Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Országos Tudományos, Műszaki és Orvostudományi Akadémiák; Egészségügyi és Orvostudományi Osztály; Élelmiszer- és Táplálkozási Tanács; Kerekasztal az elhízási megoldásokról. Az elhízás és a túlsúly kezelésének kihívása: Műhelymunka. Washington (DC): National Academies Press (USA); 2017. december 21.

Az elhízás és a túlsúly kezelésének kihívása: Műhelymunka.

Kiemelések Susan Yanovski előadásából

Az egészségügyi szolgáltatók az elhízással küzdő betegeket fogyásra ösztönzik az elhízással összefüggő betegségek és állapotok megelőzésére vagy enyhítésére, valamint érzésük és működésük javítására - mondta Susan Yanovski, az Országos Cukorbetegség és Emésztőrendszer Elhízáskutatási Hivatalának igazgatója. és vesebetegségek, Országos Egészségügyi Intézetek. Elmagyarázta, hogy három általános módszert alkalmaznak a betegek fogyásának és a fogyás fenntartásának elősegítésére: életmódbeli beavatkozások, farmakoterápia és bariatrikus műtétek. A szakmai társaságok útmutatásai, szisztematikus áttekintések és metaanalízisek, valamint nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatok és megfigyelési tanulmányok alapján összefoglalta, mi ismert ezeknek a módozatoknak a felnőtteknél mutatott hatékonyságáról (a súly kimenetele szempontjából), hogy megalapozza a későbbi megbeszélések a workshopon.

ÉLETMÓDI BEAVATKOZÁSOK

Yanovski az Amerikai Szívszövetség, az Amerikai Kardiológiai Főiskola és az Elhízás Társasága (AHA/ACC/TOS) 2013-as, bizonyítékokon alapuló, a felnőttek túlsúlyának és elhízásának kezelésére vonatkozó iránymutatására hivatkozva idézi az életmódbeli beavatkozások hatékonyságát ( randomizált kontrollált vizsgálatok alapján). Kimondja, hogy azoknak a betegeknek, akiknek fogyniuk kell, átfogó, legalább 6 hónapos beavatkozást kell kapniuk, amely magában foglalja az étrendet, a fizikai aktivitást és más viselkedésmódosítást (Jensen et al., 2014). Az arany standard, Yanovski megfigyelése szerint, egy helyszíni, nagy intenzitású (legalább 14 ülés 6 hónap alatt), és átfogó beavatkozás, amelyet csoportos vagy egyéni foglalkozásokon végezhet egy képzett intervenciós 1, és legalább 1 évig fennáll. . Ilyen beavatkozással az átlagos súlycsökkenés a kezdeti súly 5–10 százaléka. 2 Jensen és munkatársai (2014) magas szintű bizonyítékot írnak le erre az irányelvre.

Magas szintű bizonyítékok alapján Yanovski szerint 3, az alapellátásban nyújtott alacsony vagy közepes intenzitású beavatkozás nem bizonyult hatékonynak. Hozzátette, hogy más megközelítéseket, például a webalapú beavatkozásokat másodlagosnak tekintenek, mivel kevesebb súlycsökkenést és ezáltal kevesebb egészségügyi hasznot eredményeznek, a tanulmányok 6–12 hónapon belül legfeljebb 5 kilogrammos súlycsökkenést mutatnak (mérsékelt bizonyíték).

Viselkedési kezelés

Yanovski Foster és munkatársai viselkedésbeli kezelésének meghatározását (2005, 230S. Oldal) idézte, mint „olyan megközelítést, amelyet arra használnak, hogy az egyéneknek készségeket fejlesszenek ki az egészségesebb súly elérése érdekében. Ez több, mint segíteni az embereket a döntésben mit változtatni; ez segít azonosítani őket hogyan változtatni." Kifejtette, hogy a viselkedési kezelés összetevői közé tartozik az ételbevitel, a fizikai aktivitás és egyéb viselkedések önellenőrzése; ingerkontroll, például egészségtelen ételek házon kívül tartása vagy gyümölcsök és zöldségek elérhetőbbé tétele; a célok kitűzése, amely nemcsak a súlycélokat, hanem a viselkedési célokat is magában foglalhatja; problémamegoldás, például hogyan kell kezelni a közelgő vakációs étkezést; stressz csökkentése; és a relapszus megelőzése, ami kritikus fontosságú, mondta Yanovski, mert „a súlycsökkentés a könnyű megtartás ahhoz képest, hogy azt ne tartsuk meg”.

A súlykezelési beavatkozások hatékonyságának meghatározása

Yanovski folytatta azt a jelentést, hogy az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) súlyszabályozó termékek kifejlesztésére vonatkozó iránymutatása szerint egy termék akkor tekinthető hatásosnak a testsúly szabályozásában, ha 1 éves kezelés után az alábbiak bármelyike bekövetkezik: az átlagos termékcsökkenés különbsége az aktív termékkel és a placebóval kezelt csoportok között legalább 5 százalék, és a különbség statisztikailag szignifikáns; vagy (2) azoknak az alanyoknak az aránya, akik az alaptest súlyának 5% -át vagy annál többet veszítenek az aktív termékcsoportban, legalább 35%, és körülbelül kétszerese a placebóval kezelt csoportnak, és a csoportok közötti különbség statisztikailag szignifikáns. Yanovski szerint a második kritérium azt a tényt tükrözi, hogy egyesek bármelyik kezelésre reagálnak, mások pedig nem, és az 5 százalékos különbség oka az, hogy ezt a súlycsökkenés mértékét általában klinikailag értelmesnek tekintik az egészség javítása és a társbetegségek csökkentése (FDA, 2007). Ezzel a standarddal azt mondta: „ha a viselkedési kezelés gyógyszer lenne, az elfogadható lenne” az FDA részéről.

Nézd AHEAD: Action for Health in Diabetes Study

Yanovski leírta a Look AHEAD: Action for Health in Diabetes tanulmányt, amely egy intenzív életmódbeli beavatkozás, amely viselkedésmódosító stratégiákat alkalmaz. Ebben a multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatban több mint 5000, mind a 2-es típusú cukorbetegségben, mind a túlsúlyban vagy az elhízásban résztvevő résztvevőket osztottak ki intenzív életmódbeli beavatkozásban, illetve cukorbetegség-támogatásban és oktatásban (kontroll). A résztvevőket legfeljebb 11 évig követték nyomon, és bár az érdeklődés elsődleges eredménye a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás volt, a súlyt is monitorozták. Az intenzív életmódbeli beavatkozás magában foglalta az étrendet, a fizikai aktivitást és a viselkedési stratégiákat, amelyeket csoportos és egyéni foglalkozásokon tartottak hetente 6 hónapig, majd a következő 6 hónapban havonta háromszor. Yanovski megjegyezte, hogy ez a beavatkozás megfelelt az elhízás viselkedésmódosítással történő arany standard megközelítésének. (Egy kérdésre válaszolva arról számolt be, hogy az egyének viszonylag kis hányada [

20 százalék] válaszolhat az alacsony intenzitású alapellátási beavatkozásokra (például egy orvos tanácsára az étrendről és a fizikai aktivitásról), de az ilyen megközelítések hatékonysága viszonylag alacsony.)

Továbbá, Yanovski folytatta, 1 év múlva az intenzív életmódbeli beavatkozásban részesülő betegek átlagosan a kezdeti testsúlyuk több mint 8 százalékát vesztették el, szemben a kontrollcsoport 0,6 százalékával. Az előbbi betegek csaknem 70 százaléka kezdeti testtömegének legalább 5 százalékát vesztette el, szemben a kontrollcsoport mintegy 14 százalékával (Look AHEAD Research Group, 2007). Továbbá az intervenciós csoport csaknem 40 százaléka - körülbelül tízszer annyi, mint a kontroll csoportban - kezdeti súlyának több mint 10 százalékát vesztette el.

Még a legjobb súlycsökkentő kezeléssel is, Yanovski kijelentette, az eredmények idővel csökkennek. Még 8 év elteltével is az intenzív életmódbeli beavatkozásban részesülő csoportnál a testtömeg százalékos csökkenése nagyobb volt - 4,7 százalékkal - a kontroll csoporthoz képest - 2,1 százalékkal (Look AHEAD Research Group, 2014).

Yanovski észrevette továbbá, hogy e tanulmány adatai a faji és etnikai kisebbségi populációk fogyásbeli különbségeit is megvilágítják. A tanulmány résztvevőinek több mint 35 százaléka faji és etnikai kisebbségek tagja volt, köztük körülbelül 16 százalék afro-amerikai, 13 százalék spanyol és 5 százalék amerikai indián. Az első évben a vizsgálat intenzív életmóddal foglalkozó csoportjának nem spanyol fehérjei nagyobb súlyt vesztettek, mint afroamerikai, spanyol vagy amerikai indián társaik (lásd 2-1. Ábra). A 4. és 8. évben azonban a súlycsökkenés ebben a négy csoportban körülbelül azonos volt. "Lehet, hogy kezdetben kevesebb a fogyás - jegyezte meg Yanovski -, de talán lassabban tér vissza."

2-1. ÁBRA

A kezdeti súly százalékos csökkenése a Look AHEAD tanulmány intenzív életmód-intervenciós csoportjában az 1., 4. és 8. év során faj/etnikum szerint. FORRÁSOK: Susan Yanovski bemutatta 2017. április 6-án (a Look AHEAD Research Group adatai, 2014). Újranyomtatva (tovább.)

Ennek a tanulmánynak az eredményei biztatóak, állította Yanovski, de számos kihívás továbbra is fennáll. Még az intenzív életmódbeli beavatkozás mellett is megjegyezte, hogy a résztvevők 30 százaléka nem veszítette el kezdeti súlyának legalább 5 százalékát. Hogyan fogyhatnak el ezek a nem levelezők az egészség javításához? - kérdezte, és hogyan lehet fenntartani a hosszabb távú fogyást és minimalizálni a súly visszanyerését?

FARMAKOTERÁPIA

Ezekre a kérdésekre az egyik válasz - állította Yanovski, amely számos szakmai társadalmi irányelvben megtestesült - az, hogy a farmakoterápia kiegészíthető a viselkedésmódosítással járó életmódbeli beavatkozásokkal. Megjegyezte, hogy az FDA kilenc gyógyszert hagyott jóvá súlykezelési kezelésre olyan személyek számára, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) 30 vagy annál nagyobb, vagy 27 vagy annál nagyobb, ha társbetegségeik vannak (lásd 2-1. Táblázat). Ezen gyógyszerek közül négyet - benzfetamin, phendimetrazin, dietil-propion és fentermin - 1973-ban vagy korábban engedélyeztek. Mindegyiket csak rövid távú használatra hagyták jóvá, a gyorsulás megkezdésének módjaként. Mindazonáltal mindannyian a piacon maradnak, mondta Yanovski, és gyakran 12 hétnél hosszabb időtartamra írják le a címkén kívül, ami a rövid távúak általánosan elfogadott meghatározása. Valójában rámutatott, hogy a fentermin messze a legtöbb előírt súlycsökkentő gyógyszer, annak ellenére, hogy csak rövid távú használatra engedélyezték.

2-1. TÁBLÁZAT

Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság által jóváhagyott gyógyszerek az elhízás kezelésére.

2-2. ÁBRA

Azok a betegek aránya, akik ≥5 százalékos és ≥10 százalékos testsúlycsökkenést értek el 1 év alatt. MEGJEGYZÉS: Nal/Bup = naltrexon-bupropion; Phen/Top = fentermin-topiramát. FORRÁSOK: Susan Yanovski bemutatta 2017. április 6-án (Khera és munkatársai adatai, (tovább).

Egy későbbi kérdésre Yanovski azt válaszolta, hogy minden gyógyszer esetében kockázat-haszon elemzésre van szükség. Minden megfigyelt gyógyszernek megvannak a maga mellékhatásai (bár, mint megjegyezte, az elhízásnak is vannak mellékhatásai). - Például - mondta a nő - a fentermin emelheti a pulzust és a vérnyomást. A Lorcaserin nem alkalmazható SSRI [szelektív szerotonin újrafelvétel gátló] antidepresszáns gyógyszerekkel együtt. A topiramát és a phentermin terhesség alatt fokozhatja az ajkak és a szájpadhasadék kockázatát az utódokban. Ez egy nagyon individualizált folyamat. Ezért a betegeknek orvosukhoz kell fordulniuk, aki ismeri kórtörténetét és milyen egyéb gyógyszereket szed. ”

BARIATRIKUS MŰTÉT

Yanovski három bariatrikus műtétet ismertetett, amelyeket általában az Egyesült Államokban használnak. Az első a Roux-en-Y gyomor bypass volt, amelyet általában korlátozó és felszívódási zavarként írnak le, de ismert, hogy jelentős metabolikus hatása van az epesavakra, a bélhormonokra és a mikrobiomra is. A három eljárás közül Yanovski megjegyezte, hogy a Roux-en-Y gyomor bypass általában a legnagyobb javulást mutatja az orvosi kísérő betegségek között.

A Yanovski által leírt második eljárás a laparoszkóposan állítható gyomorszalag volt, egy felfújható szilikon eszköz, amelyet a gyomor felső része köré helyeztek, ami lassítja és korlátozza az élelmiszer-fogyasztást. Kifejtette, hogy ez kevesebb fogyást eredményez, mint a Roux-en-Y gyomor bypass, de az eljárás visszafordítható.

Végül Yanovski leírta a hüvelyes gyomor-eltávolítást, amelyet néha gyomorhüvelynek is neveznek, amely szintén korlátozó, mert kivágja a gyomor 80 százalékát, és emellett úgy tűnik, hogy metabolikus hatása hasonló a gyomor megkerüléséhez. Ez az eljárás drámai módon növekszik a népszerűségben, jelentette ki Yanovski, a 2011-es bariatrikus sebészeti beavatkozások 18 százalékáról 2016-ban több mint 50 százalékra nőtt. "Ez ma a leggyakrabban elvégzett eljárás" - jegyezte meg. "Annak ellenére, hogy nagyon kevés hosszú távú adat van róla. ”

Az AHA/ACC/TOS bizonyítékokon alapuló útmutató foglalkozik a bariatrikus sebészeti eljárások előnyeivel és kockázataival - folytatta Yanovski. Jensen és munkatársai (2014) azt javasolják, hogy az orvosok 35 vagy annál magasabb BMI-vel és társbetegséggel vagy 40-nél nagyobb BMI-vel rendelkező pácienseiknek tanácsolják, hogy a bariatrikus műtét megfelelő lehetőség lehet az egészség javítására, és felajánlják egy tapasztalt bariatrikus sebésznek a konzultáció és értékelés (Jensen et al., 2014). Az iránymutatás szerint Yanovski beszámolt arról, hogy az elvégzett eljárástól függően az átlagos súlyveszteség 2-3 év alatt a kezdeti tömeg 20–35 százaléka lehet (magas szintű bizonyítékokkal). Némi visszanyerés tapasztalható, jegyezte meg, 10 év alatt a kezdeti súly körülbelül 7 százaléka. Ugyanakkor hozzátette, hogy az utolsó megfigyelés bizonyítékainak színvonala alacsony, részben azért, mert más eljárásokon alapul, mint a ma megszokottak.

Yanovski kijelentette, hogy a Bariatric Surgery (LABS) longitudinális értékelésében - egy megfigyelési kohorsz vizsgálat felnőttekről, akik 2006 és 2009 között 10 amerikai kórházban estek át első bariatrikus műtétjükön, és akiknek 70 százaléka Roux-en-Y gyomor-bypasson esett át gyomorszalag, és 5 százalék egyéb - azok, akiknek a gyomor bypass eljárását alkalmazták, 1 év alatt elvesztették kezdeti súlyuk több mint 30 százalékát, és átlagosan 3 év alatt megfelelő mennyiségű fogyást tartottak fenn (Courcoulas et al., 2013) . Azok az emberek, akik laparoszkópos gyomorszalagon estek át, lényegesen kevesebb súlyt vesztettek, a kezdeti súly körülbelül 16 százalékát 3 év alatt, ami Yanovski megjegyzése szerint összhangban áll más vizsgálatok eredményeivel.

Yanovski rámutatott, hogy a Roux-en-Y gyomor bypass műtéten áteső betegek a műtétet követő első fél évben körülbelül ugyanannyit - körülbelül 25 százalékot - veszítettek kezdeti súlyukból. Ezt követően elmondta, hogy a betegcsoportok hajlamosak voltak diszkrét pályákat követni. Beszámolt arról, hogy körülbelül 2 százalék szinte azonnal elkezdett visszanyerni a súlyát, 3 év után átlagosan 10 százalékos fogyás volt. Egy másik viszonylag kis csoport, körülbelül 6 százalék, továbbra is fogyott 2 évig, ekkor a kezdeti súly majdnem felére csökkentek, és 3 évesen még mindig átlagosan 45 százalékos volt a veszteség. Más csoportok köztes pályával rendelkeztek, a súlyvesztés 3 év után átlagosan 20–40 százalék volt.

A laparoszkópos gyomorszalagozás eredményei változóbbak voltak - folytatta Yanovski. A kohorsz mintegy 20 százaléka kezdte visszanyerni a testsúlyát, és 3 évre 5% -kal vagy kevesebbet csökkent az eredeti súlyánál. Egy másik kis csoport, mintegy 4 százalék, majdnem ugyanannyit fogyott, mint azok, akik gyomor bypasson estek át, más csoportok pedig köztes pályákat követtek. Ezenkívül Yanovski hozzátette, hogy a hüvelyes gasztrektómia és a gyomor megkerülés összehasonlításai azt találták, hogy az előbbi valamivel kevesebb fogyást eredményez, mint az utóbbi (Schauer et al., 2017).

Courcoulas és munkatársai (2014) több mint 100 preoperatív és operatív változót vizsgáltak a súlygyarapodás és az egészségügyi eredmények előrejelzőjeként a bariatriás műtéten áteső betegeknél. - Sajnos - mondta Yanovski - azt tapasztaltuk, hogy kevés alapváltozó társult a 3 éves súlyváltozáshoz, és a hatások csekélyek voltak. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a kiindulási változók korlátozott prediktív értékkel bírnak az egyén esélye szempontjából a súlycsökkenés eredményére a bariatrikus műtét után. "

TUDÁSMÉRÉSEK

Yanovski arra a következtetésre jutott, hogy felsorolja a tudásbeli hiányosságokat az elhízás kezelésének hatékonyságát illetően a felnőtteknél: