Az elhízás klinikai jelentősége a metabolikus szindrómával szemben a nők kardiovaszkuláris kockázatában

Az Epidemiológiai Tanszékről (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Pittsburghi Egyetem, Pittsburgh, Pa; Pittsburghi Egyetem Orvosi Központja (O.C.M., S.E.R.), Kardiovaszkuláris Intézet, Pittsburgh, Pa; Pittsburghi Egyetem Orvostudományi Kar (D.E.K.), Orvostudományi Tanszék, Pittsburgh, Pa; Atlantai Kardiovaszkuláris Kutató Intézet (L.J.S.), Atlanta, Ga; és az Alabamai Egyetem, Birmingham (W.J.R.), Orvostudományi Tanszék, Birmingham, Ala.

A Járványügyi Osztályról (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Pittsburghi Egyetem, Pittsburgh, Pa; Pittsburghi Egyetem Orvosi Központja (O.C.M., S.E.R.), Kardiovaszkuláris Intézet, Pittsburgh, Pa; Pittsburghi Egyetem Orvostudományi Kar (D.E.K.), Orvostudományi Tanszék, Pittsburgh, Pa; Atlantai Kardiovaszkuláris Kutató Intézet (L.J.S.), Atlanta, Ga; és az Alabamai Egyetem, Birmingham (W.J.R.), Orvostudományi Tanszék, Birmingham, Ala.

Absztrakt

Háttér- Az elhízás és a metabolikus szindróma gyakran együtt él. Mindkettő a szív- és érrendszeri betegségekkel (CVD) jár. Az elhízás hozzájárulása azonban a kardiovaszkuláris kockázathoz, függetlenül a metabolikus szindróma jelenlététől, továbbra is ellentmondásos.

Módszerek és eredmények— A WISE vizsgálatból 780 nőt szívkoszorúér-angiográfiára fordítottak a szívizom ischaemia gyanújának értékelésére testtömegindex alapján (BMI; 1,2 Az elhízás hagyományos kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal (pl. Magas vérnyomás, dyslipidaemia és diabetes mellitus), 3, 4 új kockázati tényező (pl. Gyulladásos markerek, például nagy érzékenységű C-reaktív fehérje [hs-CRP] és interleukin-6 [IL-6]), 5 és a koszorúér endothel diszfunkciója. 6 Ezek az asszociációk hihető biológiai kapcsolatot biztosítanak epidemiológiai megfigyelések, amelyek azt mutatják, hogy az elhízás mind a nem fatális, mind a fatális kardiovaszkuláris események fokozott kockázatával jár együtt a nőknél 7–10 Az elhízott betegeknél azonban jelentős az anyagcsere-rendellenességek heterogenitása, és továbbra is viták vannak az elhízás önálló szerepéről etiológiai tényező az incidens szív- és érrendszeri betegségek esetén.5

A hasi zsírbetegség egyike az 5 klinikai kritériumnak (beleértve a hipertrigliceridémiát, az alacsony HDL-koleszterint, a magas vérnyomást és az éhomi hiperglikémiát), amely ≥3 jelenlétében meghatározza a metabolikus szindrómát a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) Felnőtt Kezelő Testületének (ATP) meghatározása szerint. III. A metabolikus szindróma prevalenciája jelenleg meghaladja a 20 évesnél idősebb egyének 20% -át és a 40 évnél idősebb népesség 40% -át. Az elhízáshoz hasonlóan a metabolikus szindróma jelenléte is összefüggésbe hozható a cukorbetegség 13 és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatával. 14–17 Úgy gondolják, hogy az inzulinrezisztencia központi patofiziológiai szerepet játszik a metabolikus szindrómában. 18 Az elhízás és a metabolikus szindróma/inzulinrezisztencia azonban nem létezik egyenletesen; az elhízottnak minősített személyek jelentős részénél nem alakul ki inzulinrezisztencia, és fordítva, az inzulinrezisztencia sovány egyéneknél is jelen lehet. 16.

Úgy gondolják, hogy a krónikus szubklinikai gyulladás, amely kardiovaszkuláris kockázattal jár, a metabolikus szindróma része. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a metabolikus szindróma prediktív erejét a szív- és érrendszeri megbetegedésekben fokozhatja a magas hs-CRP szintek által megnyilvánuló gyulladás jelenléte. 20 E megfigyelések ellenére a hs-CRP mértéke jelenleg nem szerepel a metabolikus szindróma meghatározásában. Ez különösen releváns azoknak a kardiovaszkuláris kockázati rétegződésnek a vonatkozásában, akiknél a magas hs-CRP szint társul a metabolikus szindróma kialakulásához, függetlenül az adipozitás szintjétől. 22.

A myocardialis ischaemia gyanújú nők kohorszának jelenlegi tanulmányában a testtömeg önmagában és a metabolikus szindróma relatív hatását értékeltük a szignifikáns angiográfiai koszorúér-betegség (CAD), valamint az incidens szív- és érrendszeri betegségek előfordulására. Továbbá feltártuk a gyulladás lehetséges szerepét a testtömeg és az anyagcsere állapot prediktív értékében.

Mód

Tanulmány a népességről

A metabolikus állapot osztályozása

Az angiográfiai CAD értékelése

1. TÁBLÁZAT A BMI vizsgálati kohortjának alapjellemzői

Az angiográfiai CAD a BMI szintje és az anyagcsere állapota szerint

A BMI és az anyagcsere-állapot között következetes mintázatot láthattunk a szignifikáns angiográfiai CAD prevalenciájához viszonyítva (2. táblázat). A normális anyagcsere-státusú nők között a szignifikáns angiográfiai CAD prevalenciája a normál BMI-vel rendelkezőknél 29%, a túlsúlyos nőknél 25%, az elhízott nőknél pedig 17% volt. Ezek az arányok sokkal alacsonyabbak voltak, mint a diszmetabolikus nőknél dokumentáltak (56%, 52%, illetve 42%). A metabolikus státusz, de a BMI nem összefüggései, amelyek a szignifikáns angiográfiai CAD prevalenciájához kapcsolódnak, fennmaradtak, és statisztikailag szignifikánsak maradtak az életkor, a faj, a menopauza állapota és a fizikai aktivitás kiigazítása után. Konkrétan, normál testsúlyú, normális anyagcsere-állapotú nőkhöz képest, a normál testsúlyú, túlsúlyos vagy elhízott diszmetabolikus nőknél kb. 3,1, 2,6 és 1,9-szer nagyobb volt az esélyük a szignifikáns angiográfiai CAD-re.

2. TÁBLÁZAT A BMI, az anyagcsere-állapot és a szignifikáns angiográfiai CAD összefüggése

Kardiovaszkuláris események a BMI szintje és az anyagcsere állapota szerint

1.ábra. A 3 éves haláleset Kaplan-Meier görbéi a BMI és az anyagcsere státus alapján a vizsgálatba való belépéskor. A diszmetabolikus metabolikus szindrómát vagy cukorbetegséget jelez.

3. TÁBLÁZAT Kapcsolat a BMI, az anyagcsere-állapot és a 3 éves halálveszély és a MACE között

2. ábra. A 3 éves MACE-mentesség (halál, miokardiális infarktus, stroke vagy pangásos szívelégtelenség) Kaplan-Meier görbéi a BMI és az anyagcsere-állapot alapján a vizsgálatba való belépéskor. A diszmetabolikus metabolikus szindrómát vagy cukorbetegséget jelez.

Gyulladás a BMI szintje és az anyagcsere állapota alapján

Mint lehetséges mechanizmust, amely összekapcsolja a testtömegtől független metabolikus állapotot a kardiovaszkuláris eseményekkel, feltárták a gyulladás szintjét (hs-CRP). A BMI minden szintjén a kiindulási hs-CRP ≥1,5 mg/dL értékű nők prevalenciája a diszmetabolikus betegek körében volt a legmagasabb azokhoz képest, akik normális metabolikus állapotban voltak (3. ábra). Ez a különbség a gyulladásos aktivitásban különösen szembetűnő volt a túlsúlyos nőknél, a normális anyagcsere-státusúaknak csak 4,9% -ában volt hs-CRP ≥1,5 mg/dl, szemben a zavart anyagcsere-állapotú nők 21,8% -ával (P= 0,0003). A hs-CRP ≥1,5 mg/dL vágási pontja megfelelt a hs-CRP eloszlásának felső 15% -ának.

3. ábra. Azok a nők százalékos aránya, akiknél a kiindulási hs-CRP szint ≥1,5 mg/dl volt a BMI és az anyagcsere-állapot alapján a vizsgálatba való belépéskor. A hs-CRP ≥ 1,5 mg/dL vágási pontja megfelel a hs-CRP eloszlás felső 15% -ának. A diszmetabolikus metabolikus szindrómát vagy cukorbetegséget jelez.

A BMI és a metabolikus állapot független hatása a szív- és érrendszeri eseményekre

A kiigazítatlan és kiigazított elemzésekben (4. táblázat) a BMI egységnövekedése (normálról túlsúlyosra elhízottra) nem társult 3 éves halál kockázatával (korrigált kockázati arány 0,92, 95% CI 0,59–1,51, P= 0,69) vagy MACE (korrigált kockázati arány 0,95, 95% CI 0,71–1,27, P= 0,73). Ezzel szemben a metabolikus állapot minden egységnyi növekedése (normálból a metabolikus szindrómától cukorbetegségig) a halálozás kockázatának kb. 2-szeres korrigálódásával járt (kockázati arány 2,01, 95% CI 1,26 - 3,20, P= 0,003) és a MACE (kockázati arány 1,88, 95% CI 1,38–2,57, P

4. TÁBLÁZAT Kapcsolat a kiindulási BMI között, * Metabolikus állapot, † és egyéb változók a 3 éves halálkockázatra és a MACE-re

Vita

Az elhízás, az inzulinrezisztencia és a 2-es típusú cukorbetegség prevalenciája az elmúlt 2 évtizedben folyamatosan növekedett az Egyesült Államokban, egészen addig, amíg járványnak tekintették őket. 1 Jelen tanulmányban 780, feltételezett szívizom ischaemiában szenvedő nővel, akiket szívkoszorúér-angiográfiára irányítottak, kiszámítható, de részben ellentmondásos összefüggést figyeltünk meg a növekvő BMI-szintek (normális versus túlsúlyos és elhízott) és zavart anyagcsere-állapot (normális versus metabolikus szindróma vagy cukorbetegség) ). Konkrétan az elhízott nők kisebbségének (24%) nem volt metabolikus szindróma vagy cukorbetegsége, míg a normális BMI-vel rendelkező nők párhuzamos kisebbségét (28%) diszmetabolikusnak (azaz metabolikus szindrómával vagy cukorbetegséggel) sorolták. A kóros anyagcsere függetlenül a halál vagy a MACE szignifikánsan megnövekedett kockázatával járt. Ezzel szemben a megnövekedett BMI (azaz a túlsúly és az elhízás) nem volt független előrejelzője a kardiovaszkuláris kockázatnak.

Korábbi epidemiológiai vizsgálatok szerint az elhízás független kardiovaszkuláris kockázati tényező. 7–10 Ennek az asszociációnak a kórélettani mechanizmusa azonban bizonytalan. A jelenlegi adatok arra utalnak, hogy a metabolikus szindrómában vagy a cukorbetegségben megnyilvánuló rendellenes anyagcsere részben megmagyarázhatja ezt a megfigyelést. Ez a lehetőség biológiailag megalapozott, mivel a központi zsírbetegség, amely az elhízás gyakori megnyilvánulása, társul az inzulinrezisztenciával, amely a metabolikus szindróma és a II. Típusú cukorbetegség kiváltó okának tűnik. Ezenkívül az adipociták proinflammatorikus citokineket termelnek, amelyek magyarázatot adhatnak a kóros anyagcsere és a nem specifikus gyulladásos markerek, például a hs-CRP közötti összefüggésekre. 22.

Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy a hs-CRP szintjeivel mérve a gyulladásos aktivitás szorosabban kapcsolódott az anyagcsere állapotához, mint a testtömeghez. Ez a megállapítás nem teljesen intuitív, mert a zsírszövet forrást jelent a citokinek, például a tumor nekrózis-α, az IL-1β és az IL-6, 30 termeléséhez és felszabadulásához, amelyek a hs-CRP májtermelését indukálják, 31 A BMI nemrégiben kimutatták, hogy a hs-CRP különösen erős korrelátuma. 32 A citokinek azonban közvetlenül is gátolhatják az inzulin által stimulált glükózfelvételt, 33 ami összhangban áll azzal a javaslattal, hogy a krónikus szubklinikai gyulladást a metabolikus szindróma meghatározásának alkotóelemének kell tekinteni. 19 Ezenfelül, a BMI és a metabolikus szindróma hatásain felül és túl értékelve, trendet találtunk a hs-CRP szintje és a kardiovaszkuláris események kockázata közötti összefüggésre.

Tanulmányi korlátozások

A miokardiális ischaemia gyanújú nők koszorúér-angiográfiára utaló vizsgálati populációnk nagyon szelektív; a jelenlegi eredmények nem általánosíthatók általában sem a nők, sem a férfiak esetében. Ezenkívül szelekciós torzítás is jelen lehet. Konkrétan azt tapasztaltuk, hogy (1) a normális anyagcsere-státusú nők körében az elhízottaknak minősítettek csupán 17% -ának volt szignifikáns angiográfiai CAD-ja, szemben a normális BMI-vel rendelkezők 29% -ával, és (2) a dohányzás prevalenciája elhízott nőknél volt a legalacsonyabb . Így nem zárhatjuk ki azt a lehetséges túlélési hatást, hogy a dohányzás és/vagy az angiográfiai CAD jelenléte halálosabb az elhízott nőknél. Hasonlóképpen lehetséges, hogy a mellkasi fájdalom észlelése testtömegenként eltér attól, hogy a túlsúlyos és elhízott nők alacsonyabb (korábbi) ischaemia és obstruktív CAD szintnél keresik a diagnózist és kezelést, mint a normál BMI-vel rendelkező nők. Végül a statisztikai teljesítmény korlátozott volt, amikor a vizsgálati kohort egyszerre rétegeztük a BMI szintje és az anyagcsere állapot alapján; ez kizárta azt a képességünket, hogy kimutassuk a statisztikai szignifikanciát a kardiovaszkuláris események látszólag klinikailag releváns (azaz kétszeres) kockázatai szempontjából.

Következtetések

Miokardiális ischaemia gyanújú nőknél a metabolikus szindróma jelenléte erősen prognosztizálja a jövőbeli kardiovaszkuláris kockázatot, míg a BMI önmagában történő mérése látszólag kevés önálló értéket ad a kardiovaszkuláris kockázati rétegződésben. Ezért az anyagcsere állapotának értékelését az NCEP ATP III irányelveivel 11 minden nőnél fontolóra kell venni, súlyállapotától függetlenül. Bár továbbra is körültekintő a túlsúlyos és elhízott nők súlycsökkentésének ajánlása, a normális és a túlsúlyos személyeknél az összes módosítható kockázati tényező ellenőrzését a metabolikus szindróma átmenetének megakadályozása vagy a megnyilvánulásainak csökkentése érdekében kell végső célnak tekinteni. A kardiovaszkuláris kockázat jövőbeni tanulmányainak nemcsak a metabolikus állapot osztályozását kell tartalmazniuk, hanem értékelniük kell a gyulladásos aktivitás szerepét is, mint az elhízás, az anyagcsere-állapot és a kardiovaszkuláris kockázat epidemiológiai összefüggésének lehetséges közvetítőjét.

Ezt a tanulmányt a Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet szerződéseivel támogatták (N01-HV-68161, N01-HV-68162, N01-HV-68163 és N01-HV-68164).