Az elhízás védelmet nyújthat a súlyos perineális hasadások ellen

1 Szülészeti, Nőgyógyászati és Reproduktív Osztály, Stony Brook Medicine, Stony Brook University, Stony Brook, NY 11794, USA

2 Hospitals Insurance Company, Inc., New York, NY 10016, USA

3 Szülészeti, Nőgyógyászati és Nőegészségügyi Tanszék, Albert Einstein Orvostudományi Főiskola/Montefiore Medical Center, Bronx, NY 10461, USA

4 Bronx Libanon Hospital, Bronx, NY 10457, USA

5 Maimonides Medical Center, Brooklyn, NY 11219, USA

6 Sínai-hegyi Beth Izraeli Kórház, New York, NY 10011, USA

7 Mount Sinai Kórház, New York, NY 10029, USA

Absztrakt

Célkitűzés. Annak megállapítása, hogy van-e összefüggés a BMI és a 3. vagy 4. fokú perinealis repedések között normál spontán és operatív hüvelyi szállításban. Dizájnt tanulni. Retrospektív esettanulmányt végeztünk egy nagy szülészeti minőségjavító adatbázis felhasználásával, hatéves időtartam alatt. Az eseteket szingulett terhességként azonosították, harmadik és negyedik fokú hasítással. A kontrollokat véletlenszerűen, a harmadik vagy negyedik fokú hasadások nélküli betegek adatbázisából kaptuk 1: 1 arányban. Egy- és többváltozós logisztikai regressziós elemzéseket végeztünk. Eredmények. A 32 607 szállítás közül 22 011 (67,5%) diagramot azonosítottak, amelyek BMI-t dokumentáltak. A harmadik vagy negyedik fokú hasítások 2,74% -ban fordultak elő (

) operatív hüvelyi szülés során azonosították. Az egyváltozós elemzésben az elhízás, az idősebb anyai életkor, a nem ázsiai faj és a születési súly

1. Bemutatkozás

Az elhízás elérte a járvány mértékét, és a világ legtöbb országát érinti. Az elhízás az Egyesült Államokban továbbra is magas, a reproduktív korú nők 36,5% -a, minden etnikai csoportból 2012-ben; 17% -a II. Vagy III. Osztályú elhízott, BMI 35–39,9 kg/m 2, és legalább 40 kg/m 2 BMI [1]. Tekintettel az elhízott nők terhesség alatt szembesülő egyéb kockázataira (például magas vérnyomásos rendellenességek, terhességi cukorbetegség, császármetszés szövődményei és a magzat növekedési zavara) [2–4], felbecsülhetetlen annak teljesebb ismerete, hogy milyen egyéb kockázatokkal találkozhatnak. A szülészeti hasadások olyan területek, amelyeket nem vizsgáltak kellőképpen.

A súlyos perineális hasadások a szülés súlyos szövődményei, amelyek rövid és hosszú távú következményekkel is járhatnak (pl. Inkontinencia, dyspareunia, akut és krónikus fájdalom, sőt a császármetszés megválasztása a következő terhességekben is) [5]. Ezenkívül a kórházak minőség-ellenőrzési mérései tartalmazzák a harmadik és negyedik fokú perinealis hasadásokat, annak ellenére, hogy vannak olyan betegjellemzők, amelyeket nem lehet ellenőrizni. A harmadik és negyedik fokú hasítások korábban jelentett kockázati tényezői közé tartozik az ázsiai faj, a nulliparitás, a középvonal epiziotómiája, az idősebb anyai életkor, az újszülöttek nagyobb súlya és a segített hüvelyi szállítások [6, 7]. Jelenleg kevés szakirodalom áll rendelkezésre a hasadékok és az anyák elhízása közötti összefüggésről. Kizárólag csak egy másik vizsgálatban vizsgálták, amelyet a nők homogén populációja korlátoz [8]. Ezért az volt a célunk, hogy megfigyeljük, van-e összefüggés a BMI és a harmadik és negyedik fokú perinealis repedések között normál spontán és operatív hüvelyi szállítás során, egy belváros és sokféle lakosság nagy adatbázisában.

