Az elhízás hatása a túlélésre koszorúér bypass graft műtéten áteső betegeknél, akik radiális artériát kapnak

Umberto Benedetto

Szívsebészeti Osztály, Bristoli Szívintézet, Klinikai Tudományok Iskola, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Massimo Caputo

Szívsebészeti Osztály, Bristoli Szívintézet, Klinikai Tudományok Iskola, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Musztafa Zakkar

Szívsebészeti Osztály, Bristoli Szívintézet, Klinikai Tudományok Iskola, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Alan Davies

Szívsebészeti Osztály, Bristoli Szívintézet, Klinikai Tudományok Iskola, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Ben Gibbison

Szívsebészeti Osztály, Bristoli Szívintézet, Klinikai Tudományok Iskola, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Alan Bryan

Szívsebészeti Osztály, Bristoli Szívintézet, Klinikai Tudományok Iskola, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Gianni D. Angelini

Szívsebészeti Osztály, Bristoli Szívintézet, Klinikai Tudományok Iskola, Bristoli Egyetem, Bristol, Egyesült Királyság

Absztrakt

CÉLKITŰZÉSEK: A radiális artériát (RA) gyakran használják második artériás vezetékként, a jobb belső mellkasi artéria helyett, elhízott, koszorúér bypass-átültetésen (CABG) átesett betegeknél, hogy minimalizálják a szegycsont-szövődmények kockázatát. Az elhízásról azonban kiderült, hogy elősegíti az RA vazoreaktivitását és a korai ateroszklerotikus degenerációt, ami veszélyeztetheti a graft átjárhatóságát, ha CABG-ben szenvedő betegeknél alkalmazzák. Ezért megvizsgáltuk az RA, mint második csatorna hatását a saphena vénával (SV) összehasonlítva a hosszú távú túlélésre elhízott és nem elhízott betegeknél, akik először CABG-t kaptak.

MÓD: Az egyensúlyhiány és az RA hatása elhízott (testtömeg-index, BMI ≥ 30) és nem elhízott (BMI Kulcsszavak: A koszorúér bypass graftja, elhízás, artériás graft

BEVEZETÉS

A világszerte elhízás 1980 óta több mint kétszeresére nőtt. 2014-ben több mint 1,9 milliárd 18 éves és idősebb felnőtt volt túlsúlyos és 600 millió elhízott. Az elhízás a koszorúér-betegség egyik fő kockázati tényezője, és 2012-ben ez volt a fő halálok [1]. Ennek eredményeként az elhízás hatása a koszorúér bypass graft (CABG) műtét utáni eredményekre egyre nagyobb figyelem középpontjába került [2]. A magas testtömeg-index (BMI) következetesen összefügg a rossz hosszú távú túléléssel [3]. Káros hatása az atherosclerosis korábbi oltványainak progressziójának tulajdonítható [4], ami a klinikai események nagyobb kockázatához vezet [5].

Az artériás graftok a saphena vénák (SV) oltványaival összehasonlítva várhatóan túlélési hasznot nyújtanak elhízott betegeknél, mivel csökkent az érzékenységük az ateroszklerózisra [6]. A jobb belső mellkasi artéria második artériás vezetékként való alkalmazása túlélési előnyökhöz kapcsolódik elhízott, CABG-ben szenvedő betegeknél [6]; a sebészek azonban továbbra is vonakodnak használni ebben a magas kockázatú alcsoportban, a szegycsontszövet szövődményeinek lehetősége miatt [7, 8]. Ezért elhízott betegeknél a radiális artéria (RA) a második választott csatorna előnyös [9]. Az elhízás azonban krónikus szisztémás gyulladással, endotheliális diszfunkcióval, renin-angiotenzinnel és szimpatikus idegrendszeri aktivációval társul [10], amelyek fokozhatják az RA vazoreaktivitását és a korai érelmeszesedést [11–14]. Ebben a tanulmányban azt a hipotézist teszteltük, hogy az RA túlélési haszna az SV-hez képest csökkenhet az elhízott betegeknél, összehasonlítva a nem elhízott betegekkel, akik először CABG-t kapnak.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

A tanulmány a Helsinki Nyilatkozat elveinek megfelelően készült. A helyi ellenőrző bizottság jóváhagyta a vizsgálatot, és eltekintettek a beteg egyedi beleegyezésének követelményétől. Visszamenőlegesen elemeztük az Országos Kardiovaszkuláris Kimenetel Kutató Intézet (NICOR) NACSA nyilvántartásából származó, 2015. június 1-jei prospektív módon összegyűjtött adatokat az összes izolált első alkalommal elvégzett CABG-eljárásról, amelyet 1996-tól 2015 áprilisáig a bristoli Bristol Heart Institute-ban végeztek. Reprodukálható tisztítás algoritmusokat alkalmaztak az adatbázisra, amelyeket szükség szerint rendszeresen frissítenek. Röviden, a másodlagos nyilvántartásokat és a nem felnőtt szívsebészeti bejegyzéseket eltávolítottuk; az átírási eltéréseket összehangolták; és a klinikai konfliktusokat és a szélsőséges értékeket kijavították vagy eltávolították. Az adatokat rendszeresen visszaküldik a helyi egységekhez érvényesítés céljából.

A változók további részletei és definíciói a http://www.ucl.ac.uk/nicor/audits/adultcardiac/datasets címen érhetők el. A vizsgálati időszak alatt elvégzett 12 247 izolált első CABG-művelet közül olyan résztvevőket választottunk ki, akik megfeleltek a következő kritériumoknak: multivessel coronaria betegségben szenvedett, beleértve a bal fő vagy a bal elülső ereszkedő coronaria betegséget; szükséges legalább két oltvány; a CABG-t a következő stratégiák alkalmazásával hajtották végre: bal belső mellkasi artéria (LITA) ojtás és RA második artériás vezetékként további SV graftokkal vagy anélkül (RA csoport), vagy LITA ojtás csak további SV graftokkal (SV csoport). A jelen sorozatban az RA-t csak akkor vették figyelembe, ha a célszűkület ≥75% volt, és szabad vezetékként alkalmazták, amely proximálisan kapcsolódott a felmenő aortához, vagy kompozit y-graftként a LITA-hoz. A LITA-t in situ használtuk a bal elülső leszálló artéria oltására. Bárkit, akinek a BMI-je 30 kg/m 2 és magasabb, elhízottnak minősítettük, összhangban az Országos Szívtüdő- és Vérintézet elhízás-osztályozásával.

Végpontok

Az elsődleges végpont a minden okot okozó korai (30 napon belül) és késői (30 napon túli) halálozás volt. A minden okból eredő halálozás a legerőteljesebb és elfogulatlan index, mert nem szükséges megítélni; így elkerülhető a pontatlan vagy elfogult dokumentáció vagy klinikai értékelés [15]. A halálra vonatkozó információkat az összes beteg számára az intézményi adatbázisból és a Nyilvántartási irodából szerezték.

Statisztikai analízis

Asztal 1:

A kezelés előtti változó eloszlás a radiális artéria csoportban, valamint a páratlan és a hajlam pontszámban megegyező saphena vénás csoportban

Az RA-t és az SV-t kapó betegek túlélési görbéi a páratlan és a PS-vel egyező mintákban. PS: hajlam pontszám; RA: radiális artéria; SV: saphena véna.

A testtömeg-index hatása a mortalitásra

A BMI nem módosította az RA hatását a korai mortalitásra (P = 0,43 interakció), de szignifikáns kölcsönhatás mutatkozott a BMI és az RA SV használata a késői mortalitáson (P = 0,02 interakció). Különösen az RA által biztosított túlélési előny fokozatosan csökkent, mivel a beteg BMI-je nőtt; több mint 29-es BMI felett már nem volt statisztikailag szignifikáns (ábra (3. ábra). 3). Az RA alkalmazása csökkentette a késői halálozás kockázatát a BMI-vel rendelkező résztvevőknél, 4. ábra, 4. ábra balra), de nem azoknál, akiknél a BMI ≥ 30 (HRlate fázis 1,05; 95% CI 0,80–1,38; P = 0,72; ábra. 4., 4. ábra, jobbra). Végül szignifikáns kölcsönhatást találtunk a cukorbetegség és az RA hatása között nem elhízott betegeknél, nagyobb előnyökkel a cukorbetegek körében (HRlate fázis 0,69 [0,56–0,85]), szemben a cukorbetegekkel (HRlate fázis 0,81 [0,45 –0,99], P = 0,01 interakció. Az elhízott betegeknél azonban nem tudtunk kimutatni szignifikáns túlélési hasznot cukorbetegségük állapotától függetlenül (nem diabéteszes HRlate-fázis 0,87 [0,63–1,20] vs diabéteszes HRlate-fázis 0,83 [0,54–1,26]; interakció P = 0,8).

