Az anyák elhízásának hatása a magzat egészségére

Az anyai magzati orvoslás osztálya, Helen Schneider női kórház

fulltext

Rabin Orvosi Központ, Sackler Orvostudományi Kar, Tel-Avivi Egyetem

Petah-Tiqva 49100 (Izrael)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Az elhízás járvány globális jelentőségű probléma, amely mélyen kihat az anya-magzat egészségére. Az anya túlsúlya és elhízása olyan terhességi komplikációkat okoz, mint a terhességi cukorbetegség, a magas vérnyomás és a preeclampsia, és befolyásolja a magzat növekedését. Az anyák elhízása megváltozott genetikai, hormonális és biokémiai környezetet kínál a fejlődő magzat/embrió számára, és befolyásolja a magzat növekedését és a szervek fejlődését. Az elhízott anyák utódai fokozottan veszélyeztetik a magzati pusztulást, veleszületett rendellenességeket és megzavarodott növekedési mintákat, ami a perinatális mortalitás növekedését okozza. Az anyai elhízás hatása az intrauterin és újszülött életén túl gyermekkorig, serdülőkorig és felnőttkorig terjed.

Az elhízás járvány globális jelentőségű probléma, amely mélyen kihat az anya-magzat egészségére. Eljutott egy olyan ponthoz, amikor a fogamzóképes korú nők 50% -a túlsúlyos (BMI 25-29,9) vagy elhízott (BMI> 30) [1]. Ezenkívül a terhességet kezdő nők 15-20% -a elhízott [2,3 ], és a terhes nők 20-40% -a szenved túlzott súlygyarapodásban a terhesség alatt [4].

Az anyák elhízása szülészeti kockázati tényező, mivel az anyára és az utódokra gyakorolt ​​lehetséges következményei lehetnek. Az anya túlsúlya és elhízása olyan terhességi komplikációkat okoz, mint a terhességi cukorbetegség, a magas vérnyomás és a preeclampsia, és befolyásolja a magzat növekedését. A megnövekedett szövődményi ráta következtében a terhesség, a szülés vagy a gyermekágyi halálozás eseteinek több mint 50% -a elhízott vagy túlsúlyos nők [4].

Az elhízás a magzati/újszülöttkori szövődmények jelentős növekedésével is társul, ideértve a halva született gyermekeket [5], az újszülöttek halálát, az újszülöttek intenzív osztályának felvételét, a koraszüléseket és a veleszületett rendellenességeket [6]. Az elhízott anyák utódai szintén zavart növekedési mintáknak vannak kitéve (növekedéskorlátozás és túlnövekedés egyaránt). A megnövekedett magzati súly és a születéskor bekövetkező zsírnövekedés növeli a macrosomia-t és a nehézség alatt álló nagy csecsemők szülésével járó nehézségeket. Hosszú távú hatása van az újszülöttek, a gyermekkor és a felnőttek egészségére is.

Az elhízás hatásmechanizmusa a magzat növekedésén

Az anyai elhízás számos útvonalon befolyásolja a növekvő magzatot/embriót: genetikai, környezeti és a közöttük fennálló sokféle interakciós hálózatot. Az a mechanizmus, amelyben az elhízás az anya és a magzat rossz egészségi állapotát közvetíti, korántsem világos. A rejtvény darabjait epidemiológiai vizsgálatokból, állatokon végzett kísérletekből és placenta modellekből gyűjtött ismeretek felhasználásával helyezzük el.

Az embrió egy adott génkészletet örököl mindkét szülőtől. Erre a genetikai közegre támaszkodik folyamatos fejlődése és növekedése szempontjából. A genom egészére kiterjedő asszociációs vizsgálatok számos gyakori genetikai változatot azonosítottak, amelyek a magas zsírszinthez és elhízáshoz kapcsolódnak, mindegyiknek gyenge hatása van [7]. Az említett jelölt gének közül néhány az inzuliné, az inzulinszerű növekedési faktoré és receptoraiké, mivel ezekről a hormonokról ismert, hogy befolyásolják a magzat növekedését és a test összetételét [8]. Az anyai elhízás genetikai hatása a fejlődő gyermekre nem magyarázható egyedül egy adott génkészlet Mendelian-model öröklődésével. Az elhízott anyák gyermekeit jobban fenyegeti a túlsúly vagy az elhízás, mint az elhízott apákét [9]. Ez szemlélteti a méhen belüli állapotok döntő szerepét az elhízásra, a 2-es típusú cukorbetegségre és a szív- és érrendszeri betegségekre való hajlamban az utódokban. Az epigenetikus folyamatok döntő szerepet játszanak a magzati, újszülöttek és felnőttek egészségének meghatározásában.

A fejlődő magzat a komplex magzati-anyai interakciótól függ. Ez a bonyolult interakció több összetevőre támaszkodik: az anya táplálékfelvételére, a placenta transzfer mechanizmusaira és a méh vérellátására, amelyek az anya anyagcsere és kardiovaszkuláris állapotától függenek.

A glükózt tekintették fő metabolitnak, amely az elhízás hatását átadja a fejlődő magzatnak. Az elhízott népesség emelkedett vércukorszinttől, inzulinrezisztenciától és nyilvánvaló cukorbetegség magas arányától szenved. Az elhízott nőket lényegesen magasabb étkezés utáni glükóz csúcsérték, megemelt 1 és 2 órás étkezés utáni glükózszint, megnövekedett időintervallum a glükózcsúcsért és jelentősen alacsonyabb átlagos vércukorszint az éjszaka folyamán [10]. A terhesség alatti anyai hiperglikémiát az elhízott népesség egyik legfontosabb prediktív tényezőjének tekintették. Ma már felismerték, hogy a terhesség alatti elhízáshoz és/vagy túlzott táplálkozáshoz kapcsolódó egyéb anyai paraméterek is érintettek, ideértve a hiperglikémiát és a hipertrigliceridémiát. Az elhízással járó megváltozott endokrin miliő (megnövekedett inzulin-, androgén- és leptinszint) [11] számos anyai anyagcserezavarral is összefügg, például inzulinrezisztencia, cukorbetegség és megnövekedett vérnyomás [12], amelyek mind befolyásolják a magzat jól -lény.

Az elhízás krónikus gyulladásos állapothoz kapcsolódik [13,14] és váltakozáshoz a citokinek és az adipokinek homeosztázisában. A zsírszövet aktív endokrin szerv, és gyulladásgátló citokinek (adipokinek), például adiponektin forrása. Az adiponektint fontosnak tartják az inzulinérzékenység elősegítésében és a vázizomzat glükózfelvételének stimulálásában. Terhesség alatt befolyásolja a tápanyagok placenta transzferjét és a placenta inzulin-stimulált aminosav felvételét. Az elhízásban szenvedő terhes nők alacsony keringő adiponektinszintet mutatnak. Az adiponektin alacsony szintje a magzat fokozott növekedésével jár [15]. Ezenkívül állatmodellekben az adiponektin beadása a fő placenta tápanyag-transzporterek aktivitásának és expressziójának csökkenését okozza. Az adiponektin a trofoblaszt sejtben az adiponektin-2 receptorhoz is kötődik, és aktiválja a p38 MAPK-t és a PPAR-a-t, amely gátolja az inzulin/IGF-1 jelátviteli utat. Ezért nem meglepő, hogy az anyai szérum adiponektin fordítottan korrelál a magzati növekedéssel a születési súly teljes tartományában.

Az elhízás által okozott egyének magas plazma glükóz- és szabad zsírsavszinteket mutatnak. A terhesség „gyorsított éhezése” (vagyis a terhes nőknél megfigyelt ketózis növekedése) felelős az inzulin képességének csökkenéséért a terhes nők lipolízisének elnyomásában. Ez a terhesség előrehaladtával a koleszterin és a szabad zsírsavak vérszintjének további két-háromszoros növekedését okozza [16]. Az anyai trigliceridek magas szintje (amelyek nem könnyen szállíthatók át a placentán) váltogatja a placenta lipáz aktivitását, és növeli a magzati zsírlerakódásként tárolt metabolitok placenta transzferjét [17]. Az oxidált lipidek citotoxikusak lehetnek és befolyásolhatják a génexpressziót azáltal, hogy ligandumként hatnak a nukleáris receptorokhoz [18]. Hatással lehetnek az antenatális szervek fejlődésére és a környezeti ingerekre adott szülés utáni reakcióra is. Ezenkívül a magas lipidszint méhen belüli expozíciója, amely transzkripciós aktivátorként és jelátviteli molekulaként is működik, epigenetikai változásokat okozhat a lipidérzékelő és metabolikus génekben [19]. Ez közvetítheti az elhízott anyák utódainak epigenetikai változásait, amelyek elhízást váltanak ki az utódokban.

Az elhízás a mitokondriális funkció szövetspecifikus változásaival és a reaktív oxigénfajok megnövekedett termelésével is társult, ami fokozott oxidatív stresszhez vezetett [20]. A felesleges zsírsavak és az oxidatív stressz kombinációja oxidált lipidek képződéséhez vezet. Az oxidált lipidek gátolhatják a trofoblaszt inváziót, és befolyásolhatják a placenta fejlődését, a lipid anyagcserét és a lipid transzportot [18] - ami megmagyarázhatja az elhízással kapcsolatos negatív terhességi kimeneteleket, mint például a preeclampsia.