2. Anyagok és módszerek

Egy nagy adminisztratív adatbázis retrospektív vizsgálatával meghatározták a 3. és 4. fokú hasítások kockázati tényezőit az IRB jóváhagyás megszerzése után. A minőségfejlesztési együttműködés részeként öt egyetemi orvosi központ szülészeti és nőgyógyászati osztálya közös kockázatkezelési tanácsadóik, az FOJP Service Corporation és szakmai felelősségbiztosítójuk, a Kórházi Biztosító Társaság (HIC) égisze alatt negyedéves véletlenszerű diagramot végez. ellenőrzések minden kapcsolt intézményben. Ez egy folyamatos erőfeszítés, amely 2008 januárjában kezdődött. Az egyes szolgáltatók negyedévenkénti öt nőjének diagramjait véletlenszerűen választja ki a számítógép, a szülészeti vezetők minőség-javító bizottsága által meghatározott legjobb szülészeti gyakorlatok betartásának javítása érdekében. a részt vevő kórházakból. Az ellenőrzés 6 munkaügyi és szállítási egységet érint 3 New York-i városrészben (Bronx, Manhattan és Brooklyn). Kilenc, a HIC által alkalmazott személy (mindegyik klinikai háttérrel és/vagy MPH fokozattal rendelkezik) elvégzi az adatok absztrakcióját.

Az adatok egy robusztus adatbázisba kerülnek, amely minimalizálja az adatbeviteli hibákat: a legtöbb változó előre beállított legördülő menü vagy adatgomb, és minimális a szabad szöveges adatbevitel. A mintavételi módszertan a következő: minden negyedévben az egyes kórházak szállítási naplóit a HIC szerzi be (a kórházak naplót vezetnek, a dátum és az idő szerint felsorolva a munkaügyi és kézbesítési szolgálatnál előforduló összes szállítást). A kézbesítéseket táblázatokba vezetik, és egy véletlenszám-generátort használnak a mintapopuláció fejlesztésére. Az azonosított mintadiagramokat ezután beszerzik a kórházi orvosi nyilvántartó osztályoktól. A HIC elektronikus hozzáféréssel rendelkezik a kórházi adatok áttekintéséhez biztonságos elektronikus kapcsolatok révén a résztvevő kórházakhoz. Bár ez egy folyamatos ellenőrzési folyamat, ez az elemzés a 2008 januárjától 2013 júliusáig tartó időszakra összpontosított.

Az adatokat a HIC-nél egy hálózati jelszóval védett adatbázis tárolja. Az elemzés során összegyűjtött adatok között szerepelt az életkor, a graviditás, a paritás, a faj, a terhességi életkor, a felvétel BMI-je, a cukorbetegség, a krónikus magas vérnyomás, a dohányzás előzményei, az oxitocin használata, a szülés típusa, a hasadás típusa, a becsült magzati súly, a születési súly, a váll dystocia, és a vajúdás második szakaszának hossza (a szállítás teljes idejére való kitágulásának ideje). Az epiziotómia használatára vonatkozó adatokat e minőségjavító kezdeményezés részeként nem gyűjtötték össze, ezért nem voltak elérhetőek az elemzésbe való felvételre. A részt vevő intézményeknél ez nem gyakori gyakorlat. Az adatbázist csak azért hozták létre, hogy rögzítse a 3. vagy 4. fokú hasítás előfordulásait; nem rögzítette, hogy melyik típusú hasítás volt. A tanulmány szempontjából a felvételi kritériumok magukban foglalták az élő, a szülés, az egyszülött és a csúcsszülés összes hüvelyi szülését; a császármetszést, a többszörös terhességet és a felvételi BMI hiányát tartalmazó rekordokat kizárták. Eseteket találtunk adatbázis lekérdezéssel a harmadik és negyedik fokú hasításokra, és a kontrollokat véletlenszerűen választottuk ki az adatbázisból számítógépes véletlenszerű kiválasztással 1: 1 arányban.

Az elsődleges eredmény a harmadik vagy negyedik fokú perineális hasítás volt. Hallgatói

-- tesztet alkalmaztunk a folytonos változók összehasonlításához, adott esetben, és

elemzést alkalmaztunk a kategorikus változók összehasonlítására. Ezután többváltozós logisztikus regressziót alkalmaztunk a lehetséges zavaró tényezők ellenőrzésére olyan modellekkel bevitt változókkal, amelyek az egyváltozós elemzés során szignifikánsan társultak az elsődleges eredményváltozóhoz egy

érték> 0,01. Az elhízást dichotóm változóként határozták meg, amely BMI ≥ 30 kg/m 2 volt, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kritériumai alapján. Az elhízás egyes osztályait is értékelték, de nem voltak erre a vizsgálatra alkalmasak.

3. Eredmények

32 601 szülésről készült nyilvántartást tekintettük át, és azonosítottuk 21 825 (66,9%) diagramot azon szingleton betegekről, akik dokumentáltan hüvelyesen szállítottak BMI-t. A hüvelyi átadás teljes aránya 67% (14 623) volt, az operatív hüvelyi szállítás összességében 7,4% (1615) volt. Harmadik vagy negyedik fokú hasadásokat 605 betegnél (2,78%) találtak; Operatív hüvelyi szülésnél 225-et (37%), nem operatív szülésnél 380-at (63%) azonosítottak. Az esetek 1210 nőjének kiindulási demográfiáját és klinikai jellemzőit, valamint a kontrollokat az 1. táblázat mutatja be. A nők számát a BMI-kategóriákban a 2. táblázat mutatja be.

A teljes elfogadható csoportból számított OVD (

Az egyváltozós elemzésből kiderült, hogy az elhízás, a faj, az operatív hüvelyi szállítás, a paritás, a születési súly, az oxitocin használata, a váll dystocia és a második szakasz hossza mind szignifikánsan összefüggenek a súlyos perineális hasításokkal. Pontosabban, a harmadik és a negyedik fokú hasadásokat gyakrabban találták ázsiai, házas és semmissé váló nőknél, valamint azoknál, amelyeknél oxitocint adtak be, akiknek újszülött születési súlya meghaladta a 4000 g-ot, és akiknek a szülés nehézségekkel járt válldystocia (lásd 1. táblázat). Az operatív hüvelyi szállítással rendelkező nőknél nagyobb valószínűséggel volt hüvelyi hasadás (

). Az elhízott nőknél ritkábban találtak súlyos hasadásokat (). Nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között az átlagéletkor, a dohányzási állapot, a krónikus hipertónia vagy a cukorbetegség és a becsült magzati súly között.

Ezután többváltozós elemzést végeztünk; Az eredményeket a 2. táblázatban mutatjuk be. Ez az elemzés az elhízást, a fajt, az operatív hüvelyi bejuttatást, a paritást, a születési súlyt, az oxitocin használatát, a válldystociát és a második szakasz hosszát ellenőrizte. A becsült magzati súly kontrollálása a születési súly helyett nem eredményezett szignifikáns különbséget az alábbi megállapításokban. Az elhízás továbbra is fordítottan társult a harmadik és negyedik fokú hasadásokkal (OR 0,75, 95% CI 0,58–0,98). Születési súly

a BMI eloszlásának a hasadás kockázatának előrejelzéséhez.

4. Megbeszélés

Megfigyeltük ebben a nagy esettanulmányban, hogy az anyák elhízása szignifikánsan alacsonyabb gyakorisággal járt a súlyos perineális hasítások előfordulásával. Az elhízás számos negatív terhességi kimenetel kockázati tényezőjeként ismert, ideértve, de nem kizárólag, a császármetszés, a születés, a cukorbetegség és a preeclampsia növekedését [2–4], de védelmet nyújthat a súlyos perineális hasadások ellen. Kifejezetten elhízott nőknél a perineális hasadásokat kevéssé vizsgálták; csak egy másik tanulmány foglalkozott ezzel a kérdéssel. Lindholm és Altman a svéd nők nagy adatbázisában talált összefüggést az elhízott nők anális záróizom-hasadások kockázatának csökkenésével [8].

Más tanulmányok, amelyek nem kifejezetten tanulmányozzák az elhízott nőket, vegyes eredményeket hoztak; Hamilton és mtsai. a BMI-vel összefüggő súlyos hasadások előfordulásának kismértékű csökkenését találták. Ez a tanulmány osztályozási és regressziós fákat használt a mindennapi klinikai gyakorlatban alkalmazható specifikus kockázat biztosítására. A szerzők megállapították, hogy a ≥26,7 kg/m 2 -nek definiált BMI a harmadik és negyedik fokú hasítások (OR 0,97) kissé csökkent kockázatával járt [9]. Hirayama és mtsai. keresztmetszeti vizsgálatot végzett 24 különböző ország között, és nem talált összefüggést a BMI, valamint a harmadik és negyedik fokú hasadások között [10]. Érdekes módon Landy és mtsai. megállapította, hogy a növekvő anyai BMI védett volt a nulliparous és nem a multiparous nőknél [7]. Elvégezték a Biztonságos Munka Konzorciumának egy nagy, retrospektív tanulmányát 12 intézmény között, amelyek a harmadik, a negyedik és a nyaki hasadékok jellemzőit vizsgálták [7].

Vizsgálatunk eredményei hasonlóak azokhoz, amelyeket Lindholm és Altman jelentettek, akik szintén kifejezetten tanulmányozták a BMI és a súlyos hasadások közötti összefüggést [8]. Megállapítottuk a szülészeti harmadik és negyedik fokú hasadások kockázatának csökkenését, amely egy többváltozós elemzésben is fennmaradt. Vizsgálatunk további erőssége, hogy sokszínű populációból állt, amely általánossá tehető.

Spekulációink arra vonatkozóan, hogy miért lehet védő az elhízás, a következők: a perineum szövetének különböző összetétele, amely lehetővé teszi a nagyobb nyújtást [10], a méhösszehúzódások kevesebb erejét és gyakoriságát, ami hozzájárul a túlzott összehúzódások és az azt követő medencefenék csökkenéséhez. sérülés [11], és esetleg az anya születési helyzete (pl. a guggoló helyzetet ritkábban használják [7, 12]). A perineum károsodása egyre fontosabbá válik, ha figyelembe vesszük, hogy az anális záróizom károsodása az anális inkontinencia, valamint a sürgősségi tünetek fő tényezője [5]. Még a javítás után is sok nőnél jelentkeznek a széklet és a végzetes inkontinencia tünetei, amelyek mélyen befolyásolják az egészséget és az önképet [5, 10, 13]. Ha az elhízott nőknél nagyobb az anális és a vizelet-kontinencia problémája, a miénkhez hasonló tanulmányok felhívhatják a figyelmet az általánosan elfogadott etiológiákra; nem valószínű, hogy születési traumából származik, mint inkább a megnövekedett intraabdominális nyomásból, táplálkozási szokásokból és egyéb társbetegségekből.

Fontos megjegyezni, hogy a szülészeti trauma az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) által javasolt minőségi mutatók része. A kórházak ezen mutatók alapján történő értékelésekor a kórházak közötti eltérés nem a kórházhoz, hanem a betegpopulációhoz kapcsolódik [17]. Eredményeink, összhangban az egyetlen másik, kifejezetten az elhízással és az anyai szülészeti traumával foglalkozó vizsgálattal, alátámasztják azt az állítást, hogy a súlyos perineális hasításokat minőségi eredménymérőként megfelelően kell igazítani a beteg jellemzőihez.

Összefoglalva, nagy és városi esetkontroll-tanulmányunk bizonyítékokat szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az elhízás védelmet nyújthat a harmadik és negyedik fokú hasadások kockázatával szemben. Hasznos lehetne az elhízott nők nagyobb vizsgálata, amely magában foglalja az episiotomiás adatok felhasználását. Minden bizonyíték figyelembe vétele, ideértve az elhízott betegeknél a csökkent hasítási kockázatot is, lehetővé teszi számunkra, hogy minőségi mutatóként megkérdőjelezzük a harmadik és negyedik fokú hasítások értékét. A nem módosítható népességjellemzők mélyebb megértése a minőségi intézkedésekben csak a jobb és érvényesebb szülészeti minőségi mutatók kidolgozásában segít a jövőben.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Hivatkozások

