Az elhízás kezelése a szívrehabilitációban

Philip A. Ades

1 kardiológiai osztály, Vermonti Egyetem Orvostudományi Főiskola, Burlington, VT

Patrick D. Savage

1 kardiológiai osztály, Vermonti Egyetem Orvostudományi Főiskola, Burlington, VT

Jean Harvey-Berino

2 Táplálkozás- és élelmiszer-tudományok, Vermonti Egyetem Orvostudományi Főiskola, Burlington, VT

Absztrakt

Az elhízás elterjedtsége elérte a járványszintet az iparosodott társadalmakban. Mivel az elhízás a szívkoszorúér betegség (CHD) kialakulásának független kockázati tényezője, prevalenciája, hasonlóan a többi szívbetegség kockázati tényezőjéhez, felerősödik a CHD populációkban. Például az Egyesült Államokban a túlsúly és az elhízás gyakorisága az általános népességben 66, illetve 32%. CHD-s betegeknél a megfelelő prevalencia nagyobb, 80% -kal, illetve 40% -kal. 1 - 4 1996 és 2006 között a szívrehabilitációs (CR) programokba belépő betegek átlagos testtömeg-indexe (BMI) 28,5-ről 30,1 kg/m 2 -re nőtt. 4 Az elhízás (BMI> 30kg/m 2) prevalenciája figyelemre méltó 33% -kal növekedett ugyanebben az idõszakban. Annak ellenére, hogy a súlycsökkentésről kimutatták, hogy kedvezően befolyásolja a szívbetegségek több tényezőjét, 5 súlycsökkentő programot nem biztosítanak rendszeresen a betegek számára a CR/másodlagos megelőzés programokban.

A metabolikus szindróma, más néven inzulinrezisztencia, a hasi elhízás és az ebből következő inzulinrezisztencia jelenlétéhez kapcsolódó szívbetegség kockázatának mérhető markereinek gyűjteménye. 6 A Nemzeti Koleszterin Oktatási Program szerint 7, 8 a következő 5 jellemző közül bármelyik 3 jelenléte jelenti a metabolikus szindrómát; derékbőség> 102 cm (férfiak) és> 88 cm (nők), szisztolés vérnyomás ≥135 Hgmm vagy diasztolés vérnyomás ≥85 Hgmm, éhomi trigliceridek> 150 mg/dl, nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) -koleszterin 100 mg/dL. Az elhízás és a metabolikus szindróma megnövekszik a halálozás és a szívinfarktus után visszatérő események kockázatát. 9 - 14 A még mérsékelt súlycsökkenéssel járó szívrehabilitációs gyakorlat és tanácsadás jelentősen csökkenti a metabolikus szindróma előfordulását azoknál a betegeknél, akiket a CR részvétel előtt diagnosztizáltak. 15, 16

Nemrégiben bebizonyítottuk, hogy a koszorúér betegeknél (4–8 kg) a testmozgás és a hipokalorikus étrend kombinációjával megvalósított súlyosabb fogyás a hasi elhízás, az inzulinrezisztencia, a lipidprofilok, a vérnyomás, az alkotórészek markánsabb javulásával jár. a metabolikus szindróma és az alvadási paraméterek értéke, mint a standard CR-ben látható. Így a testmozgás és a fogyás kedvezően megváltoztathatja a hosszú távú klinikai eredményeket a túlsúlyos, CHD-s betegeknél. Megjegyezzük azt is, hogy az életmódbeli beavatkozások, beleértve a testmozgást és a fogyást is, megakadályozzák a II. Típusú diabetes mellitus kialakulását a vele járó több szerves rendellenességekkel, gyógyszerekkel és glükózvizsgálattal. A 2-es típusú cukorbetegség megelőzése kívánatos cél, mivel rosszabb klinikai eredménnyel jár a megállapított CHD-s betegeknél. 19 - 22

A szándékos súlycsökkenés csökkenti a CHD 23 új eseteinek előfordulását egyébként egészséges egyéneknél, és a CR-környezetben történő céltudatos fogyás az összetett kardiális események csökkent arányával jár. 24 A klinikai körülmények között azonban a CR részvételének súlycsökkenésre gyakorolt hatása a túlsúlyos és elhízott CHD-s betegeknél szerényebb volt (1. táblázat). 3, 15, 25 Mivel az átfogó CR átfogó célja a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázatának életmóddal kapcsolatos markereinek kedvező megváltoztatása, felhasználás céljából strukturált programokat kell kidolgozni, amelyek érdemi és tartós súlycsökkentést eredményeznek. Ebben az áttekintésben javaslatot teszünk egy sablonra egy ilyen programhoz.

ASZTAL 1

Súlycsökkenés a szívizom rehabilitációjában (CR): A legújabb tanulmányok

Tanulmány Témák száma Átlagos súlycsökkenés (%) A tanulmány népessége Becsült fizikai aktivitási kiadások (Kcal/hét Étrendi beavatkozás

Brochu és mtsai	N = 82	0,5 kg (0,6%)	Minden CR-fázisba lépő beteg	700–800	Egészséges táplálkozás oktatása Nincs súlycsökkentő tanács
Bader és mtsai	N = 157	0,5 kg (0,6%)	II. Fázisú CR betegek, BMI = 25,0–29,9	700–800	Egészséges táplálkozás oktatása Alapvető étrendi konzultáció
Bader és mtsai	N = 198	1,8 kg (1,8%)	II. Fázisú CR betegek, BMI = 30,0–39,9	700–800	Egészséges táplálkozás oktatása Alapvető étrendi konzultáció
Milani és mtsai 15	N = 136	0,9 kg (1,1%)	A CR-fázis II-be belépő metabolikus szindrómás betegek	700–800	Egészséges táplálkozás oktatása Nincs súlycsökkentő tanács

AZ ENERGIA MÉRLEGE - SÚLYVESZTÉSI EGYENLET

Szabadon élő felnőtteknél a testsúlyt az energiafogyasztás (az étel kalóriatartalma) és a teljes energiafelhasználás egyensúlya határozza meg (1. ábra). Az összes energiafelhasználás 3 részre van felosztva; a nyugalmi anyagcsere sebessége a legnagyobb összetevő (az összes 60–75% -a); az élelmiszer termikus hatása, amely az élelmiszer megemésztéséhez szükséges energia (általában a teljes mennyiség ± 10% -a), a második komponens; és a testmozgás energiakiadása, amely a három komponens közül a legváltozóbb és nagyrészt önkéntes ellenőrzés alatt áll, a harmadik (az összes 15–30% -a). 26 A súlycsökkenés elérése érdekében a 3500 kalória nettó kalóriahiány egyenlő a testtömeg ½ kg (1 font) súlycsökkenéssel. A valóságban az ember nem veszít egyedül a zsírból, és a súlycsökkenéshez társul az izomvesztés is, amelyet minimalizálni lehet az ellenállási edzés egyidejű végrehajtásával. Klinikai körülmények között az energiafogyasztás csökkenthető és az energiafelhasználás növelhető a viselkedésmódosítási elvek alkalmazásával.

Az energiaegyensúly egyenlete. Stabil állapotban az energiafogyasztás egyenlő lenne az energiafelhasználással.

Gyakorlatok által közvetített súlycsökkenés CR-ben

Optimális esetben a túlsúlyos, krónikus szívbetegségben szenvedő betegeknek részt kell venniük egy fókuszált magatartási súlycsökkentő programban, amely alakítja étrendjüket és testmozgásukat. Az előírt edzésprogramnak olyannak kell lennie, amely maximalizálja a kalóriakiadást. Megfigyeltük azonban, hogy míg lényegében az összes új CR-beteg beleegyezett abba, hogy egy edzésprogramot vállaljon, és így a testmozgást illetően „akciófázisban” van, csak egy kisebbség van akciófázisban azzal kapcsolatban, hogy csökkenteni kell-e az étrendi kalóriabevitelt. A CR résztvevőinek viselkedési súlycsökkentésre való motiválása eseti alapon kezelhető, elsősorban motivációs interjúkkal. 28.