Az anya elhízásával kapcsolatos egyéb változások a placenta fejlődésében vagy működésében bekövetkező változásokhoz is vezethetnek. Például az anyák elhízása a placenta villous proliferációjának és apoptózisának csökkenésével jár, ami növelheti a hajlamot a terhesség káros hatásaira [21]. Az állatmodellek azt sugallják, hogy az egész életen át tartó, magas zsírtartalmú étrend megváltoztatja a placenta vaszkularizációját, ami a placenta hypoxia és az oxidatív stressz növekedését okozza. Ebben a modellben az ilyen placenta-változások következményei a halaszületések növekedése, a születési súly és az újszülöttek túlélésének csökkenése voltak [22]. Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggést mutattak az anyai metabolikus szindróma és a placenta diszfunkció között is [23].

A leptin szérumkoncentrációja pozitívan kapcsolódik a testzsír-raktárakhoz [24]. Az anyák elhízása az anya hiperleptinémiájával és a placenta leptin rezisztenciájával jár együtt, amelyek hozzájárulnak a placenta működésének és az aminosav transzfer változásaihoz [25]. Az aminosavak serkentik az inzulin szekrécióját is, így az aminosav transz-placenta transzfer növekedése hozzájárul a magzat hiperinsulinémiás állapotához. IGF-1: Az IGFBP3 arány és a leptinszint magasabb a mai napig tartó magzatok köldökzsinórvérében. Magasabb IGF-1: IGFBP3 arány nagyobb mennyiségű nem kötött IGF-1-et jelezhet, ami fokozott magzati növekedést okoz [26]. Néhány példa azokra a folyamatokra, amelyek ligában hatnak a rendelkezésre álló energia nettó növekedésére és a magzat „építőköveire”, és ez a hiperinzulinémiás állapottal együtt magyarázhatja az elhízott nőknél tapasztalt, nagy terhességi korú csecsemők növekedését . Néhány bizonyíték arra utal, hogy az anyai elhízás az in utero környezetet is befolyásolja azáltal, hogy megváltoztatja az étvágy, a jóllakottság és az adipocita érése szabályozását a magzatban [27]. A vemhesség alatt magas zsírtartalmú étrenddel táplált patkányok utódai postnatalis hyperphagiát mutatnak [28]. Ezek az utódok továbbra is többet fogyasztanak és nagyobb testtömeget tartanak, mint a kontrollok, így fenntartva „elhízott fenotípusukat”.

Így az elhízás rosszindulatú hatása az embrionális/magzati növekedésre és fejlődésre mély és nyilvánvaló a terhesség alatt.

Korai terhesség

Metwally és mtsai. [29] egy 12 elemzést tartalmazó metaanalízis során azt találta, hogy a ≥ 30 BMI-vel rendelkező nőknél nagyobb a vetélés kockázata, mint a normális BMI-vel rendelkező nőknél [esélyek aránya (OR), 1,89; 95% konfidencia intervallum (CI), 1,14-3,13]. A túlsúlyos és elhízott populációban a vetélésnek ezt a túlzott kockázatát nem magyarázza az embrionális aneuploidia növekedése [30]. Az elhízás növelheti a korai terhesség-veszteség arányát olyan mechanizmusban, amely nem függ a petesejt vagy a petefészek működésétől, hanem inkább az endometriumtól vagy a placentától. Bellver és mtsai. [31] kimutatta, hogy az elhízott és túlsúlyos nők petesejtadományozásban részesültek és nem terhességi arányban különböztek a nem elhízott nőktől, de a BMI-vel összefüggő folyamatos terhességi arány csökkenését mutatták. Az anyák elhízására jellemző kedvezőtlen hormonális környezet és a zsírszövet feleslegével járó krónikus gyulladásos állapot kombinálódhat. Megfigyelési adatok [32] arra utalnak, hogy a súlycsökkenés csökkentheti a vetélés mértékét az elhízott népességben.

Az anyák elhízása a dizygotikus testvérvárosi viszonyok fokozott kockázatával is jár. Reddy és mtsai. [33] 51 783 terhesség (561 iker) elemzését végezte el a Collaborative Perinatal Project keretében. Megállapították, hogy a dizygótikus ikrek előfordulása a ≥30-as BMI-s nőknél 1,1% volt, szemben a 90 kg-os testsúlyú nők 0,5% -ával, és a válldystociában szenvedő nők 25% -ában túlzott az anya súlygyarapodása (> 20 kg). Mások [62] azt találták, hogy a rendkívül elhízott (250 font feletti) nők 5% -ánál tapasztalták a váll disztóciáját. Az elhízott, nem cukorbeteg nőknél, akik magzatot hordoztak, amelynek súlya a becslések szerint a normális határokon belül volt, nem volt megnövekedett válldystocia kockázat [63]. A kérdést tovább bonyolítja az a képesség csökkenése, hogy a növekedési görbe felső szélső pontjain pontosan becsülni tudja a magzati súlyt, a hibák meghaladják a születési súly 10% -át, különösen a szuboptimális vizualizáció alapján [64,35]. Ez veszélyezteti a klinikusok azon képességét, hogy tanácsot adjanak az elhízott betegeknek olyan munkával kapcsolatos kérdésekben, mint például a preferált kézbesítési mód.

Az elhízott nőknél született újszülötteknél alacsonyabb az Apgar-pontszám, mint a normál testsúlyú nőknél [47,65,66]. A vajúdással összefüggő szövődmények fent említett magasabb arányára való tekintettel nem meglepő, hogy a szülés után az elhízott anyák újszülöttjeinél nőtt az újszülött intenzív terápiás egységekbe történő bejutásuk, olyan komplikációkkal, mint az újszülött traumája és az inkubátorigény [67]. Az anyák elhízása a csecsemőhalálozás, különösen a terhességi szövődmények vagy a koraszülés okozta újszülöttkori halálozás fokozott kockázatával jár [68].

9 meta-analízis, Chu és mtsai. [69], leírta az elhízott népesség fokozott kockázatát. A halandó születés OR-ja 1,47 (95% CI, 1,08-1,94) volt a túlsúlyos nőknél és 2,07 (95% CI, 1,59-2,74) az elhízott terhes nőknél, összehasonlítva a normál testsúlyú terhes nőkkel. Az elhízott nők halott születési arányának növekedése feltehetően a magzati hiperinsulinémia és a túlzott tápanyag-beáramlás által kiváltott magzati növekedés következtében következik be, uteroplacenta elégtelenséggel kombinálva, ami magzati hipoxiához és halálhoz vezethet.

Az anyai túlsúly és az elhízás a legfontosabb potenciálisan módosítható rizikófaktor a halandó születésre a magas jövedelmű országokban. Az elhízásnak tulajdonított halandó születések száma a magas jövedelmű országokban évente 8064 környékén van [70]. A fogamzásgátló ellátás, az első szülés előtti látogatás rutinszerű mérlegelése, az egyéni terhességi gondozási terv, ideértve a dietetikus tanácsadást (testmozgás és diéta), potenciálisan csökkentheti ezeket a kockázati tényezőket [71].

Egész életen át tartó hatás

Egyes tanulmányok azt is sugallják, hogy az anyagcsere-állapotok, például a cukorbetegség, a magas vérnyomás és az elhízás által bonyolult terhességnek kitett gyermekeknél fokozott a neurodevelopmentális rendellenességek, az autizmus spektrumzavarok és a fejlődés késleltetésének kockázata [77], bár az adatok értelmezését korlátozza a információk a potenciális zavarókról.

Az anyák alultápláltsága és/vagy a terhesség alatti elhízása a fejlődő gyermeket a későbbi életkorú túlsúly sorsára sújtja, ezáltal járványméretű ördögi kört hozva létre. Ez a mechanizmus azonban nem „perpetuum mobile”. Az elhízott nőknek és az egészségügyi szolgáltatóknak lehetőségük van visszafordítani az elhízási járvány áradatát. Az étrend korlátozása és a terhesség előtti fogyás bizonyított stratégia a csecsemő egészségi állapotának javítására. A bariatrikus műtét utáni terhességeket kevésbé valószínű, hogy bonyolítja a terhességi cukorbetegség, a magas vérnyomás, a preeclampsia és a makrosomia, mint az elhízott nők terhességét, akiken még nem estek át ilyen műtétek [78,79,80]. A tervezett terhesség előtti bariatrikus műtét a legjobb stratégia az elhízással összefüggő komplikációk csökkentésére anya és gyermeke számára. Nem tervezett terhesség esetén a terhesség alatti kontrollált vagy minimális súlygyarapodás szintén csökkentheti az elhízás hatását, és drámai pozitív hatást gyakorolhat a terhesség kimenetelére. A terhesség egy „lehetőségablakot” is kínál, amelyben az elhízott nők hajlamosabbak az életmódbeli beavatkozásokra, például az étrendre és a testmozgásra vonatkozó tanácsadásra, ezáltal lehetővé téve az egészségügyi ellátók beavatkozását.