C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit és K. M. Flegal: „A gyermekkori és felnőttkori elhízás előfordulása az Egyesült Államokban, 2011–2012” Az American Medical Association folyóirata, köt. 311. sz. 8, 2014., 806–814. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium, „Az ACOG bizottság véleménye 549: elhízás terhesség alatt ” szülészet és nőgyógyászat, köt. 121. sz. 1, 2013. 213–217. Oldal. Megtekintés: Google Scholar
M. L. Swank, N. E. Marshall, A. B. Caughey és mtsai: „Terhességi eredmények túlsúlyosakban, súlygyarapodás alapján rétegezve az orvosi intézet irányelvei felett és alatt” szülészet és nőgyógyászat, köt. 124. sz. 6, 1105–1110, 2014. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
M. Blomberg: „Az anyák elhízása, a szülés módja és az újszülöttek kimenetele” Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, köt. 122. sz. 1, 2013. 50–55. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
L. M. Christianson, V. E. Bovbjerg, E. C. McDavitt és K. L. Hullfish: „A szülés közbeni perineális sérülés kockázati tényezői” American Journal of Obstetrics and Gynecology, köt. 189. sz. 1, 255–260., 2003. Megtekintés: Google Scholar
R. Angioli, O. Gómez-Marín, G. Cantuaria és M. J. O'Sullivan: „Súlyos perineális hasadások a hüvelyi szállítás során: a Miami Egyetem tapasztalata”. American Journal of Obstetrics and Gynecology, köt. 182. sz. 5, p. 1083–1085, 2000. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
H. J. Landy, S. K. Laughon, J. L. Bailit et al., „A hüvelyi szállítás során bekövetkező súlyos perineális és nyaki nyálkahártyákkal kapcsolatos jellemzők” Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, köt. 117. sz. 3, p. 627–635, 2011. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
E. S. Lindholm és D. Altman: „A szülészeti anális záróizom hasadások kockázata elhízott nők körében” BJOG: Nemzetközi Szülészeti és Nőgyógyászati Lap, köt. 120. sz. 9, 1110–1115, 2013. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
E. F. Hamilton, S. Smith, L. Yang, P. Warrick és A. Ciampi: „Harmadik és negyedik fokú perineális hasadások: meghatározzuk a magas kockázatú klinikai klasztereket” American Journal of Obstetrics and Gynecology, köt. 204. sz. 4, p. 309.e1–309.e6, 2011. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
F. Hirayama, A. Koyanagi, R. Mori, J. Zhang, J. P. Souza és A. M. Gülmezoglu: „Prevalencia és kockázati tényezők a harmadik és negyedik fokú perinealis szakadásokra hüvelyi szállítás során: több országra kiterjedő tanulmány”. BJOG, köt. 119. sz. 3, 340–347., 2012. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
J. Zhang, L. Bricker, S. Wray és S. Quenby: „Gyenge méhösszehúzódás elhízott nőknél” BJOG: Nemzetközi Szülészeti és Nőgyógyászati Lap, köt. 114. sz. 3, 343–348, 2007. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
L. A. Smith, N. Price, V. Simonite és E. E. Burns: „A perineális trauma előfordulása és kockázati tényezői: prospektív megfigyelési tanulmány” BMC Terhesség és szülés, köt. 13., 59. cikk, 2013. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
J. N. Robinson, E. R. Norwitz, A. P. Cohen, T. F. McElrath és E. S. Lieberman: „Episiotomia, operatív hüvelyi szülés és jelentős perineális trauma nullapáros nőknél” American Journal of Obstetrics and Gynecology, köt. 181. sz. 5 I, 1180–1184, 1999. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, J. C. Hauth, D. J. Rouse és C. Y. Spong, Williams szülészet, McGraw Hill, New York, NY, USA, 23. kiadás, 2010.
K. F. Schulz és D. A. Grimes, A Lancet kézikönyve a klinikai kutatás alapvető fogalmairól, Elsevier, London, Egyesült Királyság, 2006.
A. G. Dean, K. M. Sullivan és M. M. Soe, „OpenEpi: Nyílt forráskódú epidemiológiai statisztikák a közegészségügy számára, 2.3.1. 20. frissítés, nem. 05, ”2014, http://www.openepi.com. Megtekintés: Google Tudós
W. A. Grobman, J. Feinglass és S. Murthy: "Az Ügynökség az Egészségügyi Kutatási és Minőségi szülészeti traumák indikátorai számára a kórház biztonságának megfelelő intézkedései?" American Journal of Obstetrics and Gynecology, köt. 195. sz. 3, 2006. 868–874. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas