfiai adatok a kiinduláskor gyűjtötték. A biokémiai, az étrendi és a táplálkozási adatokat a kiinduláskor, majd rendszeres időközönként megvizsgálták az átlagértékek kiszámításához a vizsgálat során.

Eredmények: A legmagasabb átlagos nátrium bevitelű résztvevők nagyobb valószínűséggel voltak fiatalabbak, férfiak és túlsúlyosak. Az átlagos nátrium-bevitel magas tertilitású betegeinek albumin-, prealbumin- és sovány testtömege magasabb volt, és több tápanyag-bevitel párhuzamos volt a nátrium-bevitellel. Az alacsony átlagos nátrium-bevitel függetlenül megjósolta az általános és a szív- és érrendszeri halál megnövekedett kockázatát, miután igazodott az elismert zavarókhoz. Az étrendi fehérje-, energia- és egyéb tápanyag-bevitel további egyénre szabása minimális hatást gyakorolt az átlagos nátrium-bevitel és az általános halál közötti összefüggésre, a kockázati arányok 0,35 és 0,44 között változtak, és a kardiovaszkuláris halálozással, a kockázati arányok 0,06 és 0,11 között változtak.

Következtetések: Ez a tanulmány feltárta, hogy az alacsony étrendi nátrium-bevitel függetlenül jósolja a dialízisben szenvedő betegek teljes általános és kardiovaszkuláris mortalitását. Ez az összefüggés nem magyarázható teljesen a hiányos fehérje- és energiafogyasztással.

A szív- és érrendszeri betegségeket (CVD) kiterjedten dokumentálták végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél, beleértve a peritoneális dialízist (PD) és a hemodialízist (1,2) áteső betegeket is, a CVD pedig a dialízisben szenvedő betegek éves halálozásának körülbelül 50% -át teszi ki (3). ). A CVD számos rizikófaktora közül a nátrium az elmúlt fél évszázadban ellentmondásos tényező volt az általános populációban és a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek körében (4–6). Ezek az ellentmondások részben a nátrium-bevitel, valamint az általános és a CVD-halálozás közötti következetlen összefüggésnek tudhatók be az általános populációban (7–12). Az általános populációhoz képest a dialízisben szenvedő betegeknél nincsenek megfigyelések erről az összefüggésről. Néhány beavatkozási tanulmány, bár jelzi a nátrium-korlátozás előnyét a bal kamrai hipertrófiában és a szívműködésben dialízisben szenvedő betegeknél (13, 14), nem mutatta meg a tényleges nátrium-beviteli szintet a vizsgálati időszak alatt.

Megjegyzendő, hogy az egészséges, elhízott és magas vérnyomásban szenvedő populációkban a nátrium-bevitel összefüggése összefüggésben van heterogenitás, amelyet akár étrendi bevitel, akár vizeleteltávolítás alapján becsülnek, valamint a teljes és a CVD-mortalitás között (4,7–12). Bizonyos mértékben a heterogenitás annak a ténynek köszönhető, hogy a nátrium bevitele párhuzamos a fehérje és az energia vagy más tápanyag bevitelével. Ennek megfelelően a nátrium-bevitel és a mortalitás összefüggését valószínűleg megzavarja ezen tápanyagok bevitele. Például, ha a nátriumbevitel pozitívan korrelál az energiafogyasztással (7,9), az a javuló túlélést jósolja és fordítva (11,12,15). Hiányos fehérje- és energiafogyasztás, valamint az alultápláltság a fenntartó dialízis betegek körülbelül 20-50% -ában van jelen (16,17). Ezért feltételeztük, hogy az étrendi nátrium-bevitel negatívan korrelálhat a teljes és a CVD-mortalitással, mivel az alacsony nátrium-fogyasztás hiányos fehérje- és energiafogyasztással járhat ebben a populációban.

Ezért arra törekszünk, hogy feltárjuk az étrendi nátrium-bevitel, valamint a teljes és a CVD-mortalitás összefüggését a dialízisben szenvedő betegeknél, és hogy meghatározzuk, hogy ez a korreláció magyarázható-e a fehérje- és energiafogyasztással ezen a retrospektív kohorszvizsgálaton keresztül. Tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely a dialízis populációban foglalkozik ezzel a kérdéssel.

Anyagok és metódusok

Tantárgyak és nyomon követés

Retrospektív kohorszos vizsgálatunkba összesen 305 olyan beteg vett részt, akik PD-vel kezdtek és 6 hónapnál hosszabb ideig éltek az egységünkben 2002. júliusától 2007. februárjáig. Minden beteg legalább 3 havonta felkereshetett orvost. A PD katéter beültetését megelőző héten gyűjtött demográfiai és klinikai adatok között szerepelt az életkor, a nem, a testtömeg-index (BMI), a végstádiumú vesebetegség etiológiája, a cukorbetegség (DM) és a CVD (18). A 23 kg/m 2 -nél magasabb BMI-t az ázsiai szabvány szerint túlsúlynak határozták meg (19). Valamennyi beteget halálig, hemodialízishez való áttérésig, veseátültetésig vagy 2008. februárjáig követték. Mind a CVD, mind az általános halált feljegyezték. Minden betegnek laktáttal pufferolt glükóz PD oldatokat juttattak el, és rendelkeztek ikertáskás csatlakozó rendszerrel (Baxter Healthcare, Guangzhou, Kína). A tanulmányt a Pekingi Egyetem Orvosi Etikai Bizottsága hagyta jóvá. Írásbeli tájékozott beleegyezést kaptak minden betegtől.

Diétás változók

A napi bevitel legfeljebb 2,3 g nátrium, legalább 0,8 g/kg fehérje és 25 kcal/kg energia ajánlott korábbi adataink és az Európai Legjobb Gyakorlati Útmutató és az International Society of Renal adatai alapján. Táplálkozás és anyagcsere a PD kezelés megkezdésekor (18,20,21). A nyomon követés során minden beteg 3 napos étrendi nyilvántartást készített, mielőtt meglátogatta a dietetikust. Egy elkötelezett dietetikus ételmodellek segítségével ellenőrizte a naplót. Az étrendi nyilvántartások érvénytelenek lennének, ha 3 napnál rövidebb időn belül rögzítenék őket, vagy ha a dietetikus nem ellenőrizné őket sikeresen. A napi nátrium-, fehérje-, energia-, szénhidrát-, zsír-, kálium- és rosttartalmat számítógépes szoftverprogram (PD Information Management System, Peritoneal Dialysis Center, Pekingi Egyetem, Peking, Kína) segítségével számoltuk ki. A teljes kalóriabevitel magában foglalja az étrendi és a dializátum forrásait. A napi összes fehérje és a napi energia bevitel normál volt a normál testtömegre vonatkozóan. Az első 3 hónapban a nátrium bevitel volt a kiindulási nátrium bevitel. A vizsgálat során végzett összes mérést átlagoltuk.

Számos lépést tettek az étrendi nátrium-bevitel értékelésének megbízhatóságának és stabilitásának biztosítása érdekében: (1) minden beteget felkértek, hogy mérje meg a hozzáadott só mennyiségét 1 g vagy 2 g só kanál és szójaszósz 5 ml-es felhasználásával. kis csésze. (2) A betegek kerülik a feldolgozott ételeket és az étkezést, mert a rejtett só mennyisége nem ismert. (3) A betegeket megtanították ellenőrizni az uzsonnán vagy konzerven feltüntetett só mennyiségét. (4) A betegek ételt ettek a családtagoktól eltekintve, hogy meggyőződjenek arról, mennyi sót fogyasztottak. (5) A dietetikusok és az elsődleges ápolók többször is kiemelték az étrendi sóbevitel nyilvántartásának fontosságát.

Vérnyomásmérés és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek mérése

A szisztolés és a diasztolés BP-ket (SBP és DBP) a standard módszer szerint mértük. Kiszámítottuk az átlagos artériás nyomást (MAP). A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek dózisát az Egészségügyi Világszervezet által kidolgozott meghatározott napi dózissal (DDD) számszerűsítették (22). Az SBP, DBP, MAP és DDD értékét az első 3 hónapban átlagoltuk alapértékként. A vizsgálat során az összes mérést átlagoltuk.

Biokémiai, dialízis-megfelelőségi és táplálkozási változók

Statisztikai elemzések

A vizsgálati alanyok demográfiai és klinikai jellemzői az átlagos nátrium-bevitel tercilisének megfelelően

A véralvadásgátlók átlagos nátrium bevitele és eltávolítása, BP és a napi dózis az átlagos nátrium bevitel tertile szerint

Átlagos nátrium beviteli, étrendi és táplálkozási változók

A táplálkozási és étrendi változók összehasonlítása azt mutatta, hogy az átlagos nátrium-bevitel magas tertilitása esetén az Alb, PA, LBM és LBM/magasság (27) szintje szignifikánsan magasabb (P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A vizsgálati alanyok táplálkozási, étrendi és kapcsolódó klinikai változóinak átlagos szintje az átlagos nátrium-bevitel tertile szerint

A nátriumbevitel előrejelző értéke az általános és a CVD mortalitás szempontjából

A kiindulási vagy az átlagos nátrium-bevitel és a mortalitás összefüggését elemeztük. A kiindulási nátrium-bevitel szignifikánsan összefüggésben állt az általános mortalitással az életkor, a nem, a BMI, a DM és a CVD kórelőzmény, a MAP, Hb, Alb, Ca × P, LDL, Kt/V, Tccr és CRP korrekciója után, a HR 0,45 (0,23–0,90) (P = 0,02), és azt a tendenciát mutatta, amely korrelál a CVD mortalitással, 0,33 (0,10–1,10) HR-rel (P = 0,07) (4. táblázat). Hasonlóképpen, az átlagos nátrium-bevitel korrelált az általános mortalitással, HR-rel 0,44 (0,20-0,95) (P = 0,04) és CVD mortalitással, 0,11 (0,03-0,48) (P = 0,003) HR-rel, a a fenti kovariánsok a CRP mellett (5. táblázat).

A kiindulási nátrium-bevitel és az általános és a kardiovaszkuláris mortalitással járó korrigált változók a Cox arányos-veszély regressziójában

Átlagos nátrium-bevitel és a teljes és a kardiovaszkuláris mortalitással járó korrigált átlagolt változók a Cox arányos-veszély regressziójában

A nátrium bevitel előrejelző értéke az általános és a CVD mortalitás szempontjából, valamint az étrendi tápanyagok kiigazításának hatása

Amikor az étkezési fehérje-, energia-, szénhidrát-, zsír-, rost- és káliumbevitelt külön-külön felvettük különálló többváltozós modellekbe, az átlagos mortalitás átlagos nátrium-bevitelének HR-becslésére nem volt lényeges hatás, a HR-ek 0,41 (P = 0,03), 0,41 (P = 0,03), 0,44 (P = 0,04), 0,35 (P = 0,01), 0,44 (P = 0,04) és 0,39 (P = 0,02), ill. CVD mortalitás, HR-ekkel 0,09 (P = 0,002), 0,10 (P = 0,004), 0,11 (P = 0,004), 0,06 (P = 0,001), 0,10 (P = 0,003), illetve 0,10 (P = 0,002) (2. ábra).

Az étrend átlagos nátrium-bevitelének többváltozós kockázati hányada az összes okozó halálozás és az étrendi tápanyagok kiigazításának hatása. Az alapmodellt az életkor, a nem, a testtömeg-index, a DM, a CVD előzményei, az átlagos artériás nyomás, a Ca × P, a hemoglobin, az albumin, az LDL, a TKt/V és a Tccr átlagához igazítottuk. Más modelleket kiigazítottunk az alapmodellben szereplő kovariánsok, a szekvenciálisan hozzáadott étrendi tápanyagok, beleértve az étkezési fehérje, energia, szénhidrát, zsír, rost és kálium bevitelét illetően. Az átlagos étrendi nátrium-bevitel HR-értékeinek P-értéke az összes okból bekövetkező halálozásban ezekben a modellekben kevesebb volt, mint 0,05.

Az átlagos étrendi nátrium-bevitel többváltozós kockázati hányada a CVD-mortalitáshoz és az étrendi tápanyagok kiigazításának hatása. Az alapmodellt az életkor, a nem, a testtömeg-index, a DM, a CVD története, az átlagos artériás nyomás, a Ca × P, a hemoglobin, az albumin, az LDL, a TKt/V és a Tccr átlagához igazítottuk. Más modelleket kiigazítottunk az alapmodellben szereplő kovariánsok, a szekvenciálisan hozzáadott étrendi tápanyagok, beleértve az étkezési fehérje, energia, szénhidrát, zsír, rost és kálium bevitelét illetően. Az átlagos étrendi nátrium-bevitel HR-értékeinek P-értékei a CVD-mortalitásnál ezekben a modellekben 0,05 alatt voltak.

Vita

Vizsgálatunk kimutatta, hogy a legmagasabb átlagos nátrium-bevitelű résztvevők nagyobb valószínűséggel fiatalabbak, férfiak és túlsúlyosak voltak az ázsiai normák szerint (19), és jobb izomfehérje-raktáruk volt, az LBM becslése szerint, és magasabb a tápanyag-bevitel. Az átlagos alacsony nátrium-bevitel szignifikánsan független előrejelzője volt a magas általános és CVD-mortalitásnak, még az étrendi fehérje-, energia- és egyéb tápanyag-bevitelhez igazítva is. A kiindulási alacsony nátrium-bevitel szintén függetlenül jósolta a magas összhalandóságot, valamint tendenciát mutatott a magas CVD-mortalitás előrejelzésére.

Ezek az adatok tovább alátámasztják azt a hipotézisünket, miszerint a nátrium-bevitel önmagában szorosan összefügg a fehérje- és az energia-bevitelsel, és a nátrium-bevitel és a mortalitás összefüggését ezek a tápanyag-bevitelek megzavarják. Valójában az alacsony nátrium-bevitel az általános populáció alacsonyabb tápanyag-beviteléhez is kapcsolódik. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) általam vizsgált tanulmányban a legalacsonyabb nátrium-bevételű kvartilisbe tartozó alanyok fogyasztották a legkevesebb kalóriát (7). Az NHANES II vizsgálatban az alacsonyabb nátrium-bevitelű alanyok étrendi kalória- és káliumszintje is alacsonyabb volt (9). Mindkét tanulmány fordított összefüggést mutatott a nátrium-bevitel és a kardiovaszkuláris kimenetel között, hasonlóan a miénkhez. Ezzel szemben egy finn közösségi mintában (12) és az NHANES I vizsgálat túlsúlyos alcsoportjában (11) statisztikailag szignifikáns közvetlen összefüggést találtak a CVD-vel és az összhalandósággal, a stroke-ot pedig egy japán közösségi mintában (15). E három vizsgálat közül a legalacsonyabb nátrium bevitelű vagy nátrium/energia arányú alanyok viszonylag magas BMI-vel (12), megfelelő fehérje- és/vagy energia-bevitelsel rendelkeztek (11,15).

Megállapításunk egy másik példát adott a „fordított epidemiológiai” jelenségre, amely már létezett pár CVD kockázati tényező és a dialízis populáció kimenetele közötti összefüggésben (28). Valójában egy „U” vagy „J” alakú görbe vízszintes nátrium-beviteli tengellyel és az általános vagy kardiovaszkuláris mortalitás függőleges tengelyével jól leírhatja kapcsolatukat az általános populációban (29). Vizsgálatunk során az átlagos nátrium-bevitel alacsony és közepes tertilitása (vagyis 1,41 g/d és 1,8 g/d) eshet e görbe lefelé meredekségében. Ezért a dialízisben szenvedő betegeknél a kár meghaladhatja a hasznot, ha az alacsony nátriumtartalmú étrend étvágytalanságból és hiányos tápanyagbevitelből származik. Óvatosan ajánlanunk kell a nátrium-korlátozást, ha a dialízis alatt álló betegek már hiányos táplálék-bevitelben és fehérje-energia alultápláltságban szenvednek.

Érdekes, hogy az alacsony nátrium-bevitel jelentősen összefügg az általános és a CVD-mortalitással annak ellenére, hogy a kohorszunk fehérje-, energia- és egyéb tápanyag-beviteléhez igazodunk. Ez az eredmény azt jelzi, hogy az alacsony étrendi nátrium és a rossz kimenetel összekapcsolásának egyéb lehetséges mechanizmusai nem ismertek. A nátrium-korlátozás nemkívánatos hatásokat okozott a korábbi vizsgálatokban, beleértve a megnövekedett inzulinrezisztenciát (30), a renin-angiotenzin rendszer aktiválódását (23) és a szimpatikus idegaktivitás fokozását (32). Másrészt a nátrium-bevitel és a mortalitás pozitív korrelációja feltehetően a nátrium-bevitel és a magas vérnyomás közvetlen kapcsolatára épül, amely konkrét népességünkben nem létezett. Az egyik lehetséges ok az, hogy a magasabb nátrium bevitelű betegeknél magasabb volt a nátrium eltávolítás és számszerűen magasabb a DDD. Összefoglalva, az alacsony nátrium-bevitel egészségre gyakorolt hatása ebben a kohorszban végső soron ezeknek az elismert tényezőknek (tápanyaghiány, rosszabb táplálkozás, az endokrinális hormon aktiválása, a BP-ben nincs előny) és valószínűleg más el nem ismert köztes hatások összegétől függ.

Ennek a tanulmánynak több erőssége van. Tudomásunk szerint ez az első olyan vizsgálat, amely igazolja, hogy mind az alap, mind az átlagos nátrium bevitel képes megjósolni a teljes és a CVD mortalitást. Megjegyzendő, hogy az összes megfigyelési tanulmány az étrend-nátriumnak való kitettséget a kiindulási értéknél csak egyszer értékelte a hosszú követési időszak alatt, a leghosszabb, legfeljebb 20 évig (4). Rájöttünk, hogy az étrendi nátrium egyetlen kiindulási értékelése nem megfelelő a dialízisben szenvedő populációban, mert a populáció nátrium-bevitele valószínűleg az idők folyamán megváltozott a sóval korlátozott oktatás eredményeként, vagy ingadozott az időszakos gyomor-bélrendszeri tünetek miatt. Ezenkívül a betegeket alaposan megvizsgálták táplálkozási és étrendi változókkal a nyomon követés során, ami egyedülálló esélyt adott arra, hogy meghatározzuk a tápanyagok hatását a nátrium bevitel és a mortalitás kapcsolatára.

Tisztában vagyunk a tanulmány korlátaival. A nátrium-bevitel étrendi felidézését valószínűleg alábecsülték akkor is, ha az alanyok jól képzettek voltak, amint azt fentebb tárgyaltuk. Nem zárhatjuk ki, hogy egy el nem ismert tényező összezavarja a megfigyelt összefüggéseket azáltal, hogy mind az expozícióval, mind az eredménnyel összefügg. Ennek megfelelően nem spekulálhatunk az alacsony nátriumfogyasztás megnövekedett halálozási kockázatának lehetséges mechanizmusaira az inzulinrezisztencia, a renin-angiotenzin rendszer, a szimpatikus idegaktivitás vagy más szempontok hiányában.

Következtetések

Vizsgálatunkból kiderült, hogy az alacsony nátrium-bevitel szoros összefüggésben van a tápanyaghiánnyal és a gyenge izomfehérje-készletekkel. Mind a kiindulási, mind az átlagos alacsony nátrium-bevitel szignifikánsan független előrejelzője volt a magas általános és CVD-mortalitásnak, annak ellenére, hogy igazodtak az elismert zavarokhoz és az étrendi tápanyag-bevitelhez. Meg kell határozni a nátriumfogyasztás túlélésre gyakorolt független hatásának lehetséges mechanizmusait. Bár megfigyelési adataink nem változtathatják meg a dialízisben szenvedő betegek terápiás ajánlásait (27,38), először kiderül, hogy az alacsony nátrium-bevitel nem feltétlenül jó dolog, ha anorexiából és fehérje-energia alultápláltságból származik a dialízisben szenvedő betegeknél. Az alacsony nátriumtartalmú étrend előírása különféle mértékű alultápláltságban szenvedő betegek számára kihívást jelent.