Az elhízási járvány kezelése: új megközelítések

Rövid absztrakt

Perspektíva Rudolf et al. (Lásd a 736. oldalt)

Az elhízás járványa a brit gyermekeknél és serdülőknél az 1980-as évek közepén és végén kezdődött. 1 A világ más részeihez hasonlóan a túlsúly és az elhízás is nagyon gyakorivá vált, és a prevalencia továbbra is növekszik. A legfrissebb, országosan elérhető adatok az Egyesült Királyságból származnak a 2004-es angliai egészségügyi felmérésből: 2–10 éves gyermekek közül 2 a fiúk 16% -a és a lányok 12% -a volt elhízott (BMI ~ 95. centile), és 11–15 év alatt az idősek 2004-ben az angol fiúk megdöbbentő 24% -a és az angol lányok 26% -a elhízott.

Az elhízási járvány mértéke és hatása

Az elhízás meghatározásához használt BMI-vágánypontok (pl. BMI ~ 95. centile) szintén biológiailag/klinikailag értelmesek. 3, 5, 6 Számos, magas színvonalú és következetes bizonyíték áll rendelkezésre, szisztematikusan áttekintve és kritikusan értékelve, 3, 5, 6, hogy az elhízásnak a BMI alapján történő ilyen meghatározása sikeresen jelöli azokat a gyermekeket és serdülőket, akiknek nagy a morbiditás veszélye. Az így definiált elhízásnak számos káros következménye van, mind az elhízott gyermek, mind a felnőttként, aki gyermekként elhízott. 3, 5, 6, 16, 17

Az elhízás klinikai beavatkozásai

A gyermekkori elhízás járványának mértéke, valamint az általa okozott főbb klinikai és közegészségügyi kihívások ellenére a szisztematikus felülvizsgálatok/kritikai értékelési gyakorlatok ismételten arra a következtetésre jutottak, hogy hiányoznak jó bizonyítékok a megelőzésre vagy kezelésre irányuló konkrét beavatkozásokhoz. 5, 6, 18, 19, 20 Ezenkívül rengeteg bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az egészségügyi szakemberek, a tanárok és a szülők körében széles körben ismeretlen a gyermekkori elhízás hatása. 21 Ezen túlmenően az egészségügyi szakembereknél hiányzik a bizalom, az idő és az eszközök (tudás/erőforrások/készségek) a hatékony kezeléshez. 22, 23, 24 Számos kezelési programot a betegek magas részvételének hiánya, a magas lemorzsolódás és a sikertelenség jellemez. 25, 26 A gyermekkori elhízás kezelésének és megelőzésének utolsó akadálya az a széles körben elterjedt, de valószínűleg helytelen felfogás, hogy a gyermekkori/serdülőkori elhízás kezelésére irányuló beavatkozások kárt okozhatnak, ezért biztonságosabbnak kell lennie, ha nem avatkozik be.

A kezelésben szereplő „legjobb fogadásokat” a meglehetősen korlátozott bizonyíték alapján azonosították (lásd az 1. keretet). 5., 6., 19. Ideális esetben a kezelési beavatkozásoknak is általánosíthatóaknak kell lenniük, és ez magában foglalja azt a követelményt, hogy kellő részletességgel írják le őket, hogy megismételhetők legyenek. Miután mindezen követelmények teljesültek, az új kezelési beavatkozásokat szigorúan tesztelni kell randomizált, kontrollált vizsgálatokban (RCT), amelyek közép- és hosszú távon, ideális esetben legalább egy éven keresztül vizsgálják a beavatkozás eredményét.

1. háttérmagyarázat: Bizonyítékokon alapuló „legjobb fogadás” a gyermekkori elhízás kezelésében

Kezelje a motivált gyermeket/családot (aki az elhízást problémaként érzékeli, és hajlandónak tűnik az életmód megváltoztatására)

Kezelje az egész család környezetében, ne csak az elhízott gyermekre összpontosítson

Töltsön több időt a kezelésre (hosszabb, gyakoribb találkozók)

A fizikai aktivitás és az ülő viselkedés (pl. Tévénézés) célzott megváltoztatása, nemcsak az étrend változása

Cél a súly fenntartása (nem a fogyás) a legtöbb esetben

A beavatkozás elméleti megalapozása

Használjon olyan beavatkozási módszereket, amelyeket a hatékonyság és az elfogadhatóság legalább egy kis bizonyítéka alátámaszt (például kísérleti vagy megvalósíthatósági tanulmányokból)

A „WATCH IT” beavatkozás

A kezelési beavatkozások eredményei: következmények a kutatásra és a klinikai gyakorlatra

A WATCH IT kimeneti adatai mindeddig előzetesek és nem RCT-n alapulnak, hanem rövid távú eredményeken (pl. A BMI SD pontszám változása legfeljebb 6 hónapig) származnak, amelyet egy kontrollálatlan vizsgálat eredményei eredményeztek azokon a betegeken, akik még 6 hónapon át járnak klinikákra. Rudolf és munkatársai statisztikailag szignifikáns változásról számolnak be a BMI SD pontszám kiindulási értékéhez képest, és kellően óvatosak az előzetes eredmények vonatkozásában. 28 Az ilyen mértékű kezelési hatások biológiai/klinikai jelentősége nem egyértelmű. Bár nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az elhízott fiatalok súly- vagy BMI-változásai mennyire „fordítják át” az elhízás társbetegségének változását, a WATCH IT beavatkozás hatása szerénynek tűnik.

A beavatkozások rövid távú kimeneti adatai általában elfogultak a beavatkozás mellett, mivel a rövid távon végrehajtott viselkedési változások hosszú távon gyakran nem fenntarthatók. 6 Az eredmények értékelése a kezelési programban résztvevő résztvevők alapján szintén torz lehet. A gyermekekkel és felnőttekkel való beavatkozások torzításai akkor is felmerülhetnek, ha objektív módszerek helyett szubjektív módszereket alkalmaznak az eredmények értékelésére. Jó bizonyíték van a gyermekekkel folytatott diétás beavatkozások ilyen önbevallásbeli elfogultságaira, 29 valamint a fizikai aktivitással kapcsolatos beavatkozásokra. 30 A gyermekek (és/vagy szüleik) hajlamosak az étrendi vagy fizikai aktivitás kedvező változásairól beszámolni, amelyek nem feltétlenül felelnek meg a pontosabb és objektívebb módszerekkel végzett méréseknek. 29, 30 Annak elkerülése érdekében, hogy „a világot beavatkozás színű szemüvegen keresztül lássuk”, 29 objektív módszert kell alkalmazni az eredmények lehetőség szerinti felmérésére. A fizikai aktivitás és az ülő magatartás szempontjából a gyermekek kimenetelének gyakorlati és pontos objektív értékelése lehetséges a gyorsulásmérés segítségével. 27, 31

Az előzetes WATCH IT eredményadatok abszolút értelemben csalódást okozhatnak, de ha figyelembe vesszük az Egyesült Királyságban és az Egyesült Államokban a közelmúltban jelentett egyéb klinikai kezelési programok auditjaihoz képest, 25, 26 az eredmények pozitívabbak lehetnek. Rudolf és munkatársai jogosan optimisták abban a lehetőségben, hogy a WATCH IT javulást kínálhat a meglévő kezelési megközelítésekhez képest.

Ezen ígéret ellenére a WATCH IT és más, intenzívebb kezelési programok (valószínű) szerény hatása az Egyesült Királyságban kérdéseket vet fel a kezelés értékével, a kezelés típusával és időtartamával, amely a gyermekkori elhízás hosszú távú megoldásához szükséges, és hogy valaha is léteznek-e olyan erőforrások, amelyek nagyszámú elhízott gyermek és serdülő esetében ilyen kezeléshez szükségesek A gyermekkori és serdülőkori elhízás rendkívül ellenálló a kezeléssel, és sürgősen jelentős változtatásokra van szükségünk a kezelés szemléletében annak érdekében, hogy következetesebben és hosszabb távon sikeresen kezelhessük a kezelést.

