Az édesgyökérrel való visszaélés: ideje figyelmeztető üzenetet küldeni

Hesham R. Omar

Belgyógyászati Osztály, Mercy Kórház és Orvosi Központ, 2525 South Michigan Avenue, Chicago, IL 60616, USA

Irina Komarova

Belgyógyászati Osztály, Mercy Kórház és Orvosi Központ, Chicago, IL, USA

Mohamed El-Ghonemi

Kritikai gondozási osztály, Kairói Egyetem, Kairó, Egyiptom

Ahmed Fathy

Kardiológiai Osztály, Nemzeti Szívintézet, Kairó, Egyiptom

Rania Rashad

Kritikai gondozási osztály, Kairói Egyetem, Kairó, Egyiptom

Hany D. Abdelmalak

Belgyógyászati osztály, Mercy Kórház és Orvosi Központ, Chicago, IL, USA

Muralidhar Reddy Yerramadha

Belgyógyászati Osztály, Mercy Kórház és Orvosi Központ, Chicago, IL, USA

Yaseen Ali

Belgyógyászati Osztály, Mercy Kórház és Orvosi Központ, Chicago, IL, USA

Engy Helal

Sürgősségi osztály, Elagouza Kórház, Kairó, Egyiptom

Enrico M. Camporesi

Sebészeti/Aneszteziológiai és Molekuláris Farmakológiai és Élettani Tanszék, University of South Florida, Tampa, FL, USA

Absztrakt

Bevezetés

Az édesgyökér egy népszerű édesítőszer, amely számos üdítőben, élelmiszertermékben, rágcsálnivalóban és növényi gyógyszerekben található meg. Az ilyen természetes ital fogyasztásának szokása népszerűbb meleg környezetben, különösen a „ramadán” böjt hónapjában. A hagyományos hiedelem, miszerint az édesgyökér egészséges természetes anyag, mellékhatások nélkül, vezérli liberális fogyasztását, amely esetenként veszélyes lehet. Számos jellemző lehetővé teszi az édesgyökér széles körű felhasználását. Édes íze sok gyártó vállalat számára vonzóvá teszi, mivel sok termék édesítőszerként elfedi keserű ízét. Szomjoltóként használt értéke bizonyos éghajlatokban elősegíti a túlzott fogyasztását. Számos orvosi indikációban is használják. Fő alkotóeleme, a glicirrizinsav, működésében utánozza az mineralokortikoidokat (nátrium visszaszívódás és kálium szekréció). Az anyagcsere és a sav-bázis elváltozás mértéke alkalmanként elég súlyos lehet ahhoz, hogy súlyos szövődményeket okozzon. Bemutatjuk ennek az anyagnak és annak egészségügyi veszélyeinek részletes áttekintését, a quadriparesis esetével illusztrálva, amely a ramadán alatt az édesgyökér túlzott bevitelét követte, amely az első jelentett eset az egyiptomi „erk soos” ital után.

Történelmi háttér

Az édesgyökér hosszú ideje különféle formákban van jelen, és gazdag történelemmel rendelkezik. Ez egy régi gyógymód, amelyet Kr. E. Egyiptomiak és asszírok alkalmaztak, bár nem azokban a formákban, amelyeket ma ismerünk. Az ókori Egyiptomban az édesgyökeret nem édességcsíkként vagy kötélként ették, hanem édes folyékony italból készítették. A Glycyrrhiza nevű növény kivonata az ókori görög ‘glykos’ kifejezésből származik, ami édes, és „rhiza”, azaz gyökér. A glycyrrhizát sok próféta és fáraó engedte meg magának. Az édesgyökér-kivonatot a csatatéreken és a sivatagban használták, ahol katonák és utazók itták, hogy elnyomják szomjúságukat hosszú meneteken.

A szerzetesek először 1562-ben vezették be az édesgyökeret az Egyesült Királyságban, a nyugat-yorkshire-i Pontefractban, George Dunhill helyi vegyész pedig hozzáadott cukrot és Pontefract süteménynek nevezte el. Ezen sütemények miatt súlyos hypokalemia, rhabdomyolysis és tetraparesis eseteiről számoltak be. Anglia elkezdte használni a kivonatot, és édesgyökér cukorkává változtatta, amely azután országszerte ismertté vált. Az édesgyökér receptjeit a kora telepesek Amerikába hozták, akik azóta édesgyökér termékeket gyártanak és importálnak.

Az édesgyökér forrásai

Kémia

A Glycyrrhiza nemzetség mintegy 30 fajból áll, amelyek közül a Glycyrrhiza glabra édes íze miatt édesgyökérnek számít. A G. glabra a borsócsalád tagja, és szubtrópusi éghajlaton nő a legjobban mély, termékeny, jól lecsapolt talajban, teli napsütéssel, és ősszel, ültetés után 2-3 évvel takarítják be. A glicirrizin (1. ábra), a triterpenoid vegyület, az édesgyökér édes ízét adja, és a glicirrizinsav kálium – kalcium – magnézium sói keverékét képviseli. Az édesgyökér gyökérzetében a glicirrizin tartalma 2-25% között változik, az adott fajtól függően. A glicirrizin 50-szer édesebb, mint a szacharóz (nádcukor). Édessége lassabban kezdõdik, mint a cukor, de hosszabb ideig kitart a szájban. A glicirrizinsav hidrofil részből, két glükuronsavmolekulából és egy hidrofób fragmensből, a gliciretinsavból áll [Obolentseva et al. 1999]. A glicirrizinsav hatása hasonló az mineralokortikoidok hatásához. Az édesgyökér sárga színét a növény flavonoidtartalma okozza, amely magában foglalja a liquiritint, az izoliquiritint, az izoflavonokat, a glabridint és a hispaglabridineket. Az A és B hispaglabridinek jelentős antioxidáns aktivitással rendelkeznek [Vaya és mtsai. 1997], a glabridin és a glabren pedig ösztrogén-szerű aktivitással bír [Tamir és mtsai. 2001].

A glicirrizin kémiai szerkezete.

Farmakokinetika

A glicirrizin orális biohasznosulása gyenge, és egyetlen orális dózis beadása után nagyon alacsony szinten detektálható. Az édesgyökér szájon át történő bevitele után emberben fő alkotórészét, a glicirrizinsavat, speciális béta-glükuronidázzal rendelkező bélbaktériumok hidrolizálják (szisztémás előtti hidrolízis) glicirretsavvá [Hattori et al. 1985]. A glicirretsav 200–1000-szer erősebb gátlója a 11-ß-hidroxi-szteroid-dehidrogenáznak (11-ß-HSD), mint a glicirrizinsav; ezért farmakokinetikája relevánsabb orális beadás után.

A glicirretsav ezután gyorsan felszívódik és hordozómolekulákon keresztül a májba szállul. A májban glükuronid- és szulfátkonjugátumokká metabolizálódik, amelyeket hatékonyan szállítanak és választanak ki az epébe, majd entero-máj keringésnek vetik alá [Ploeger és mtsai. 2000], amely a farmakológiailag aktív plazmaszintek tartós fenntartásához vezethet. Ezeket a konjugátumokat ezt követően kommenzális baktériumok hidrolizálják [Ploeger és mtsai. 2000, 2001]. A gyomor-bélrendszer tartalmának a vékonybélen és vastagbélen való átjutási sebessége döntően meghatározza, hogy a glicirretsav-konjugátumok milyen mértékben fognak felszívódni. Ezért olyan betegeknél, akiknek hosszabb a gyomor-bélrendszeri tranzitideje, a glicirretsav többszörös bevitel után toxicitást okozhat.

A cselekvés mechanizmusa

Az édesgyökér kivonat aktív metabolitjai, amelyek a glicirrizinsav és a glicirretsav, szindrómához vezethetnek, amelyet látszólagos mineralokortikoid-feleslegnek neveznek [Stewart és mtsai. 1987]. Ezek a mellékhatások a 11-ß-HSD enzim gátlásából és a kortizol aktivitásának későbbi növekedéséből fakadnak. Ez a hatás fiziológiailag fontos, mert a kortizol ugyanolyan lelkesen kötődik, mint az aldoszteron, a mineralokortikoid receptorhoz (MR) [Funder et al. 1988]. Ennek a 2-es típusú 11-ß-HSD enzimnek (11-ß-HSD2) az egyik formája főleg a vesékben korlátozódik a gyűjtő tubulusok aldoszteron-érzékeny helyeire. Az édesgyökérnek mineralokortikoidszerű aktivitása van nemcsak a 11-ß-HSD2 blokkolásával, hanem az MR-hez való közvetlen kötődéssel is [Calò és mtsai. 2004]. Bár a kezdeti tanulmányok szerint ez volt a fő hatásmód, a későbbi vizsgálatok megerősítették, hogy affinitása az MR-hez jóval kisebb, mint az aldoszteroné, és hogy a fő hozzájáruló mechanizmus a 11-ß-HSD2 gátlásán keresztül történik [Whorwood és mtsai. 1993]. A glicirretinsav az 5-ß reduktáz aktivitás elnyomása révén gátolja az aldoszteron máj metabolizmusát is [Latif és mtsai. 1990]. A 2. ábra bemutatja az édesgyökér hatásmechanizmusait.

Az édesgyökér különböző hatásmechanizmusainak bemutatása a 2-es típusú 11-ß-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz, az aldoszteront metabolizáló 5-ß-reduktáz gátlásán keresztül, valamint annak közvetlen hatása a mineralokortikoid receptorokra, ami nátrium-visszaszívódást és kálium-szekréciót okoz. MR, mineralokortikoid receptor; 11-ß-HSD 2, 11-ß-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz 2-es típusú.

Elsődleges és másodlagos hiperaldoszteronizmus

A hiperaldoszteronizmust primer, szekunder és álhiperaldoszteronizmusba sorolják. Az elsődleges hiperaldoszteronizmus az egyik vagy mindkét mellékvese aldoszteronjának autonóm szekréciójából ered, és fokozott plazma aldoszteronszinttel és alacsony reninaktivitással jár. A másodlagos hiperaldoszteronizmusban a renin – angiotenzin rendszer másodlagos aktivációja következik be, majd az aldoszteronszint emelkedik, így a renin és az aldoszteron szintje megemelkedik.

Ál-hiperaldoszteronizmus

A hiperaldoszteronizmus különböző okainak, valamint a renin és az aldoszteron szintjének illusztrációja az egyes kategóriákban. 11-pOHdef, 11p-hidroxiláz-hiány; 17-a OHdef, 17 a hidroxiláz hiány; CHF, pangásos szívelégtelenség; MC, mineralokortikoid; MCR, mineralokortikoid receptor.

A túlfogyasztás diagnózisa

Az édesgyökér túlfogyasztását klinikailag meg kell gyanítani azoknál a betegeknél, akiknek egyébként megmagyarázhatatlan hipokalémiája és izomgyengesége van. Ha az étrend előzményei túlzott édesgyökér-mennyiséget tárnak fel, akkor nyomról lehet tájékoztatni. Aldoszteron-szerű hatása miatt a laboratóriumi vizsgálatok hipokalémiát és metabolikus alkalózist tárnak fel. A kreatin-foszfokináz (CPK) megemelkedhet rhabdomyolysis esetén (súlyos hypokalemia miatt), amely komplikálódhat akut tubuláris nekrózissal.

Az 11-ß-HSD édesgyökér általi gátlása csökkenti a kortizol kortizonná történő átalakulását. Ezért ál-hiperaldoszteronizmust okozó körülmények között (édesgyökér-feleslegként) a kortizol: kortizon arány a perifériás vénás plazmában élesen megemelkedik. Ezenkívül az édesgyökér okozta magas vérnyomás a plazma renin és az aldoszteron szintjének csökkenésével is jár, ami primer vagy szekunder hiperaldoszteronizmusban nem fordul elő.

Az édesgyökér egészségügyi előnyei

Az édesgyökér hatásmechanizmusának megértése számos betegcsoportban elősegítette terápiás előnyeit. Az édesgyökér MR-hez való kötődése megmagyarázza annak hasznosságát Addison-kórban szenvedő betegeknél. Ezek a hatások a glicirhetinsav MR-hez való affinitásának tudhatók be, amellett, hogy plazmakoncentrációja meghaladja az aldoszteron koncentrációjának 5000-szeresét [Armanini és mtsai. 1996]. A diabéteszes autonóm neuropathia által okozott poszturális hipotenzióban szenvedő betegek szintén javultak az édesgyökér lenyelésével [Basso et al. 1994]. Bernardi és munkatársai egészséges önkénteseknél tanulmányozták az édesgyökér fokozatos dózisainak hosszan tartó bevitelének a szérum káliumszintre gyakorolt hatását [Bernardi et al. 1994]. A plazma káliumkoncentrációjának 4,3-ról 3,5 mmol/l-re történő jelentős csökkenését észlelték, ami napi 800 mg vagy annál nagyobb dózis esetén következett be. Fontos klinikai alkalmazást adott erre Farese és munkatársai, akik bemutatták az édesgyökér alkalmazását, mint fontos eszközt a predialízis káliumszintjének biztonságos határon belüli fenntartása érdekében, hogy csökkentse a hiperkalémiás aritmiák kockázatát krónikus dialízisben szenvedő betegeknél [Farese et al. 2009].

Az édesgyökér az egyik legszélesebb körben felírt gyógynövény a kínai orvoslásban. Gyomorfekély kezelésére szolgál, ha étkezés előtt 20-30 perccel adják be a gyomor falának bélésén keresztül. Az édesgyökér (DGL) feldolgozott formája nem jár káros hatásokkal, és felhasználható peptikus fekélybetegség kezelésére antacidokkal kombinálva (ezt a kombinációt Caved-S néven forgalmazzák). Az édesgyökér azonban manapság ritkán alkalmazható mellékhatásai és a peptikus fekélyek kezelésére szolgáló egyéb erősebb gyógyszercsoportok megjelenése miatt. Japánban a glicirrizint intravénásan adták krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegek kezelésére, a májfunkciók javulásával és esetenként teljes felépüléssel. Felvetődött, hogy a glicirrizin képes elnyomni mind a hepatitis B felületi antigén szekrécióját, mind annak intracelluláris transzportját [Sato és mtsai. 1996; Takahara és mtsai. 1994]. A nőknél az édesgyökeret a spironolaktonnal együtt alkalmazták a policisztás petefészek szindróma (PCOS) kezelésében [Armanini és mtsai. 2007]. Az édesgyökér ezen ösztrogén aktivitását jól dokumentálták [Oerter és mtsai. 2003].

A mennyi túl sok?

Az édesgyökér adagolásának fő nehézsége abban áll, hogy különféle formákban kapható, például cukorkák, italok, kiegészítők és kivonatok, amelyek különböző mennyiségben tartalmazzák az édesgyökér aktív összetevőit. Az Egyesült Államokban egyes étrend-kiegészítők, köztük az édesgyökér gyártása nincs szorosan szabályozva. 1991-ben az Európai Unió a glicirrhizin bevitelének felső határaként 100 mg/nap ideiglenes értéket javasolt (megközelítőleg a 60–70 g édesgyökérben található mennyiség) [Murphy és mtsai. 2009]. Az Élelmiszerügyi Tudományos Bizottság 2003 áprilisában megerősítette a 100 mg/nap felső határértéket [Élelmiszerügyi Tudományos Bizottság, 2003]. Ez emberi önkéntes vizsgálatok adatain alapult. Az EGSZB azonban továbbra is azon a véleményen van, hogy a glicirrizinsav és az ammónium-glicirrizinát átlagos napi bevitele nem vezethető le, mivel az új humán toxicitási vizsgálatok túl korlátozottak (kis kísérleti csoportok, rövid időtartam). A Holland Táplálkozási Információs Iroda nem javasolta a napi 200 mg-ot meghaladó glicirrizin-fogyasztást, feltételezve, hogy 150 g édesgyökér-cukrászda felel meg [Fenwick et al. 1990].

Az édesgyökér és származékai, köztük az ammóniás glicirrizin, az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által (21 CFR 184.1408) általánosan biztonságosnak (GRAS) elismert élelmiszerekben történő felhasználásra. Az előírásoknak ez a fejezete tartalmazza az édesgyökér és az édesgyökér-származékok leírásait, specifikációit és maximális felhasználási szintjeit (1. táblázat). Az FDA feltételezi, hogy az élelmiszerek glicirrizinszintje nem jelent egészségügyi kockázatot, feltéve, hogy ezeket az ételeket nem fogyasztják túlzottan.

Asztal 1.

Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal korlátai az édesgyökér és származékai élelmiszerekben történő felhasználására vonatkozóan (21 CFR 184.1408c) [Egészségügyi Világszervezet, 2005].