Nem parametrikus bootstrap 95% -os megbízhatósági határértékek az RA és az SV ojtás hatása között a testtömeg-index (BMI) értékek késői (30 napon túli) mortalitásra gyakorolt hatására. RA: radiális artéria; SV: saphena véna.

RA-ban és SV-ben részesülő betegek túlélési görbéi PS-ben megegyeztek a nem elhízott és elhízott betegekkel. BMI: testtömeg-index; PS: hajlam pontszám; RA: radiális artéria; SV: saphena véna.

VITA

A jelen vizsgálat fő megállapítása az, hogy az RA előnyben részesítése az SV helyett, mint második vezeték, a CABG-n átesett, nem elhízott betegeknél javult a hosszú távú túlélés. Az RA-val összefüggő előnyök kifejezettebbek voltak cukorbetegség hiányában. Ez az előny azonban már nem volt jelen elhízott betegeknél, függetlenül a cukorbetegség állapotától.

Az elmúlt években az elhízás járvány mind az általános populációban [1], mind a CABG-n átesett betegek körében nőtt [2, 3]. Az elhízást rossz hosszú távú eredményekkel társították, a CABG után, amit az érelmeszesedéses graft felgyorsult progressziója magyarázott [4, 5]. A standard LITA-tól eltérő további artériás csatornák használatát javasolták a CABG utáni túlélés javítására, tekintettel az SV graftok akár 50% -os kudarcára a műtét után 10 évvel [16]. Az RA-t gyakran előnyben részesítik a második belső mellkasi artériával szemben elhízott betegeknél, hogy csökkentsék a szegycsont lehetséges szövődményeinek arányát [7, 8]. Beszámoltak azonban arról, hogy az elhízás más klinikai körülmények között elősegíti az RA vazoreaktivitását és a korai gyulladást, a myointimális hiperpláziát és az ateroszklerotikus degenerációt [10–14]. Ezek a megfigyelések aggodalmat keltenek az RA mint második artériás graft hatékonysága miatt ebben a populációban.

Az elhízott betegeknél magas a szérum hs-CRP szintje, amelyről ismert, hogy myointimális hiperpláziát vált ki, és nagyobb az ateroma és az RA meszesedése iránti hajlam [11], ami arra utal, hogy ezeknél a betegeknél már fennállhat érrendszeri betegség. Sőt, az adiponektin, egy adipocita eredetű, kollagénszerű fehérje csökken az elhízásban. Felvetődött, hogy ez a helyzet elősegíti az adhéziós molekulák termelését az endothel sejtekben, a simaizomsejtek szaporodását és az endothel diszfunkcióját [10], fokozott neointimális hiperpláziát és ateroszklerotikus változásokat az elhízott felnőttek RA-jában [17].

Egy korábbi tanulmány sem vizsgálta az elhízás túlélésre gyakorolt hatását azoknál a betegeknél, akik CABG-t kaptak, RA-t használva második vezetékként az SV graft helyett. Jelen elemzésünkben kimutattuk, hogy a nem elhízott betegeknél az RA alkalmazásával megállapított túlélési előny már nem figyelhető meg elhízott betegeknél, függetlenül a cukorbetegség állapotától.

Egy korábbi tanulmányban azt tapasztaltuk, hogy a bilaterális belső mellkasi artériák alkalmazása javítja a túlélést elhízott, CABG-ben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a hagyományos stratégiával, egyetlen belső mellkasi artériával [6]. Spekulálhatunk, hogy az RA-hoz képest a belső mellkasi artériák ellenállóbbak lehetnek az elhízott résztvevők ateroszklerózisával szemben, ezáltal jobb átjárhatósági arányt érhetnek el a nitrogén-monoxid felszabadító képességük miatt [18, 19].

Összegzésképpen elmondható, hogy az RA előnyben részesítése által az SV helyett a túlsúlyos betegeknél CABG-n átesett túlélési előny már nem volt jelen elhízott betegeknél, függetlenül a cukorbetegség állapotától. További vizsgálatok szükségesek a megfigyelés alapjául szolgáló patofiziológia meghatározásához, valamint annak megállapításához, hogy az elhízott betegek melyik alcsoportja részesül nagyobb valószínűséggel az RA alkalmazásában.

Finanszírozás

Ezt a tanulmányt a British Heart Foundation és az NIHR Bristol Cardiovascular Biomedical Research Unit támogatta.

Összeférhetetlenség: egyik sem nyilatkozott.