Az anyai testtömeg-index hatása a szülés utáni vérzésre

Közzétételre benyújtva: 2017. augusztus 1. Elfogadásra került: 2017. december 12.

Ezt a cikket a Társaság a Szülészeti Anesztézia és Perinatológia Társaságának 49. éves ülésén, a legjobb kutatómunka ülésén mutatták be, Seattle, Washington, 2017. május 12.

Alexander J. Butwick, Anisha Abreo, Brian T. Bateman, Henry C. Lee, Yasser Y. El-Sayed, Olof Stephansson, Pamela Flood; Az anyai testtömeg-index hatása a szülés utáni vérzésre. Aneszteziológia 2018; 128: 774–783 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002082

Hivatkozási fájl letöltése:

Absztrakt

Nem világos, hogy az elhízás a szülés utáni vérzés kockázati tényezője. A szerzők feltételezték, hogy az elhízott nőknél nagyobb a vérzés veszélye, mint a normális testtömeg-indexű nőknél.

A szerzők egy kohorszvizsgálatban nők átesett szállítási kórházi Kaliforniában 2008 és 2012 között többszintű regresszió, a szerzők megvizsgálták közötti kapcsolatok testtömeg index vérzés (elsődleges végpont), atóniás vérzés és súlyos vérzés (másodlagos eredmények). A rétegzett elemzéseket a szállítási mód szerint végeztük.

A vérzés abszolút eseményaránya 60 604/2 176 673 (2,8%) volt. Ebben a kohorszban a nők 4% -a volt alsúlyos, a nők 49,1% -a normál testtömeg-index, a nők 25,9% -a volt túlsúlyos, és a nők 12,7% -a, 5,2% -a és 3,1% -a az elhízás I., II. És III. ill. A normál testtömeg-indexű nőkhöz képest a vérzés és az atóniás vérzés esélye szerényen nőtt a túlsúlyos nőknél (vérzés: korrigált esélyhányados [aOR], 1,06; 99% CI, 1,04–1,08; atóniás vérzés: aOR, 1,07; 99% CI, 1,05–1,09) és az elhízás I. osztálya (vérzés: aOR, 1,08; 99% CI, 1,05–1,11; atóniás vérzés; aOR, 1,11; 99% CI, 1,08–1,15). Hüvelyi szülés után a túlsúlyos és elhízott nőknél a vérzés vagy az atóniás vérzés esélye akár 19% -kal is megnőtt; mivel császármetszés után bármelyik elhízási osztályba tartozó nőknél akár 14% -kal is csökkent a súlyos vérzés esélye.

A szerzők eredményei arra utalnak, hogy legfeljebb az anyák elhízása szerényen befolyásolja a vérzés kockázatát. A vérzés és a testtömeg-index közötti összefüggés iránya eltérhet a szülés módjától.

A szülés utáni vérzés az anyák morbiditásának és mortalitásának vezető oka. A szülés utáni vérzés előfordulása növekszik. Az anyai elhízás előfordulása is növekszik; azonban az elhízás és a szülés utáni vérzés közötti kapcsolat nem világos.

Az elhízás nem volt erős kockázati tényező a szülés utáni vérzés szempontjából.

A POSTPARTUM vérzés az anyák morbiditásának és halálozásának fő oka az Egyesült Államokban. 1–3 Ezenkívül 1994 és 2006 között a szülés utáni vérzések aránya 26% -kal nőtt. 4 A jól ismert kockázati tényezők, köztük a többszörös terhesség, a polihidramnionok, a placenta previa és az elszakadás csak a kockázat egy kis részét magyarázzák. 5 A súlyos peripartum morbiditás arányának csökkentésére irányuló regionális és országos erőfeszítések részeként a kockázatértékelés előrehaladásához a szülést követő vérzés kevésbé megalapozott kockázati tényezőinek 6–8 pontosítása szükséges. A kockázatértékelés fontos klinikai jelentőséggel bír a szülészek és az aneszteziológusok számára. Mindkét szolgáltató kulcsfontosságú szerepet játszik a szülés utáni vérzés kockázatának kitett nők esetében a triage, a menedzsment és a peripartum ellátás tervezésében.

Az Egyesült Államokban az anyák elhízásának gyakorisága folyamatosan növekszik, a terhes nők több mint fele túlsúlyosnak vagy elhízottnak minősül. 9,10 Szülészeti szakértőkből álló csoport feltételezte, hogy az anyák elhízásának növekvő gyakorisága a fejlett országokban megmagyarázhatja a szülés utáni vérzés előfordulásának növekedését, és további kutatásokat kértek annak megvizsgálására, hogy az elhízás kulcsfontosságú kockázati tényező-e. 11 Azonban folyamatos vita övezi az anya testtömeg-indexe (BMI) és a szülés utáni vérzés lehetséges összefüggését. Számos népességalapú vizsgálat adatai szerint az elhízott nőknél fokozottabb a szülés utáni vérzés vagy az atóniás vérzés kockázata. 12,13 Más vizsgálatok szerint az elhízásnak védő hatása van 14, vagy nincs összefüggése a szülés utáni vérzéssel. 15–17

A szülés utáni vérzés kockázata ismert a szállítási módtól függően. 18,19 Az elhízás és a szülés módjának a vérzés kockázatára gyakorolt együttes hatását azonban korábban nem vizsgálták, és ez tisztázhatja a korábban vita néhány aspektusát. A szövetkárosodás és a műtéti morbiditás gyakrabban fordul elő elhízott nőknél, mint nem elhízott nőknél. 20,21 Ezek a tényezők hozzájárulhatnak a szülés utáni vérzés nagyobb kockázatához azoknál az elhízott nőknél, akik császármetszésen esnek át, mint azoknál a nőknél, akik hüvelyi szülésen esnek át hasonló BMI-vel. Ezért a szülés utáni vérzés kockázata nem biztos, hogy minden egyes BMI osztályban minden szállítási módra kiterjed. Az elhízás és a szülés utáni vérzés egyéni és együttes hozzájárulásának vizsgálata tisztázná a két potenciálisan fontos kockázati tényező kölcsönhatását, és lehetővé tenné a testre szabottabb megközelítéseket a szülés utáni vérzés megelőzésében és kezelésében.

Ebben a tanulmányban elsődleges célunk az anya BMI és a szülés utáni vérzés közötti összefüggés vizsgálata volt. Feltételeztük, hogy az elhízott nőknél nagyobb a kockázata a szülés utáni vérzésnek, mint a normál BMI-vel rendelkező nőknek. Másodlagos célként feltáró elemzéseket végeztünk az anyai BMI független asszociációinak vizsgálatára atonikus és súlyos szülés utáni vérzéssel, valamint az anyai BMI és a szülés mód együttes hatásának a vérzés kockázatára.

Anyagok és metódusok

Retrospektív kohorsz-vizsgálatot végeztünk az összekapcsolt életrajzi születési adatok és a kórházi mentesítési adatok elemzésével azoknál a nőknél, akik 2008. január 1. és 2012. december 31. között kórházi kórházi ápoláson estek át Kaliforniában. A kapcsolt adatkészlet lehetővé teszi a terhesség előtti BMI adatok értékelését a kórházban. mentesítési adatok. A katonai kórházakban, születési központokban vagy otthon történt születésekről nem számolnak be az állami kórházi mentési adatok, ezért kizárták őket a vizsgálati kohorszból. Kizártuk továbbá az összes megszakítást, a 20. terhességnél korábbi szüléseket, valamint azokat a nőket, akiknek hiányzik a terhesség előtti BMI vagy születési dátum. A Stanfordi Egyetem Intézményi Felülvizsgálati Testülete (Stanford, Kalifornia) jóváhagyta a tanulmányt.

Az érdeklődés a terhesség előtti BMI volt (a továbbiakban: anyai BMI). Az anyák BMI-jét az Egészségügyi Világszervezet belső osztályozása alapján kategorizálták. 22 A kategóriák konkrétan a következők: alsúly (BMI kevesebb, mint 18,5 kg/m 2), normál BMI (BMI 18,5 és 24,9 kg/m 2 között), túlsúly (25 és 29,9 kg/m 2 közötti BMI), elhízott I. osztály (BMI) 30 és 34,9 kg/m 2 között), elhízott II. osztály (BMI 35-39,9 kg/m 2 között) és elhízott III. osztály (BMI nagyobb vagy egyenlő 40 kg/m 2).

Az elsődleges eredménymérés a szülés utáni vérzés volt, amelyet az adatkészletünkben a Nemzetközi Betegségek Osztályozása, a kilencedik felülvizsgálat, a klinikai módosítás (ICD-9-CM) 666.x diagnosztikai kódok segítségével azonosítottunk. Másodlagos elemzéseink során megvizsgáltuk az anyai elhízás, az atonikus szülés utáni vérzés és a súlyos szülés utáni vérzés közötti összefüggéseket. Ezután értékeltük a szállítási mód hatását az egyes vérzések kimenetelére. Az atóniás vérzést az ICD-9-CM 666.1 kóddal, a súlyos vérzést az ICD-9-CM kódokkal együtt osztályozták a szülés utáni vérzésre és a transzfúzióra. A transzfúziót ICD-9-CM 99.0x kódokkal azonosítottuk.

