Az arc szinoviális cisztájához kapcsolódó tünetek spontán megszűnése felnőtt nőnél - esettanulmány

Trung Ngo

1 Posztgraduális Tanszék, Kanadai Memorial Chiropractic College, Toronto, Kanada

Philip Decina

2 adjunktus, Kanadai Emlékezetes Kiropraktika Főiskola

William Hsu

3 Radiológiai Osztály és Klinikai Oktatás, Kanadai Memorial Chiropractic College, Toronto, Kanada

Absztrakt

Háttér:

A facet ciszták részt vesznek az ágyéki gerinc idegi kompressziójában. A műtét a tüneti aspektusú ciszták végleges kezelése, mivel a konzervatív kezelés sikertelenségének aránya meglehetősen magas; a fizikai/manuális orvosok szerepét a tüneti faceták kezelésében azonban még nem vizsgálták jól. Ez az esettanulmány a kiropraktikai szakirodalomban kiegészíti a facet cisztákkal kapcsolatos tünetek spontán megszűnésének bizonyítékát.

Egy 58 éves nőnek heveny derék- és jobblábfájdalma volt, amelyet gyakori lábtapogatással járó mozgásóráknak tulajdonított. A fizikai vizsgálat nem eredményezett semmilyen objektív bizonyítékot a radikulopathiáról, de az MRI és a CT-vizsgálatok során egy arc ciszta került kimutatásra a jobb L5 ideggyökért. Injekciókat és műtétet javasoltak; a beteg radikuláris tünetei azonban három hónap után teljesen megszűntek műtéti beavatkozás nélkül.

Összegzés:

Az irodalomban jelenleg kevés adat található a csontkovács szerepéről a tüneti faceták kezelésében. Az itt bemutatott eset kiegészítette ezt az irodalmat, és feltárták a jövőbeni kutatások lehetséges területeit.

Önéletrajz

Környezet:

Les kystes synoviaux lombaires sont impliqués dans la compression nervuse au niveau du rachis lombaire. La chirurgie est le traitement définitif pour les kystes synoviaux lombaires symptomatiques puisque le taux d’échec du traitement konservator est assez élevé, mais le rôle des médecins et des chiropraticiens dans la gestion de ces kystes n’a pas été suffisamment exploré. Cette étude de cas va richir l’ensemble de la preuve de la résolution spontanée des symptômes associés à des kystes synoviaux lombaires dans la chiropratique.

Une femme de 58 ans souffrant d’une douleur aiguë au niveau lombaire et à la jambe droite attribute cette douleur à une série de Cours de conditionnement physique qui comportaient des trépignements fréquents. L’examen physique n’a révélé aucune preuve object de radiculopathie, mais l’IRM et la tomodensitométrie ont révélé un kyste synovial lombaire qui pressait la racine nervuse L5 droite. Az injekciók és a chirurgie ajánlásánál, a betegek tünetei radiculaires du beteg ont komplettség disparu après trois mois, sans intervenció chirurgicale.

Önéletrajz:

Actuellement, il y a un manque de données dans la dokumentáció aggályos le rôle du chiropraticien dans la gestion des kystes synoviaux lombaires symptomatiques. Le cas présenté ici a richi ce corpus and a permis d’explorer des domaines possibles de recherches future.

Bevezetés

Az isiász, amelyet a fenékbe, a csípőbe és az egyik vagy mindkét lábán a láb felé sugárzó fájdalomként definiálnak, a derékfájásban szenvedő betegek csak 10% -át érinti 1, de a fájdalom és szenvedés jelentős oka a betegeknél és diagnosztikai kihívás klinikusok. Az isiászhoz társuló elváltozások, amelyekről egyre nagyobb számban számolnak be, facet ciszták, bár ez a megnövekedett gyakoriság valószínűleg a képalkotás fejlődésének tulajdonítható, nem pedig a prevalencia tükrében. 2

A műtéti kivágást elismerték a tüneti facetista ciszták végleges kezelésének. A 2., 3., 4. konzervatív kezelési formákat nem dokumentálták olyan széles körben, és a jelentett sikerességi arány lényegesen alacsonyabb volt, mint a műtété. 3, 4, 5 Ezen túlmenően a tüneti faceták kezeléséről a kiropraktikai szakirodalomban csak három esetben számoltak be. 6, 7 A kiropraktor szerepének jobb feltárása érdekében a facet ciszták kezelésében és a lehetséges kutatási területek megvilágításához több adatot kell dokumentálni ezekről az elváltozásokról. Ez a mostani cikk a bizonyítékokat egészíti ki azáltal, hogy bemutatja egy aspektus cisztához kapcsolódó tünetek spontán megszűnését.

Kórtörténet

A páciens előzményeiből kiderült, hogy egyébként egészséges volt, és nem dohányzott, nem fogyasztott alkoholt, és semmilyen gyógyszert nem szedett. Diétája vegetáriánus volt, bár halat eszik. Három felnőtt gyermeke volt, és mind a három terhesség és születés eseménytelen volt. Fogorvos volt, de csak részmunkaidőben dolgozott. A kiropraktika előtt nem keresett más kezelési módot. Tagadta, hogy más csontkovácsokat látott volna, de lánya ragaszkodása miatt úgy döntött, hogy meglátogatja őket.

A kiropraktikai ellátás tűakupunktúrából, combhajlításainak és farizmainak nyújtásából, valamint ülőidegének neuroglidálási technikájából állt, Butler 9. leírásában. A kezdeti kezelés után néhány napon belül a beteg elviselhetetlen fájdalmat érzett, és a sürgősségi osztályra ment, ahol fájdalomcsillapító gyógyszereket írtak fel neki. A beteg súlyos fájdalom tünetei miatt háziorvosa CT-vizsgálatot és MRI-t igényelt. Az MRI kimutatta a jobb L4–5 oldalsó mélyedést, amely szűkül a fazettaváltozások, a korong kidudorodás és egy kis cisztás elváltozás miatt (1. ábra). A CT-vizsgálat megerősítette ezeket a megállapításokat, és megerősítette a jobb L5 ideggyökérbe ütköző 7 mm-es szinoviális ciszta jelenlétét (2. ábra).

Axiális és parasagittalis FRFSE (gyors relaxációs gyors spin echo) T2 szekvenciák cisztás struktúrát mutatnak, hypointense peremmel és hiperintenzitású tartalommal, a ventrálisan a jobb L4–5 facet ízületből és a jobb oldalsó mélyedésbe nyúlva (fehér nyilak). Ezen a szinten enyhe lemezdudor van (nem látható ezen a képen).

A tengelyirányú és átformázott jobb parasagittalis CT nézetek a csontablakokban egy juxtaartikuláris cisztát mutatnak, amelynek vékony pereme csillapított sűrűségű (fehér nyilak), elzárva a jobb L5 oldalsó mélyedést és összenyomva a jobb L5 ideggyökeret (fekete nyilak) egy hipertrófiás és szűkített jobb oldali elülső részen. L4/5 arcízület subchondralis cisztás változásokkal.

A kortizon injekciót javasolták, majd műtéti eltávolítást, ha az injekciók hatástalannak bizonyultak. A beteg hátfájása azonban az első injekció után jelentősen súlyosbodott, ezért elutasította a további orvosi beavatkozásokat. Nem tért vissza a kezdeti csontkovácshoz, de 6 alkalomra akupunktúrát keresett a hagyományos kínai orvoslás (TCM) szolgáltatójától. Ezen felül megvásárolt egy inverziós táblázatot a gravitációval segített vontatás önigazgatására. Nem találta hasznosnak ezeket a kezelési módokat. Az egyetlen enyhítő tényező számára a Tai Chi volt. Három hónappal az első bemutatás után a beteg arról számolt be, hogy a radikuláris tünetek teljesen megszűntek. 2 éves követés után továbbra is tünetmentes volt.

Vita

A facet ciszták etiológiája továbbra sem világos. A szinoviális cisztákat Baker eredetileg úgy írta le, hogy az ízület degeneratív folyamataiból származnak. 10 A ciszták leggyakoribb magyarázata az, hogy gyakran az ágyéki gerinc stresszének (túlzott terhelés) eredményeként fordulnak elő a lágy ágyéki szövet degeneratív elváltozása mellett. 11 Kimutatták, hogy statisztikailag szignifikáns összefüggés van a facet ciszták és a facet ízületi osteoarthritis gyakorisága és súlyossága között, valamint a spondylolis-tézissel. 3, 12 Az érintett ízület fokozott mobilitása a ciszták kialakulásának fontos előfutára. Ezt az elképzelést támasztja alá az a statisztika, miszerint a szinoviális ciszták többsége az L4 – L5 szinten található, amelyet a legmobilabb ágyéki szintnek tartanak. 3, 4

Szakirodalmi keresést folytattak a MEDLINE-n a „synovial cyst” (MeSH és kulcsszó) vagy a “facet cyst” (kulcsszó) keresési kifejezések felhasználásával a következő kifejezésekkel kombinálva: “lumbosacralis régió” (MeSH); „Gerinc” (MeSH és kulcsszó); „Ágyéki” (kulcsszó); „Epidemiológia” (MeSH és kulcsszó); „Terápiás szerek” (MeSH); „Terápia” (kulcsszó); „Prognózis” (MeSH és kulcsszó). A közzététel dátuma a kezdetektől 2011-ig volt, korlátozók nélkül. A cikkek hivatkozási listáit további releváns tanulmányok után kutatták.

