A fehérje és az energia bevitelének kezelése dialízisben szenvedő betegeknél

Absztrakt

Absztrakt. Az alultápláltság nem ritka a végstádiumú vesebetegségben szenvedő, fenntartó dialízissel kezelt betegeknél. A táplálkozási állapot számos rendellenes paraméterének jelenléte előrejelzi a rosszabb eredményeket ezeknél a betegeknél, szemben az alultápláltság bizonyíték nélküli dialízisben szenvedő betegekkel. Ez a cikk olyan módszereket ismertet, amelyek felhasználhatók az alultápláltság jelenlétének felismerésére a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél, valamint a fehérje és az energia bevitelének kezelésére. Hogy az alultápláltság korrekciója javítja-e az eredményeket, például a morbiditást és a halálozást, nem ismert.

Az alultápláltság komoly aggodalomra ad okot végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél, akiket fenntartó dialízissel kezelnek. Az aggodalom oka az alultápláltságra utaló bizonyítékok és a beteg rossz eredménye közötti összefüggés. Az albumin, a kreatinin és a koleszterin szintjének csökkent szérumkoncentrációja a fenntartó hemodialízisben szenvedő betegek megnövekedett relatív halálozási kockázatával jár (1). A csökkent szérum albumin, prealbumin, kreatinin és koleszterin a dialízis kezdetén előre jelezheti a túlélés csökkenését akár hemodialízisben szenvedő betegeknél, akár a szérum koleszterin kivételével, a peritonealis dialízisben szenvedő betegeknél (2, 3). Ezek az eredmények fokozták a táplálkozás fontosságának tudatosságát a fenntartó dialízissel kezelt embereknél.

Az alultápláltság okai

Az alultápláltság nem ritka a dialízisben szenvedő betegeknél, és ennek oka számos. Maga a dialízis eljárás tápanyagok elvesztését eredményezi a dializátumban, és ezektől a tápanyagveszteségektől függetlenül úgy tűnik, hogy a hemodialízis során fokozza a katabolizmust (4,5,6). Lim és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy összességében a hemodialízis kezelés katabolikus esemény volt, mivel a dialízátumban elvesztett aminosav veszteség és a kezelés során csökkent a fehérjeszintézis (5). A metabolikus acidózis jelenléte, amely gyakori az ESRD-ben szenvedő betegeknél, ezen betegek fokozott katabolizmusával is összefüggésbe hozható (7).

Az aminosavakat elveszíti a dializátum (8), és nagy fluxusú dializátorok esetén a fehérje veszteség is megnő (9). A vitaminok dialízissé válása is előfordul (10). Az urémia tünetei közé tartozik az étvágytalanság, az émelygés és a hányás, és ezeket a tüneteket nem mindig lehet megfelelően kontrollálni a fenntartó dialízisben szenvedő betegeknél, ami csökkent táplálékfehérje és energia bevitelhez vezet. Falkenhagen és munkatársai kimutatták, hogy a fenntartó hemodialízisben szenvedő betegek, akik maguk választották ki az étrendjüket, veszélyben lehetnek a fehérje-kalória alultápláltság kialakulásában (11). A hemodialízissel vagy a peritonealis dialízissel kezelt ESRD-s betegek megváltoztatják az étkezés szokásait (12). Az étvágycsökkenés oka nem teljesen tisztázott, de az emelkedett szérum leptin vagy más, az étvágyat elnyomó tényezők érintettek lehetnek. Mindezek a rendellenességek alultápláltság kialakulását eredményezhetik.

Az alultápláltság diagnózisa

Sajnos az alultápláltság diagnózisa nem egyértelmű. Az alultápláltság jelenlétét egyetlen vizsgálattal vagy egyetlen időpontban végzett értékeléssel nem ismerik fel, ezért szükség van különféle intézkedésekkel a betegek alultápláltság jelenlétének szűrésére, és ezt a vizsgálatot rendszeresen el kell végezni. A vesebetegség jelenléte számos rutinszerű táplálkozási állapotot is megzavarhat. Ezért szükséges az alultápláltság jelenlétének azonosítása érdekében a fehérje állapotának és a testösszetételének, valamint a táplálékbevitelnek a mérése.

A fehérjetartalékok mérésére széles körben használt szérumalbumint megváltoztathatja az akut, katabolikus betegségek együttélése, beleértve az alapbetegséget is, amely gyakori a dialízisben szenvedő betegeknél. Krónikus hozzáféréssel járó fertőzés (akár peritoneális katéter, akár hemodialízis vaszkuláris hozzáférés) vagy más fertőzés együttélése csökkentheti a szérum albumin koncentrációját, mivel az akut fázisú reagensek termelésének növekedése miatt csökkent az albumin májszintézise. Yeun és Kaysen kimutatták, hogy a szérum albuminkoncentráció előrejelzi mind az albumin dializátumveszteségét, mind a gyulladással járó C-reaktív fehérje termelését. Ez azt mutatja, hogy a szérum albumin nem mindig tudja megbízhatóan mérni a táplálkozási állapotot (13). A szérumalbumin és a mortalitás kiváló korrelációja ellenére legalább egy vizsgálat megkérdőjelezte a szérumalbumin értékét a tápláltsági állapot markerként a folyamatos ambuláns peritonealis dialízissel (CAPD) kezelt betegeknél (14).

A szérum prealbumin a betegeknél is megjósolja az eredményeket a dialízis kezelés megkezdésekor (15), és viszonylag rövid felezési ideje miatt gyakran használják a táplálkozási beavatkozásokra adott válasz meghatározására. ESRD-s betegeknél azonban a szérum prealbumin hamisan megemelkedik. Ennek oka a prealbumin-retinol-kötő fehérje komplex rendellenes metabolizmusa (16). Javasoljuk, hogy amikor a prealbumint a táplálkozási állapot vagy a táplálkozási beavatkozásra adott válasz monitorozására használják a dialízis populációjában, akkor a terápia célja a prealbumin szint legyen, amely legalább 29 mg/dl (17). A szérumalbuminhoz hasonlóan a prealbumin is csökken akut katabolikus betegségre reagálva, mivel a fehérjék májszintézise az akut fázisú reagensek szintézisére irányul.

Az ESRD előtti populációban a szérum transzferrin a táplálkozási állapot hasznos mércéjének tűnik; a szérum transzferrin azonban megváltozik a vashiány állapotaiban, és a rekombináns humán eritropoietin alkalmazásával járó vashiány gyakori előfordulása a fenntartó dialízisben szenvedő betegek vérszegénységének kezelésében ezt az intézkedést kevésbé megbízhatóvá teszi (18).

Helyénvaló a fehérje állapotának egy mértékét választani, és elkerülni a szérum fehérjék sokaságának mérését. A szérumalbumin egyértelműen a fehérje állapotának leggyakrabban használt mértéke, jól korrelál a mortalitással, és könnyen elérhető a klinikai laboratóriumokban. Táplálkozási beavatkozás kezdeményezésekor azonban hasznos lehet egy gyorsabb forgalmú szérumfehérje-mérés, például a szérum prealbumin, és az idő múlásával a páciens táplálkozási beavatkozásra adott válaszának értékelése.

A testösszetétel méréséről, például antropometriáról, bioelektromos impedancia analízisről, kettős energiájú röntgenabszorptiometriáról és szubjektív globális értékelésről számoltak be, hogy mind hasznosak a fenntartó dialízissel kezelt ESRD-s betegek táplálkozási állapotának felmérésére. Az antropometriát évek óta alkalmazzák egészséges egyénekben, valamint fenntartó dialízissel ESRD-ben kezelt embereknél, és antropometriai referenciaértékeket állapítottak meg ESRD-ben szenvedő betegek számára (19).

A szubjektív globális értékelést eredetileg akut kórházi környezetben való felhasználásra fejlesztették ki, de hasznos a CAPD populáció tápláltsági állapotának mérésére is (20, 21).

A testösszetételnek mindezen intézkedései korlátozottak. Az antropometrián jelentős az operátorok közötti hiba, és a bőr turgora hatással lehet rá. Fontos, hogy jó minőségű bőrhajlékony féknyeregeket használjanak a bőrhajlatok méréséhez. A bioelektromos impedancia elemzés nem annyira hasznos, mint azt a korai jelentések jelezték volna (22), mivel ez jobb a testvíz, mint a testösszetétel mértéke. A kettős energiájú röntgenabszorpciós módszerrel meg lehet különböztetni a zsírt a zsírmentes masszától, de speciális felszerelésre van szükség, amely nem mindig áll rendelkezésre (23). Mivel az antropometria egyszerre széles körben elérhető és csak egyszerű műszert igényel, a legtöbb dialízis klinikán könnyen alkalmazható, és ezért jelenleg a testösszetétel leghasznosabb mérőszáma lehet.

A táplálékbevitelt gyakran értékelni kell a dialízisben szenvedő betegeknél is. A vese-dietetikusok jól képzettek a tápanyagbevitel meghatározására az élelmiszer-nyilvántartások alapján, és léteznek olyan számítógépes programok, amelyek gyorsan és pontosan lefordíthatják az étrendi táplálékfelvételt pontos fehérje- és energiamennyiségre. Általában 1-3 napos étrendi visszahívást alkalmaznak, de minél hosszabb a visszahívás ideje, annál valószínűbb, hogy a beteg unja a napló vezetését, és ez veszélyeztetheti a megszerzett információkat. Az étrend előzményei nem igényelnek sok munkát a beteg részéről, de pontossága a beteg memóriájától függ. A nitrogén megjelenésének normalizált fehérjeegyenértékét (nPNA) szintén alkalmazták az étrendi fehérjebevitel értékelésére semleges nitrogén egyensúlyban lévő stabil betegeknél.

A tápláltsági állapotot minden dialízisben szenvedő betegnél rendszeresen értékelni kell, hogy a táplálkozási állapot bármilyen csökkenése gyorsan kezelhető legyen. A szérumfehérjéket havonta, minden 3 hónapban ellenőrizni kell, az antropometriát 6 havonta kell elvégezni, és egyidejűleg fel kell mérni az étrend előzményeiből származó táplálékbevitelt, az élelmiszerrekordokat és az nPNS-t.

Az alultápláltság kezelése

Ha az alultápláltság bekövetkezik, a betegek kimenetele csökkenhet. Ezért az alultápláltság megelőzése nagyon fontossá válik. A betegeknek megfelelő fehérjét és energiát kell felírniuk az alultápláltság kialakulásának megakadályozására. Bár nem léteznek olyan tanulmányok, amelyek bizonyítanák, hogy az alultápláltság megelőzése megváltoztatja a betegek kimenetelét, például a morbiditást vagy a halálozást, a rossz tápláltsági állapot és a halálozás fokozott kockázata közötti egyértelmű összefüggés erősen arra utal, hogy kerülni kell az alultápláltságot.

Diétás fehérjebevitel

Az étrendi fehérjebevitel számos tanulmány tárgyát képezte, mint stratégia az ESRD előrehaladásának lassítására, az urémiás tünetek csökkentésére, valamint a fenntartó dialízis kezelésben részesülő ESRD-ben szenvedő emberek megfelelő étrendi fehérjeszükségletének értékelésére. Az étrendnek az urémia tüneteinek csökkentése és az ESRD előrehaladásának késleltetése céljából felmerülő kérdések túlmutatnak a vita keretein.

A fenntartó dialízissel kezelt emberek fehérjeszükségletének megértése érdekében megnézhetjük azokat a metabolikus egységekben végzett vizsgálatokat, amelyek meghatározzák az étrendi fehérjebevitel szintjét, amely semleges vagy pozitív nitrogénmérleget eredményez. Blumenkrantz et al. Tanulmányai. és Bergstrom és mtsai. a CAPD-ben szenvedő betegeknél bebizonyosodott, hogy a nitrogénmérleg negatív, ha az étrend kevesebb, mint 1,2 g fehérjét/testtömeg-kg/nap (24, 25). Ez a követelmény magasabb, mint az egészséges alanyoknak ajánlott, ami körülbelül 0,8 g/kg/nap. Hemodializált betegeknél nincsenek randomizált, prospektív vizsgálatok, amelyek az étrendi fehérjebevitelt és eredményeket vizsgálnák. A nitrogénmérleg mérésével végzett számos tanulmány azonban azt mutatja, hogy a magas biológiai értékű fehérje kb. 1,2 g/kg/d a pozitív nitrogénmérleghez kapcsolódik (4, 26, 27).

Ez a magasabb fehérjeszükséglet oka lehet a fehérje és az aminosavak dializátumvesztesége, vagy a hemodialízis katabolikus hatása. Számos tanulmány körülbelül 1-2 g fehérje veszteségét számolja be a hagyományos hemodializátorok dializátumába, de nagyobb a fluxusos dializátoroknál (9). Az aminosavak hemodializátumba jutása átlagosan 6–12 g kezelésenként (8). A fehérjék dialízissé válása a peritonealis dialízissel nagyobb, mint a hemodialízis, és a beszámolók szerint körülbelül 5–15 g/d, és a fehérje veszteség a peritonitis epizódjaival növekszik (28). Ezek az adatok arra az ajánlásra vezetnek, hogy a peritonealis dialízissel kezelt betegek étrendi fehérjebevitelének kb. 1,3 g fehérje/testtömeg-kg/nap legyen, annak biztosítása érdekében, hogy minden beteg megfelelő fehérjebevitelt kapjon (24,25,26).

Energia bevitel

Az energiafogyasztás kritikus a dialízisben szenvedő betegeknél is. Számos tanulmány kimutatta, hogy ezeknél a betegeknél az energiaigény nem különbözik az egészséges alanyokétól. Ezért fontos, hogy a dialízisben szenvedő betegek normális szinten tartsák az energiafogyasztást. A dialízisben szenvedő betegek ajánlott napi energiafogyasztása 35 kcal/testtömeg-kg/nap (28). Meg kell jegyezni, hogy a peritonealis dialízissel kezelt betegek felszívják a kalóriákat a dialízis folyadékban lévő glükózból, és ezt figyelembe kell venni az étrendi energia bevitel kiszámításakor. A glükóz hozzávetőlegesen 90% -a felszívódik 8 órán át tartó tartózkodások során, és körülbelül 70% -a rövidebb tartózkodási helyeken; ezért könnyen kiszámítható az egyes cserékben felszívódó szénhidrát mennyisége. Például, ha a dialízis folyadék szőlőcukor-koncentrációja 2,5%, akkor egy 2 literes tasak 25 g/l vagy 50 g szőlőcukrot tartalmaz minden cseréhez. Ha 70% abszorbeálódik, akkor 0,7 × 50 = 35 g szőlőcukor felszívódik. Mivel a szőlőcukor kalóriaértéke 3,4 kcal/g, 35 g × 3,4 kcal/g = 119 kcal szívódik fel minden 2 literes, 2,5% -os dextróz dialízis folyadékot tartalmazó tasakból. Pontosabb információk a dextróz dializátumból történő abszorpciójáról az egyes betegeknél a peritonealis egyensúlyi teszt adataiból származhatnak.

Ha a betegek nem tudják elfogyasztani a szükséges fehérje- és energiafogyasztást az étrendből, agresszívebb intézkedéseket kell tenni a megfelelő bevitel biztosítása érdekében. Ezek az intézkedések magukban foglalhatják az étkezési fehérje és az energia-kiegészítők hozzáadását. Az étrend-kiegészítők előnye, hogy meglehetősen olcsóak és egyszerűen kezelhetők. A rendelkezésre álló kiegészítők közül többet kifejezetten a dialízis betegek számára készítettek. Javasoljuk, hogy a kalóriatartalmú és alacsony foszfortartalmú étrend-kiegészítőket válassza ki használatra. Az étrend-kiegészítők nagymértékű retrospektív elemzése dialízisben szenvedő betegeknél kimutatta, hogy alkalmazásuk összefüggésben van az alacsony szérumalbumin-tartalmú betegek szérum albuminszintjének emelkedésével, valamint a testtömeg és az antropometriai intézkedések növekedésével (29). Ezen eredmények ellenére azonban sok beteg nem felel meg a kiegészítők használatának. Ennek oka lehet, hogy az Egyesült Államokban az ilyen kiegészítők költségeit a beteg viseli, vagy azért, mert kellemetlenek vagy egyhangúak lehetnek. Fontos, hogy a betegeket gondosan ellenőrizzék, hogy megfelelnek-e a kiegészítők felírásakor. Ezenkívül a betegeket fel kell hívni arra, hogy ne alkalmazzanak étrend-kiegészítőket.

Ha az orális kiegészítők nem tolerálhatók, mérlegelni kell a tubusos etetést. A tubusos etetés alkalmazása gyermekkorban széles körben elfogadott, felnőtteknél ritkán alkalmazzák. Talán a nephrológusok úgy vélik, hogy a nem megfelelő táplálékfogyasztással rendelkező felnőttek megtagadják a csövek etetését, de a gyakorlatban a tubusos táplálás nagyon hatékony lehet az alultáplált betegek táplálkozási állapotának javításában (30). Fenntartó hemodialízis alatt álló betegeknél a kalóriákat és az aminosavakat a dialízis során a dialíziscső vénás cseppkamrájába lehet beadni. Ennek az az előnye, hogy biztosítja a megfelelőséget, és az infúzióban lévő folyadék eltávolítható a dialízis során. Két retrospektív vizsgálat igazolta az eljárás jobb túlélését (31, 32). Egy randomizált, prospektív vizsgálat kimutatta a táplálkozási állapot javulását, amikor aminosavak és lipidek keverékét adták be minden hemodialízis során 3 hónapig (33). Más vizsgálatok azonban nem bizonyították a táplálkozási állapot javulását, amikor ezeket az oldatokat adták be (34). Ennek oka lehet, hogy sok vizsgált beteg nem mutatott ki alultápláltságot, vagy hogy a vizsgálati időszak túl rövid volt.

A peritoneális dialízis során aminosavakat is be lehet adni a hashártyába. Két olyan vizsgálatban, amelyben esszenciális és nem esszenciális aminosavak keverékét alkalmazták a szőlőcukor helyett ozmotikus szerként, a nitrogénmérleg pozitívabbá vált, és azok a betegek, akiknél alultápláltság bizonyult, javították a táplálkozási állapotot (35, 36).

Összefoglalva: az alultápláltság súlyos következményekkel jár a fenntartó dialízissel kezelt ESRD-s betegek számára, és erőteljesen kezelni kell őket. Első lépésként fontos felismerni az alultápláltság jelenlétét. Ehhez folyamatos táplálkozási értékelésre van szükség, a fent leírtak szerint.

Bár sok adat áll rendelkezésre annak igazolására, hogy a növekvő bevitel javítja a táplálkozási állapot mérését, nincsenek tanulmányok annak megállapítására, hogy a további ajánlott fehérje és kalória biztosítása megváltoztatja-e a mortalitás és morbiditás kimenetelét. Nem végeztek randomizált, prospektív, kontrollált vizsgálatokat ennek a kérdésnek a megvizsgálására. Az ilyen vizsgálatok nagyon költségesek lennének, és évekig tartanak. Úgy tűnik azonban, hogy a megfelelő étrend előnyei felülmúlják a túltáplálás lehetséges kockázatait. A fehérje- és kalóriabevitel növelésének fő kockázata lehet a dialízis dózisának vagy a foszfátkötő terápia dózisának emelésének szükségessége. Úgy tűnik, hogy ez nem jelent jelentősen megnövekedett kockázatokat vagy költségeket. Ezért ajánlott mindent megtenni annak biztosítására, hogy a betegek megfelelő étrendet fogyasszanak. Ehhez szükség lehet a szokásos étrendi korlátozások némelyikének enyhítésére. Ehhez a dietetikus erőfeszítéseire is szükség van, hogy segítsen a betegeknek megérteni a követelményeket, és továbbra is érzékeny maradjon a betegek etnikai étkezési szokásaira. Ezeknek az erőfeszítéseknek jól táplált és jól dializált betegeket kell eredményezniük, valamint javítaniuk kell a betegek kimenetelét.