Mertens és mtsai 29 egy önmagában végzett testmozgás fogalmát vezették be a túlsúlyos szívbetegek hosszú távú zsírvesztésének elérésére szolgáló eszközként egy hosszabb távú, szinte napi otthoni gyaloglás 1 éves tanulmányában. A betegeket arra utasították, hogy járjanak naponta, és 3 hónapnál hosszabb ideig növelik a testmozgás időtartamát, amíg el nem érik a napi 45 percet. Míg nem volt táplálékkalória-korlátozás, egy év alatt az alanyok átlagosan 4,5 kg súlyt vesztettek, ami kedvező kockázati tényező változással járt. Figyelemre méltó, hogy ezek a betegek nem növelték spontán a kalóriabevitelüket, hogy megfeleljenek a testmozgáshoz kapcsolódó kalóriakiadások növekedésének, így idővel a fogyás megvalósult. Noha ez a tanulmány nem tagadja az étrendi kalóriakorlátozás potenciálisan fontos szerepét, bevezeti azt a koncepciót, hogy a súlycsökkenés olyan fókuszált edzésprogrammal érhető el, amely maximalizálja a kalóriakiadást, miközben a kalóriabevitel stabil marad.

Erre a koncepcióra építettünk egy 2009-ben publikált tanulmányban, amely szerint 74 túlsúlyos, CHD-s beteget randomizáltak a két testmozgás program egyikébe, az összes betegnél viselkedési súlycsökkentő programot. 17 felét randomizálták egy olyan edzésprogramba, amely maximalizálta a testmozgással összefüggő energiaköltségeket, a cél meghaladja a 3000 kcal/hét értéket, míg a felüket randomizálták egy szokásos CR-edzésre, amelyet mi és mások kimutattunk, hogy kb. 700–800 kcal/hét. 30, 31 A testmozgással kapcsolatos energiafogyasztás maximalizálása érdekében a választott gyakorlat a gyaloglás (vagy a kocogás) volt, nem pedig a súlyt támogató testmozgás kerékpár-, kar- vagy evezőergométereken, ami kevesebb kalóriát éget 32. Ezenkívül a testedzés hosszabb ideig tartott és szinte naponta.

Az 5. hónapban mért vizsgálati eredmények között szerepelt a testtömeg, a zsír és a sovány tömeg, amelyet kettős röntgenabszorpció-méréssel mértek, a derék kerülete és az intraabdominális zsír összes hasi zsírja, amelyet komputertomográfiás vizsgálat segítségével értékeltek. Megmértük a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázatának markereit, ideértve az inzulinérzékenység mérését is az euglikémiás-hiperinsulinémiás glükózbilincs segítségével. Ez a technika az étkezés után meghatározott inzulin-koncentrációval szembeni érzékenységet méri az állandó glükózszint fenntartásához szükséges infúziós glükóz mennyiségének meghatározásával. 33 Az inzulinérzékeny egyénnek nagy mennyiségű infúziós glükózra van szüksége a normoglikémia fenntartásához. Az inzulinhatással szemben „ellenálló” személynek csak kis mennyiségű infúziós glükózra van szüksége az egyensúlyi állapot fenntartásához. Megmértük az elhízás mértékével kapcsolatos egyéb szívbetegség-kockázat előrejelzőket is, beleértve a lipidprofilokat, a vérnyomást, a szérum glükózszintet, az inzulinszintet, a nagy érzékenységű C-reaktív fehérjét, a plazminogén aktivátor-inhibitor-1-t, az áramlás által közvetített értágító képességet és a vérlemezkéket. reakcióképesség. Az eredményméréseket elsősorban a tanulmányi beavatkozások 5 hónapja után mértük (beleértve 1 hónapos súlystabilizálást), kiválasztott intézkedéseket szintén 1 év múlva hajtottak végre.

A vizsgálat kezdetén a vizsgált populációt 64 éves átlagéletkor, 60 férfi és 14 nő jellemezte, az átlagos testtömeg 94,7 kg (208 font), az átlagos BMI = 32 és az átlagos derékkerület = 110 cm, ami megerősítette a jelentős hasi elhízást ( 2. táblázat). Az alanyok egy sor megelőző gyógyszert szedtek, 99% -uk aszpirint, 84% -uk sztatinokat és 72% -uk béta-blokkolókat szedett; így az alap kockázati tényezőket viszonylag jól kontrollálták (2. táblázat). Az inzulin stimulált glükóz ártalmatlanításának kiindulási intézkedései alacsonyak voltak, ami jelentős inzulinrezisztenciát dokumentált. A cukorbetegségben szenvedő betegeket kizárták a vizsgálatból, amint azt A.M. éhomi glükóz> 126 mg/dl vagy glükózszint csökkentő gyógyszer alkalmazása.

2. TÁBLÁZAT

A TEST ÖSSZETÉTELE ÉS KOCKÁZATI TÉNYEZŐKÉPES VÁLASZOK CSOPORTOKBAN a