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzést az SAS 9.3 (SAS Institute Inc., USA) segítségével végeztük. Az adatelemzések előtt az elsődleges és a másodlagos tanulmányi célokra vonatkozó statisztikai tervet 2015 augusztusában minden vizsgálat kivizsgálta. A tanulmány tervezését és elemzési tervét a Stanfordi Egyetem (Stanford, Kalifornia) Stanford Gyermekegészségügyi Kutatóintézet tagjai értékelték. 2015 szeptemberében.

Megvizsgáltuk az interakciós kifejezéseket magában foglaló modelleket, hogy értékeljük a BMI osztály változását a szülés utáni vérzés, az atóniás vérzés és a súlyos vérzés kockázatára a szülés módja szerint. A hüvelyi és műszeres szülés rétegzett modelljeiben a placenta previa és a vajúdás nem szerepelt kovariátorként, mivel a placenta previa-ban szenvedő nők mindig császármetszésen esnek át, és a vajúdás megelőzi a hüvelyi szülést. Emellett érzékenységi elemzést is végeztünk, hogy általánosított becslési egyenletet használva figyelembe vegyük a klaszterezést a kórház szerint, ahol a szülés történt. Ez a megközelítés a BMI osztály hatását átlagolja az összes kórházban.

A minta méretének becslését a priori nem végeztük el. Teljesítményelemzést végeztünk azonban az analitikai mintánk azonosítása és a hivatalos adatelemzés előtt. A teljesítmény kiszámítása az analitikai mintában normális BMI-vel (N = 1 068 211) és elhízott III. Osztályú (N = 66 591) nők számán alapult, a szülés utáni vérzés minimális kimutatható és klinikailag releváns esélyhányadosa 2,0 a III. Elhízási osztályban. nők normál BMI-hez viszonyítva, és a normális BMI-nőknél a szülés utáni vérzés prevalenciája 2%. A többszörös tesztelés problémájának kezelésére Bonferroni-korrigált α 0,05/5 = 0,01 értéket alkalmaztunk (öt BMI osztály alapján összehasonlítva egy normál BMI csoporttal). Ezen paraméterek alapján megállapítottuk, hogy analitikai mintánk megfelelő erővel rendelkezik (β> 0,999), és ezért elég nagy ahhoz, hogy kimutassa a klinikailag releváns különbséget a vizsgálati csoportok között.

Eredmények

Egy kohorsz folyamatábrát az 1. ábra mutat be. 2 475 786 nő közül, akik 2008 és 2012 között Kaliforniában szülési kórházi kezelésen estek át, a végső kohorsz 2 176 673 nő volt. Szállítások történtek 276 kaliforniai kórház között. Feltételeztük, hogy a hiányzó adatok véletlenszerűen hiányoztak. A BMI csoportok megoszlása a következő volt: alsúly (4%), normál BMI (49,1%), túlsúly (25,9%), elhízott I. osztály (12,7%), elhízott II. Osztály (5,2%) és elhízott III. Osztály (3,1%) . Jelentős különbségek voltak a beteg jellemzőinek megoszlásában a BMI-csoportok között, amelyeket az 1. táblázat ismertet. A szülés utáni vérzés abszolút eseményaránya - elsődleges eredményünk - 60 604/2 176 673 (2,8%) volt. Az atóniás vérzés általános gyakorisága 2,2%, a súlyos vérzés pedig 0,4% volt. A 2. ábra a vérzés mértékét mutatja BMI osztály szerint. A szülés utáni vérzés és a súlyos szülés utáni vérzés aránya minden BMI-csoportban hasonló volt (P> 0,05, ill. Trend), míg az atóniás vérzés aránya különbözött a BMI csoportokban (P trend = 0,01).

Az elhízás I., II. És III. Osztálya az Egészségügyi Világszervezet I., II. És III. PPH = szülés utáni vérzés.

A többszintű logisztikai regressziós elemzések eredményei, amelyek megmutatják az anyai testtömeg-index és a szülés utáni vérzés kimenetelének kapcsolatát

Mivel megfigyeltük az elhízás és a szülés módja közötti kölcsönhatás bizonyítékait (P 3. táblázat.

