Az elhízás kezelése súlyos mentális betegségben szenvedőknél: megoldatlan talány

Richard I.G. Bozót

súlyos

Az IDS épület (MP887), Southampton General Hospital

Southampton SO16 6YD (Egyesült Királyság)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Bevezetés

Alig kételkedhet senki fejében, hogy az elhízás a globális közegészségügyi kihívás. Az elterjedtség az elmúlt évtizedekben folyamatosan emelkedett arra a pontra, hogy a túlsúly és az elhízás ma már több mint kétmilliárd embert vagy a világ népességének 30% -át érinti, ez az arány 1975 óta megháromszorozódott [1]. Az elhízás óriási személyes költségekkel jár számos orvosi betegség révén, az anyagcsere-állapotoktól, például a cukorbetegségen át a mozgásszervi rendellenességeken át a szív- és érrendszeri betegségekig és különféle rákos megbetegedésekig, valamint a mentális jólét romlásáig és az életlehetőségek csökkenéséig. A társadalmi költségeket tekintve az elhízás gazdasági hatását 2014-ben 2 billió USD-re becsülték az egészségügyi kiadások növekedése, a termelékenység csökkenése és a fogyatékosság miatt [2].

Lényegében az elhízás oka egyszerűnek tűnik, nevezetesen több kalória fogyasztása, mint amennyit elköltenek, de a tapasztalatok azt diktálják, hogy az okok sokkal összetettebbek, és magukban foglalják mind az egyéni, mind a társadalmi tényezőket. A táplálkozási szokások megváltoztak az energiatartalmú, zsírban és finomított cukrokban gazdag ételek fokozott bevitelével, miközben a fizikai aktivitás csökkent mind a munkahelyi, mind a szabadidős tevékenység során. Bár egyesek ezeket személyes felelősségnek tekinthetik, az a megfigyelés, hogy az elhízás a szociálisan leginkább hátrányos helyzetű embereket érinti, legalábbis a magas jövedelmű országokban, azt állítja, hogy a kormányzati politika hiánya hozzájárult a járványhoz azáltal, hogy nem sikerült egészséges környezetet létrehozni közlekedés és várostervezés, valamint az egészséges ételválasztás támogatása.

Elhízás súlyos mentális betegségben szenvedőknél

A súlyos mentális betegségben szenvedőket aránytalanul érintette az elhízás járványa; ellentétben az „aszténikus” test habitus történeti leírásaival, a legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az elhízás aránya jelentősen megnőtt a súlyos mentális betegségben szenvedők körében, és gyorsabban, mint az általános népesség [3, 4]. A testösszetétel változásait a természettudomány korai szakaszában ismerik fel, és az első epizódos pszichózisban szenvedőknél nagyobb a túlsúly és az elhízás valószínűsége [5]. Az antipszichotikumokkal történő kezelés megkezdése után azonban gyors súlygyarapodás következik be, és ez - bár lassabb ütemben - a következő években is folytatódik [5-7]. Összességében a túlsúly és az elhízás gyakorisága 2–3-szor magasabb, mint az általános népességnél [3].

Valamennyi antipszichotikum jelentős súlygyarapodáshoz vezethet, az első epizódos pszichózisban szenvedők 37–86% -a a kezelés első évében a testtömeg-növekedés több mint 7% -át éli meg [5, 8]. A súlygyarapodásra való hajlam eltér az olanzapin és a klozapin esetében megfigyelt legnagyobb súlygyarapodású gyógyszerek között [9]. Bár ezen a területen a kutatások nagy része a második generációs antipszichotikumokra irányul, súlygyarapodás akkor is előfordulhat, ha az első generációs antipszichotikumok a klórpromazinnal társulnak a legnagyobb súlygyarapodásban [10].

Habár az antipszichotikus kezelés során a súlyváltozás markáns egyénenként változik, a súlygyarapodástól a fogyásig terjed [11], számos demográfiai és klinikai jellemző társul a nagyobb súlygyarapodáshoz. Ide tartoznak az antipszichotikailag naiv fiatalabb betegek, akiknek első epizódos pszichózisa van, kirívó pszichotikus tulajdonságokkal, alacsonyabb kezdeti testtömeg-indexgel, nem fehér európai etnikai hovatartozással, hajlamosak a túlevésre stressz idején, és egyidejűleg kannabisz-fogyasztással [3]. A hosszú távú antipszichotikumok által kiváltott súlygyarapodás legjobb előrejelzője azonban a gyors súlygyarapodás a kezelés első 6 hetében [6].

Az antipszichotikumok súlygyarapodásának pontos mechanizmusait nem teljesen ismerjük. Noha az antipszichotikumok csökkentik az energiafelhasználást [12, 13], és megváltoztatják a bél mikrobiomját, ami súlygyarapodáshoz vezethet [14], az antipszichotikumok étvágy- és táplálékbevitelre gyakorolt ​​hatása a fő mechanizmus [3]. Az étvágyszabályozás bonyolult és több neuropeptidet foglal magában, amelyek egy részét az antipszichotikumok befolyásolják [15]. A legfontosabb receptor kölcsönhatások az 5-hidroxi-triptamin2C (5-HT2C) receptorral [12], a hisztamin H1 receptorokkal [16] és a dopamin receptorokkal [17] vannak.

Az antipszichotikumok azonban nem adják meg a teljes magyarázatot, mivel az egészségtelen ételválasztás, a fizikai inaktivitás és a társadalmi nélkülözés szintén fontos etiológiai tényező az elhízás kialakulásában ebben a populációban [18, 19]. A betegségspecifikus tényezők, például a megváltozott neuro-endokrin működés, szintén szerepet játszhatnak [3].

Az elhízás fontos hozzájárulás a súlyos mentális betegségben szenvedők túlzott morbiditásához és halálozásához, emellett ronthatja az önbecsülést és az antipszichotikumokat szedők további megbélyegzéséhez vezethet [20]. A súlygyarapodás lehet az egyik oka annak, hogy az emberek abbahagyják az antipszichotikus kezelést a visszaesés és a kórházi kezelés kockázatával. Egyértelmű és sürgető szükség van a súlyos mentális betegségben szenvedők számára a fogyás és az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentésének támogatására.

Az elhízás kezelésének kihívásai

A mindennapi tapasztalatok azt sugallják, hogy a túlsúly és az elhízás kezelése kihívást jelent, és fontos felismerni, hogy az elhízás olyan hosszú távú állapot, amelyre nincs gyógymódunk, csak kezeléseink vannak, és még ezek sem annyira hatékonyak. Ahogy Arya Sharma, az edmontoni Alberta Egyetem elhízáskutatásának és -kezelésének korábbi elnöke olyan éleslátóan megjegyezte: „Az elhízott személyek fogyásra való mondása körülbelül ugyanolyan hatékony, mint a depresszióval küzdőknek azt mondani, hogy felvidítsanak” [21]. A súlygyengülés túl gyakran fordul elő a viselkedési beavatkozások után, mivel a test erőteljes homeosztatikus mechanizmusokkal rendelkezik, amelyek védenek a fogyás ellen [22, 23]. Ide tartoznak a gyomor-bél traktusból érkező csökkent jelek, amelyek jelzik a tápanyagok elfogyasztását, a zsírraktárakból származó jelzések károsodása és az agy reakcióinak fokozott reakciója az ételjelekre [24]. Az elhízás leghatékonyabb kezelése, a bariatrikus műtét után is egyesek nem fogynak [25].