Megelőzés a kezeléssel szemben?

A kezelés jövője

A kezelés néhány meglehetősen újszerű megközelítése ígéretes, de még nem támasztja alá a hosszú távú eredmények magas színvonalú bizonyítéka. Ezek közé tartozik a műtét, 33 farmakoterápia az életmód megváltoztatását célzó kezeléssel kombinálva, 34 új étrendi célok alkalmazása, például az étrend glikémiás terhelésének módosítása, 35 és a bentlakásos kezelés alkalmazása. 36 Ezen megközelítések némelyike soha nem alkalmas nagyszámú beteg kezelésére, és valószínűleg csak serdülőknél és/vagy súlyos együttes betegségben szenvedőknél alkalmazható.

Az egyik stratégia, amelyet a jövőben megfontolhatunk, az, hogy a kezelést egy korábbi szakaszban az elhízás útjára összpontosítsuk. Ez magában foglalhatja a fiatalabb gyermekek kezelésének hangsúlyozását azáltal, hogy megkísérli az életmód megváltoztatását az óvodás vagy korai iskolás korú betegeknél, és/vagy a túlsúlyos gyermekeket (pl. BMI ⩾91. Vagy 85. centile, de 17 és a túlsúlyos gyermekek életmódja inkább Az elhízás gyermekkori kezelését szintén régóta fennálló problémának kell tekinteni, amely évekig tartó beavatkozást igényelhet, ahelyett, hogy hagyományosabb megközelítésünk lenne a hetek/hónapok alacsony intenzitású beavatkozása rövid klinika formájában. konzultációk.

A Cochrane szakvéleménye felhívta a figyelmet a gyermekkori elhízás problémájának mértéke és a beavatkozási stratégiák korlátozott bizonyítékai közötti hatalmas eltérésre. 18, 19 Ennek az eltérésnek a kezelése sokkal nagyobb kutatási összpontosítást igényel a kezelési (és megelőzési) beavatkozások fejlesztésére és ezek szigorú tesztelésére. Ehhez viszont sokkal nagyobb kutatási erőfeszítésekre és finanszírozásra lesz szükség, intervenciós tanulmányokra irányulva, amelyeknek ezért kiemelt fontosságúnak kell lenniük a kutatást finanszírozó szervek és általában a kutatói közösség számára. 37 Az Egyesült Királyságban számos kezelési és megelőzési beavatkozás zajlik, így a bizonyítékbázis relatív értelemben jelentősen javulni fog, de abszolút értelemben a tesztelt beavatkozások száma és köre még mindig nagyon csekély. Ez azt jelenti, hogy a közeljövőben előrelépés korlátozott lesz, különösen az elhízás prevalenciájának folyamatos növekedése mellett. A meglévő kezelési programok auditjának közzétételére irányuló nagyobb erőfeszítések szintén hasznosak lehetnek a klinikai körülmények között végzett kezelés jobb megközelítésének kidolgozásában.

Társadalmi kezelés és betegkezelés?

A gyermekek és serdülők közötti növekvő zsírosság és központi zsírtartalom társadalmi problémájának kezelése valószínűleg radikálisabb kísérleteket igényel az „obezogén környezet” megváltoztatására, mint azt eddig gondolták. A kortárs gyermekek kóros testösszetétele (az obesogén életmód miatt másodlagos, amelyet a 38, 39 életkor elején egyre inkább alkalmaznak) a hatások összetett hálózatának eredménye, amelyek közül sok makro szinten működik, az egyén befolyásán kívül. gyermek vagy család. Az eddigi erőfeszítéseink az egyes családok elhízásának kezelésére méltóak és szükségesek voltak, de talán úgy kellene tekintenünk rájuk, mint arra, hogy megpróbálnánk kezelni a mögöttes társadalmi betegség tüneteit, nem pedig magát a betegséget.