Az anya testtömeg-indexe és a szülés utáni vérzés kimenetelének korrigált esélyhányadosa, a szülés módja szerint rétegezve

Vita

Ebben a nagy populációalapú kohorszos vizsgálatban az anya BMI-jének csak nagyon csekély hatását figyeltük meg a szülés utáni vérzés kockázatára. Nem találtunk erős bizonyítékot a szülés utáni vérzéssel, atóniás vérzéssel vagy súlyos vérzéssel járó BMI osztály közötti pozitív dózis-válasz összefüggésekre. Ezek a megállapítások arra utalnak, hogy az anyai elhízás nem fontos kockázati tényező a szülés utáni vérzésnél.

A megfigyelési tanulmányokban jelentett egyértelműség hiánya a BMI osztály és a szülés utáni vérzés közötti összefüggésben. 11 Számos Dániából, Kanadából, Finnországból és az Egyesült Államokból származó, populációalapú tanulmányban, amelyek összehasonlították a szülés közbeni eredményeket az elhízott és nem elhízott, egyedülálló terhességű nők között, az elhízás nem társult szülés utáni vérzéssel. 15–17,23 Más vizsgálatok adatai szerint az elhízott nőknél kisebb a vérzés és a morbiditás kockázata. 2004 és 2013 között Washington államban szült 743 630 terhes nő között az elhízott III. Osztályban a normális BMI-hez képest 30% -kal csökkent a súlyos szülés utáni vérzés esélye. 24 Egyközpontú vizsgálatban Paglia et al. számoltak be arról, hogy a nem elhízott nők 1,8-szorosára nőtt a súlyos vérzés esélye az elhízott nőkhöz képest. 14 Butwick és mtsai. arról számoltak be, hogy a császármetszés során a méh atóniáját tapasztalt nők körében az elhízott nőknél csökkent a vérzéssel összefüggő morbiditás kockázata a nem elhízott nőkhöz képest. 25 Ezek a megállapítások összhangban állnak az anyai elhízás és a súlyos vérzés közötti megfigyelt fordított összefüggéssel, különösen a császármetszésen átesett nők körében.

A BMI csekély hatása a szülés utáni vérzés kockázatára fontos klinikai következményekkel jár. A kockázatértékelés kritikus szempont a szülés utáni vérzés megelőzésében. A veszélyeztetett betegek azonosításával a szolgáltatók biztosíthatják, hogy megfelelő források és személyzet álljon rendelkezésre a vérzés kezelésére a szülés előtt. Az ellátás ezen kulcsfontosságú aspektusát a szülészeti vérzéssel kapcsolatos konszenzuscsomag írja le, amelyet a Nemzeti Partnerség az anyák biztonságáért publikált. 8 Hasonlóképpen, a szülés utáni vérzéssel kapcsolatos legújabb irányelveikben az American College of szülész és nőgyógyászok javasolják, hogy fontolóra vegyék a kockázatértékelési eszközt. 26 Jól megalapozott kockázati tényezőket, mint például a chorioamnionitis, a multiplex terhesség és a terhesség hipertóniás rendellenességei, 18,19,27-et valószínűleg figyelembe veszik ezekben az eszközökben. Megállapításaink alapján azonban az elhízás figyelembevétele ezekben a kockázatértékelési eszközökben nem feltétlenül indokolt.

Összefoglalva megállapításaink azt mutatják, hogy az elhízás nem erős kockázati tényező a szülés utáni vérzésre. Az elhízás következtében a szülés utáni vérzésre gyakorolt káros hatás valószínűleg jóval alacsonyabb, mint a kiválasztott elemzésekben korábban közölték, és csak szerény klinikai jelentőséggel bírhat.

Kutatási támogatás

Ezt a munkát a Gyermekegészségügyi Kutatóintézet, a Lucile Packard Gyermekegészségügyi Alapítvány és a Stanford Klinikai és Transzlációs Tudományos Díj (UL1 TR001085) támogatásával támogatták, Stanford, Kalifornia. Dr. Butwickot az Eunice Kennedy Shriver Országos Gyermekegészségügyi és Humán Fejlesztési Intézet díja is támogatja (K23HD070972). Dr. Stephanssont a Svéd Kutatási Tanács (2013–2429) és az epidemiológiai stratégiai kutatási program támogatja a Karolinska Institutetnél, Stockholm, Svédország.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.