Életmódbeli beavatkozások súlyos mentális betegségben szenvedőknél

A szakirodalomban mutatkozó következetlenségek ellenére a nemzeti és nemzetközi irányelvcsoportok gyorsan ajánlották életmódbeli beavatkozások biztosítását súlyos mentális betegségben szenvedők számára. Például a NICE azt ajánlja, hogy „a pszichózisban vagy skizofréniában szenvedő embereknek, különösen az antipszichotikumokat szedőknek, felajánlják az egészséges táplálkozás és a fizikai aktivitás kombinált programját a mentális egészségügyi szolgáltató által”, míg a Biológiai Pszichiátriai Társaságok Világszövetsége pszichoszociális beavatkozásokat javasol súlygyarapodás [32, 34]. Az egészségügyi szolgáltatóknak azonban az a nehézségeik vannak, hogy súlyos mentális betegségben szenvedőknek kell szolgáltatást nyújtaniuk, anélkül, hogy pontosan tudnák, mit kell ezeknek tartalmazniuk.

Tekintettel az irodalom bizonytalanságára és a súlyos mentális betegségben szenvedők életmódbeli beavatkozására fordított erőforrásokra, Speyer et al. Ebben a számban publikált időszerű és tanulságos. Az eddigi legnagyobb metaanalízis 41 randomizált, kontrollált vizsgálatot és 4267 résztvevőt tartalmazott. A beavatkozások az átlagos BMI-t 0,63 kg/m2-rel csökkentették, ami 2,2 kg-os súlycsökkenésnek felel meg, összefüggésben a derék kerületének csökkenésével. Az intervenció résztvevői 50% -kal nagyobb eséllyel fogytak, mint a kontroll résztvevők. Ez a hatásméret kisebb, mint a korábbi jelentésekben, és mivel általában 5% -os testsúlycsökkenés javasolt az egészség javítása érdekében, valószínűleg nem klinikailag releváns.

Amikor beszámoltak róla, az életmódbeli beavatkozás nem volt hatással az életminőségre, egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre, a halálozásra vagy a kórházi kezelésre, bár ezek a negatív eredmények valószínűleg nem megfelelő hatalmat tükröznek, mivel a legtöbb vizsgálat túl rövid időtartamú volt a nehéz hosszú távú eredmények értékeléséhez.

Jelentős heterogenitás figyelhető meg a vizsgálatok között, és figyelemre méltó, hogy az ázsiai kísérletek eredményesebbek voltak, mint az Egyesült Államokban végzett kísérletek, amelyek viszont jobbak voltak, mint az európai vizsgálatok. Valószínűnek tűnik, hogy ezek a különbségek számos zavaró tényezőből származnak, mint például az egészségügyi ellátás biztosítása és a konzultációs stílus, nem pedig a földrajzi elhelyezkedés. Az egyéni foglalkozások hatékonyabbak voltak, mint a csoportos foglalkozások. Ez a két tényező együttesen magyarázta a heterogenitás majdnem kétharmadát. Érdekes módon a beavatkozás sem időtartama, sem intenzitása nem jósolta annak eredményét. Egy újabb és szigorúbb tanulmány kevésbé valószínű, hogy jótékony hatást mutatna, ami megmagyarázhatja a kisebb hatásméretet, mint a korábbi metaanalízisekben.

Komplex beavatkozások

Tehát hol hagy ez bennünket a túlsúly és az elhízás kezelésében a súlyos mentális betegségben szenvedőknél? Mielőtt elhagyná az életmódbeli beavatkozásokat más beavatkozások érdekében, érdemes újra mérlegelni a heterogenitást mind a vizsgálatokon belül, mind a vizsgálatok között. A STEPWISE vizsgálatban a súlyváltozás tartománya a 30 kg-os súlygyarapodás és a 25 kg-os súlycsökkenés között volt, ami arra utal, hogy egyesek reagálnak az életmódbeli beavatkozásokra, míg mások nem. Sokkal többet kell tudnunk a siker előrejelzőiről, hogy a klinikusok felmérhessék az egyén alkalmasságát bármely felajánlott programra [28].

Az elhízási beavatkozásokat magas lemorzsolódás sújtja, és összhangban vannak az általános népesség életmódbeli beavatkozási kísérleteivel, Speyer meta-elemzései rámutatnak, hogy a résztvevők ~ 15% -a hagyta abba a kísérletet [36]. Ez nem meglepő, mivel az emberek gyorsan felismerik a kezelési hatás hiányát és elbátortalanodnak; további munkára van szükség annak megértéséhez, hogy miként lehet az embereket bevonni ezekbe a programokba, mivel a hosszú távú részvétel megjósolhatja a nagyobb súlycsökkenést.

A klinikusok és kutatók másik kihívása a beavatkozások rossz leírása. Meghatározásuk szerint ezek összetettek, és nem könnyű felmérni, hogy mi az egyik beavatkozás „hatóanyaga”. Figyelembe véve a részletek hiányát, kihívást jelent bármely orvos számára, hogy hűen megismételje a beavatkozást. Sokkal jobb beszámolásra van szükség a jövőben, és talán kötelezővé kell tenni a folyóirat szerkesztői számára, különösen most, amikor olyan könnyű kiegészítő anyagot közzétenni a folyóirat weboldalán.

Az életmódkezelés alternatívái

Az antipszichotikumok vagy kezelések váltása

Tekintettel az antipszichotikumok különbözõ hajlandóságára a súlygyarapodás kiváltására, ésszerûbb megközelítésnek tûnik az átállás kisebb súlygyarapodású antipszichotikumra. Sajnos kevés bizonyíték támasztja alá ezt; ennek ellenére néhány tanulmány arról számolt be, hogy az olanzapinról az aripiprazolra vagy a kvetiapinra való áttérés előnyös lehet, bár minden váltásnak ki kell egyensúlyoznia a mentális egészség romlásának kockázatát [37]. Kimutatták, hogy az aripiprazol klozapinhoz vagy olanzapinhoz való hozzáadása mérsékelt, ~ 2 kg súlycsökkenést is eredményez [38]. Mivel kevés bizonyíték van az antipszichotikus dózisválaszra a súlygyarapodás tekintetében, az antipszichotikus dózis csökkentésével ritkán lehet fogyást elérni.

Az antipszichotikumok alternatívái megfontolhatók bipoláris betegség vagy depresszió esetén, de súlygyarapodás is előfordulhat ezeknél a kezeléseknél. Ismételten úgy tűnik, hogy az antidepresszánsok kockázata hierarchiában áll fenn, és paroxetin, amitriptilin és mirtazapin társul a legnagyobb súlygyarapodáshoz; ezzel szemben a bupropion súlycsökkenéssel jár, míg a fluoxetin és a szertralin súlysemlegesnek tűnik [39].

Farmakoterápia

Noha a metforminnak az általános populációban nagyon csekély hatása van a testtömegre, ezt a gyógyszert a legszélesebb körben tanulmányozzák a súlyos mentális betegségek összefüggésében, és 3–6 hónap alatt átlagosan 3,3 kg-os testsúlycsökkenéssel jár [40]. Mindazonáltal a hosszú távú vizsgálatok hiánya azt jelenti, hogy nem világos, hogy ez a fogyás fennmarad-e az antipszichotikus kezelés évek során. Számos más gyógyszert vizsgáltak, amelyek közül az orlisztát, a reboxetin és a topiramát csekély súlycsökkenéssel jár; azonban egyiknek sincs bizonyítékai a rutinszerű használatuk ajánlására, nem utolsósorban e gyógyszerek káros hatásai miatt [41]. A legígéretesebb új gyógyszerosztály a glukagonszerű peptid-1 (GLP-1) receptor agonisták. Ezeket a gyógyszereket a cukorbetegség kezelésére használják, és súlycsökkenést, valamint javított glükózkontrollt okoznak. A liraglutidot túlsúlyos gyógyszerként is engedélyezik nagyobb dózisban [42]. Három kísérletet végeztek a GLP-1 receptor agonistákkal antipszichotikumokat szedő embereknél, amelyek közül kettő 5 kg feletti súlycsökkenést mutatott [42-44]. A liraglutid elhízási dózisának további vizsgálata skizofréniában szenvedő betegeknél jelenleg folyamatban van (U1111-1203-0068 univerzális vizsgálati szám; EudraCT: 2017-004064-35).

Sebészet

Kevés tapasztalat van a bariatrikus műtétekről súlyos mentális betegségben szenvedőknél, de a pszichózist nem szabad ellenjavallatnak tekinteni, ha az egyénnek súlyos elhízása van, és ahol egyébként műtétet javasolnak [45].

A súlygyarapodás hatásainak enyhítése

A folyóirat egy korábbi szerkesztőségében Fava és Rafanelli [46] a „kaszkád iatrogenezis” fogalmát alkalmazva megvitatta, hogyan lehet egy többszörös orvosi szövődménysorozatot elindítani egy látszólag ártalmatlan első esemény által. Szerkesztőségükben megvitatták az antidepresszánsok kezelésének hosszú távú hatásait, de ez a koncepció ugyanolyan jól alkalmazható az antipszichotikumokra is, tekintettel a súlygyarapodás hosszú távú következményeire.

Fontos, hogy a kezelés kezdetétől fogva intézkedéseket hozzanak a súlygyarapodás megelőzésére. Bár Speyer metaanalízise tanulmányokat tartalmazott a súlygyarapodás megelőzésére irányuló életmódbeli beavatkozásokról, nagyon korai pszichózisban keveset végeztek. Egy tanulmány azonban Ausztráliából azt sugallja, hogy a test és az elme átfogó megközelítése a korai pszichózisban gyengítheti a súlygyarapodást [47].

Az irányelvek következetesen javasolják, hogy a testsúlyt rendszeresen ellenőrizzék a kezelés korai szakaszában, hogy azonosítsák azokat a személyeket, akik a kezelés megkezdése után gyorsan híznak, és akikre beavatkozások irányíthatók [48]. Az irányelvek emellett javasolják a rendszeres laboratóriumi méréseket a cukorbetegség és a kardiovaszkuláris kockázat szűrésére.

Egy méret nem felel meg mindnek

Sürgős klinikai szükség van robusztus beavatkozások kidolgozására a súlyos mentális betegségben szenvedő emberek túlsúlyának és elhízásának kezelésére. Nyilvánvaló, hogy messze vagyunk az ideális megoldástól, és sokkal több munkára van szükség ahhoz, hogy megértsük, hogyan lehet a legjobban kezelni ezt a problémát. Az elhízás összetettségét figyelembe véve valószínű, hogy egy megközelítés nem felel meg minden egyénnek. Az általános populáción belül az elhízásról szóló irányelvek az életmódtól kezdve, a farmakoterápián át a bariatrikus műtétig történő áttérést javasolják a legsúlyosabb és legkeményebb betegségben szenvedők számára [49-51]. Talán eljött az idő, amikor a súlyos mentális betegségben szenvedők elhízásának kezelésére irányuló jövőbeni kutatásnak az ellátás útjait is meg kell vizsgálnia, nem csak az egyes összetevőket.

Közzétételi nyilatkozat

A szerző díjat kapott az előadásokért, a tanácsadói munkáért és a konferenciákon való részvételért: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Lundbeck, Mylan, Novo Nordisk, Novartis, Otsuka, Sanofi, Sunovion és Takeda. A szerző a 3 mg liraglutid vizsgálatának vezető kutatója skizofrén betegeknél (UTN U1111-1203-0068; EudraCT: 2017-004064-35).

Finanszírozók

A szerkesztőség elkészítéséhez nem érkezett finanszírozás.