Az irodalomban három cikk található a facet ciszták epidemiológiájáról. Egy cikk retrospektív módon áttekintette 303 egymást követő MRI-t, amelyek elsősorban hátfájás vagy radiculopathia miatt fordultak elő egyetlen létesítményben, és megállapították, hogy a gerinccsatornába vetülő elülső ágyéki ágyéki ciszták prevalenciája 2,3%. 12 Esettanulmány-tanulmány arról számolt be, hogy az ágyéki gerinc 1800 CT-je és MRI-je közül 0,6% -ban facet ciszták voltak jelen. 13 Egy másik tanulmány 10 cisztát azonosított a CT ágyéki tüskék 2000 áttekintésében. 14 A facet ciszták többsége az ágyéki gerincben fordul elő, bár ritkán jelentettek méhnyak- és mellkasi elváltozásokat. 4

A facet cisztában szenvedő betegek általában a 60-as évek közepén járnak. 3, 4, 11 Az idősebb korban jelentkező gyakoriságtól eltekintve úgy tűnik, hogy a facet ciszták nem mutatnak rájuk jellemző klinikai tüneteket. A derékfájás általában a kezdeti tünet, amelyet egy- vagy kétoldali radikuláris fájdalom követ. A neurogén claudication a következő leggyakoribb tünet. A radikuláris eloszlásban fellépő szenzoros és motoros deficitek a betegek 3, 4, 11 kevesebb mint felénél fordulnak elő, míg a reflex változások a betegek körülbelül 60% -ánál fordulnak elő 15. Cauda equina szindróma is előfordulhat; ez azonban ritka. 3., 4., 11. Ha cisztás elváltozás gyanúja merül fel, az MRI-t tekintik a választott diagnosztikai képalkotó eljárásnak. 3 Az MRI-n van egy jól körülhatárolható perem, amely az összes MR-szekvencián hipointenzumnak tűnik, folyadék, vér, levegő, meszesedés vagy zsír tartalommal. 16.

A tüneti facet ciszták kezelésének legelterjedtebb formája a műtét, az esetek többségében dekompresszióval (a ciszta vastag, viszkózus tartalmának eltávolításával) vagy kivágáson esnek át. A gerincfúziót néha végrehajtják, de ennek értéke még mindig nem világos. 2 Khan áttekintett 9 eset-sorozatot, összesen 460 betegnél, Epstein pedig 14 eset-sorozatot, összesen 410 facetista cisztát, amelyeket laminektómiával és reszekcióval kezeltek. Az esetek követési ideje jelentősen változott, 3 hónaptól 10 évig terjedt, és átlagosan 6 hónapos volt. A kimeneti intézkedéseket a következők határozták meg: kitűnő (nincsenek maradványtünetek/jelek); jó (enyhe maradék tünetek/tünetek); tisztességes (minimális, javulás nélkül); és szegény (rosszabb). Az esetek 65–100% -ában „jó” vagy „kiváló” eredményről számoltak be. Az esetek kis részében a ciszta kiújulásának, a cerebrospinalis folyadék sipolyának, a discitisnek, az epidurális hematomának, a szerómának, a mélyvénás trombózisnak és a halálnak a szövődményeit jelentették. 3, 4

Bydon 82 tanulmányt tekintett át, amelyek 966 beteget öleltek fel, akiket műtéten estek át a posztoperatív tüneti enyhülés, a visszatérő hát- és lábfájdalmak, valamint a ciszta visszatérése után reszekció és dekompresszió után. 2 A műtét után a hát- vagy lábfájdalmuk teljes megszűnését észlelő betegek százaléka 92,5%, illetve 91,1% volt, a visszatérés 21,9% -os, illetve 12,7% -os volt, átlagosan 25,4 hónapos követés után. Azonos szintű szinoviális ciszta kiújulása a betegek 1,8% -ánál fordult elő önmagában a dekompresszió után, de 0% -nál a dekompressziós és fúziós betegeknél. A betegek körülbelül 6% -ának volt szüksége újraoperációra a gerinc instabilitásának és a mechanikus hátfájás korrekciójának érdekében.

