Az elhízás kezelésének lefedettsége: A Medicaid és az állami biztosítási törvények államonkénti elemzése

Jennifer S. Lee

sürgősségi orvosi osztály, George Washington Egyetem, Washington, DC

b Egészségügyi Minisztérium, a George Washington Egyetem, Washington, DC

Jennifer L.O. Tiszta

b Egészségpolitikai Minisztérium, George Washington Egyetem, Washington, DC

Nancy Lopez

b Egészségpolitikai Minisztérium, George Washington Egyetem, Washington, DC

Sara Rosenbaum

b Egészségpolitikai Minisztérium, George Washington Egyetem, Washington, DC

SZINOPSZIS

Célkitűzések

Megállapítottuk, hogy az állami Medicaid programok lefedik-e a felnőttek és a gyermekek elhízásának ajánlott kezeléseit, és az államok milyen mértékben szabályozzák az elhízás magánbiztosítók általi kezelését és fedezetét.

Mód

Államonkénti dokumentum-áttekintést végeztünk a Medicaid kézikönyvekről, valamint a magánbiztosítási törvényekről és rendeletekről.

Eredmények

Nyolc állami Medicaid program a jelek szerint lefedi az összes ajánlott elhízási kezelési módot a felnőttek számára. Úgy tűnik, hogy csak 10 állam téríti meg az elhízással kapcsolatos gyermekek kezelését. A kiscsoportos biztosítási piacon 35 állam kifejezetten engedélyezi az elhízás alkalmazását az árkorrekciókhoz, míg 10 állam ezt teszi az egyes piacokon. Két állam kifejezetten engedélyezi az elhízás alkalmazását az egyes piacok jogosultsági döntéseiben. Öt állam biztosítja az elhízás egy vagy több kezelésének lefedését mind a kiscsoportos, mind az egyéni piacokon.

Következtetések

Nagyon kevés állam biztosítja a felnőttek és a gyermekek elhízásának ajánlott kezeléseinek fedezetét a Medicaid vagy a magánbiztosítás révén. A legtöbb állam megengedi az elhízás alkalmazását a kiscsoportos és az egyéni piacok arányainak kiigazításához és az egyes piacok lefedettségének megtagadásához.

Az elhízás az egyik legnagyobb kihívást jelentő közegészségügyi probléma, amellyel nemzetünkként szembesülünk. Az amerikai felnőttek több mint 32% -a elhízott, a gyermekek és serdülők több mint 17% -a túlsúlyos. 1 Az elhízott egyéneknél a normál testsúlyúaknál gyakrabban fordul elő magas vérnyomás, szívbetegség, cukorbetegség és a stroke, többek között. 2 - 8 Az elhízás növekvő gyakorisága és jelentős egészségügyi következményei megterhelik egészségügyi rendszerünket. 2000-ben az elhízás teljes költsége az Egyesült Államokban 117 milliárd dollárra becsült - 61 milliárd dollár közvetlen és 56 milliárd dollár közvetett költség. 9, 10

A Medicare és a Medicaid révén a szövetségi és az állami kormányok finanszírozzák az USA-ban a túlsúlynak és az elhízásnak tulajdonítható közvetlen egészségügyi kiadások körülbelül felét. 11 A Medicaid-bejegyzetteknél a legmagasabb az elhízás, szemben a nem biztosítottakkal, a magánbiztosítással vagy a Medicare-szal. Ennek eredményeként az amerikai felnőtt Medicaid kiadások 11% -át elhízással kapcsolatos egészségi állapotok kezelésére fordítják. 12.

Válaszul az egyre növekvő elhízási arányokra és az ezzel járó gazdasági és egészségügyi kihívásokra az államok többféleképpen válaszoltak. Egyesek olyan adótörvényeket fogadtak el, amelyek ösztönzést teremtenek az egészséges magatartásra, vagy büntetik az egészségtelen szokásokat. Néhány állam versenyképes ételeket célzott meg az iskolákban, és új testnevelési és fitnesz követelményeket hozott létre. A helyi és az állami kormányok tervezési, övezeti és közlekedési politikákat alkalmaztak az egészségesebb életmód előmozdítása érdekében. De kevés tanulmány vizsgálta az állami politikát az elhízás egészségügyi szolgáltatásainak állami vagy magán biztosítási fedezetére vonatkozóan.

Jelenleg nincsenek olyan törvények vagy rendeletek, amelyek megakadályoznák az államokat abban, hogy az elhízás kezelését a Medicaid vagy a magánbiztosítás révén fedezzék. Valójában 2004-ben a Medicare és Medicaid Services központjai (CMS) eltávolították a nyelvet a Medicare Coverage Issues kézikönyvéből, amely szerint az elhízás nem betegség. 14 És a kutatások bebizonyították, hogy a Medicaid keretében a jogosult gyermekek már a korai és időszakos szűrés, diagnosztika és kezelés (EPSDT) programon átfogó elhízási szolgáltatásokkal rendelkeznek. 15

Az EPSDT program előnyei közé tartozik a gyermekek egészségi állapotának és fejlődésének teljes időszakos és szükség szerinti értékelése születéstől 21 éves korig. A vizsgálatok tartalmazzák a táplálkozási állapot rendszeres értékelését, például a testmagasság és a súly mérését, valamint az étrendi gyakorlatokkal kapcsolatos kérdéseket. 16 Az egészségi állapottal azonosított gyermekek esetében az államoknak gondoskodniuk kell a szövetségileg lefedett szolgáltatási osztályokba tartozó minden orvosilag szükséges kezelésről. Az elhízás felmérése és kezelése felfogható ezen lefedett kategóriákba. Noha az arra jogosult gyermekek az elhízás felmérésére és kezelésére jogosultak az EPSDT program szabályzatai alapján, nem világos, hogy az államok valóban fedezik-e a szükséges szolgáltatásokat.

Azt remélték, hogy a 2004-es CMS-politika megfordítása megnyitja az ajtót a bizonyítékokon alapuló elhízással kapcsolatos kezelések nyilvános és magán lefedettségének bővítése előtt. Míg további vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy az elhízás mely terápiái a leghatékonyabbak, az Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet és más szakmai szervezetek kezelési irányelvei egyetértenek az elhízás kezelésének speciális multidiszciplináris megközelítésének támogatásában. 17 - 21 Ezen ajánlások ellenére az elhízás, mint elsődleges betegség kezelésének állami és magán biztosítási fedezete még mindig nagyon korlátozottnak tűnik.

Az eddigi legtöbb kiterjesztés a bariatrikus műtétre összpontosult. A CMS kiterjesztette a bariatrikus műtét lefedettségét a Medicare-kedvezményezettek számára, akik kórosan elhízottak, de a kedvezményezetteknek társbetegséggel kell rendelkezniük, például magas vérnyomás, koszorúér-betegség, osteoarthritis vagy 2-es típusú cukorbetegség. 22 Néhány magánbiztosító korlátozottan fedezi a bariatriás műtéteket is. 23

Kevés tanulmány értékelte az elsődleges elhízás kezelésének állami és magán biztosítási fedezetét, különösen állami szinten. Ebben a tanulmányban azt vizsgáltuk, hogy az államok hogyan használják törvényhozási és szabályozási jogkörüket az elhízás problémájára. Államonkénti elemzést készítettünk (1) a Medicaid és az EPSDT program lefedettségéről és fizetési gyakorlatairól a felnőttek és a gyermekek elhízásának felmérésére és kezelésére (2), hogy az államok milyen mértékben tiltják vagy szabályozzák a biztosítók orvosi jegyzését vagy az elhízás kizárását és (3) az állami biztosítási törvények milyen mértékben foglalkoznak az elhízás kezelésének lefedettségével. Az elhízás kezelésének biztosítási fedezetéről szóló korábbi tanulmányokban a kutatók felméréseket használtak a magánbiztosítók és az állami Medicaid programok adatainak összegyűjtésére. Elemzésünk az állami törvények, rendeletek és szolgáltatói útmutatások átfogó dokumentumán és jogi áttekintésén alapul.

MÓD

Medicaid és EPSDT program elemzése

Áttekintettük a jelenlegi, bizonyítékokon alapuló irányelveket a felnőttek és a gyermekek elhízásának értékelésére és kezelésére. 17 - 21 A következő beavatkozásokat választottuk ki az elhízott felnőttek Medicaid-lefedettségének és fizetési gyakorlatának elemzéséhez: táplálkozási értékelés/tanácsadás, gyógyszeres terápia és bariatrikus műtét. A gyermekek számára a jelenlegi irányelvek alapján a táplálkozás és a viselkedési terápiák fedezésére és megtérítésére összpontosítottunk.

A jelenlegi kezelési ajánlások alapján kiválasztották az elhízás felmérésére és kezelésére vonatkozó speciális nemzeti orvosi szolgáltatások számlázási aktuális eljárási terminológiai (CPT®) kódjait (1. ábra). Ezeket a kódokat nagy valószínűséggel a táplálkozási, magatartási és műtéti terápiák számlázásánál alkalmazzák, amelyek az elhízás kezelésének nagy részét alkotják. 24, 25

1.ábra.

Az elhízás felméréséhez és kezeléséhez használt kiválasztott számlázási kódok