Viszonylag kis számú esetet publikáltak a tüneti facet ciszták konzervatív megközelítéséről az operatív megközelítésekhez képest. Khan 3 esetsorozatról számolt be, összesen 59 betegnél 3, Epstein pedig 2 esetsorozatot, köztük 34 esetet 4, szteroid injekciókkal kezeltek a facet ízületekbe. A sikerek aránya körülbelül 33% és 43% között mozgott átlagosan 6 hónapos utánkövetés után. Shah irodalmi áttekintést végzett a facet ciszták konzervatív kezeléséről, és összesen csak 149 esetet talált (ebbe a szerzők 10 saját esete is beletartozott). 5 A jelentett konzervatív intézkedések közé tartoztak a következők: facet injekciók, epidurális injekciók, ágynyugalom, orális fájdalomcsillapítók, fizikoterápia, merevítő és kiropraktikai ellátás. A kombinált 149 esetben 53% -os sikerarányt jelentettek. A kezelés sikertelenségének megállapításához használt végpont a későbbi műtét szükségessége volt. 5.

Bár jelenleg a műtétet tartják a tüneti facet ciszták legsikeresebb kezelésének, a bizonyítékok kizárólag esettanulmányokon alapulnak. Ráadásul a fizikai/kézi orvosi szakirodalomban ritkán fordulnak elő tüneti faceták. 6, 7 Annak érdekében, hogy útmutatást nyújtson a klinikai döntésekhez, például hatékony kezelési megközelítésekhez (a gyakorlatoktól az éber várakozásig) és a műtéti beutalás előtti ajánlott várakozási időkig, populációs alapú vizsgálatokat és randomizált klinikai vizsgálatokat kell végezni.

Jelen esetben a beteg megjelenési kora, a nem specifikus klinikai megjelenés, a társbetegség képalkotó eredményei és a ciszta helye az L4 – L5-nél összhangban vannak a korábban közzétett adatokkal. Jóllehet a jobb lábán fájdalom tünetei sugároztak, a fizikális vizsgálat során semmilyen objektív eredmény nem merült fel a radikulopátia megerősítésére. A korábban közzétett 6., 7., 17., 18., 19. esetekben szintén hiányoztak a kemény neurológiai leletek. Ez jelezheti a facet cisztákkal rendelkező betegek egy alcsoportját, amelyek pozitív prognózissal rendelkeznek a tünetek feloldására. Ezenkívül a képalkotó vizsgálatok egy facetista cisztát tártak fel, amely egyidejűleg a facet degenerációjával és a korong kidudorodásával jár. Érdekes módon az ágyéki porckorong elváltozásai hasonló klinikai megjelenéssel rendelkeznek, mint a facet ciszták, és mindkettő patofiziológiája magában foglalja az ágyéki gerinc aberráns struktúráinak túlzott mechanikai terhelését. 15 Ezért lehetséges, hogy nem diszkrét entitások, hanem a porckorongsérvek és az arcciszták egy közös mögöttes folyamatból alakulnak ki. Ebben az esetben a folyamat tisztázása segít megelőzni vagy jobban kezelni ezeket a legyengítő körülményeket.

Három hónap elteltével a beteg tünetei spontán megszűntek. Ez az időkeret megközelíti a 6., 7., 17., 18. facet ciszta tüneteinek elhárításának korábbi eseteiben beszámoltakat, és utalhat az éber várakozás megfelelő időszakára. Annak ellenére, hogy több kezelési módot alkalmaznak, a beteg csak enyhe gyakorlatokkal számolt be enyhüléséről. Hasonló megfigyelésekről számolt be Taylor, amelyben különféle módozatokat alkalmaztak, de a beteg csak az ágyéki stabilizációs gyakorlatokra reagált. 6 Cox multimodális kezelése ágyéki stabilizációs gyakorlatokat is tartalmazott, de a kezelési séma hatékony/hatástalan összetevőit nem határozták meg. 7 A testmozgás ezért kulcsfontosságú lehet a tüneti faceta ciszták kezelésében, bár nincs elegendő információ annak megadásához, hogy milyen típusú testmozgás.

Ennek a tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Először is, a páciens többféle kezelési formát keresett, így nehéz volt meghatározni, hogy melyik módozat járult hozzá a tüneteinek feloldásához. Másodszor, nyomonkövetési képalkotást nem végeztek annak megállapítására, hogy a páciens arcciszta eltűnt-e, vagy a tünetei csupán strukturális változások nélkül megszűntek-e. Ez tovább rávilágított volna a képalkotó eredmények és a tünetek közötti kapcsolatra.

Összegzés

A facet ciszták szerepet játszanak a hátfájás és a radikulopathia tüneteinek kiváltásában a hatvanas évek közepén járó betegeknél. A jelenlegi szakirodalom azt mutatja, hogy a műtét a legsikeresebb kezelési forma a tüneti facet ciszták esetében; azonban a fizikai/kézi orvosi szakirodalomban kevés adat található ezekről a sérülésekről. Az itt bemutatott eset bizonyítékként szolgál a tüneti facetista cisztákról. A jövőbeni kutatások lehetséges területeit feltárták.