Az epilepsziában szenvedők súlyproblémái - áttekintés

Neurológia professzor, Klinikai Idegtudományi és Élettani Tanszék, Sahlgenska Egyetemi Kórház, Göteborg Egyetem, Göteborg, Svédország

Absztrakt

Összegzés A súlygyarapodás vagy fogyás nem szerves része az epilepsziának, bár a mozgásszegény életmód hozzájárulhat a súlygyarapodáshoz. Az epilepszia gyógyszeres kezelése jelentős súlyváltozásokkal járhat, amelyek növelhetik a morbiditást és ronthatják a kezelési rend betartását. A fogyással járó epilepszia elleni gyógyszerek (AED) a felbamát, a topiramát és a zoniszamid. A súlygyarapodáshoz kapcsolódó AED-ek a gabapentin, pregabalin, valproinsav, vigabatrin és esetleg karbamazepin. A súlysemleges AED-ek a lamotrigin, a levetiracetam és a fenitoin. A klinikai gyakorlatban kritikus fontosságú a betegek rendszeres mérése, és az AED-kiválasztást minden egyes beteg profiljára kell alapozni, anélkül, hogy a terápiás hatékonyságot fel kellene áldozni.

Globálisan folyamatosan növekszik a túlsúly és az elhízás gyakorisága, az Egyesült Államok népességének 66% -a túlsúlyos vagy elhízott. A túlsúly és az elhízás együttesen jelentős közegészségügyi problémát jelent, mivel növelik a szív- és érrendszeri betegségek, a 2-es típusú cukorbetegség és egyes rákos megbetegedések kockázatát (National Heart, Lung and Blood Institute, 2007) (1. és 2. táblázat). Bár a mozgásszegény életmód hozzájárulhat a krónikus betegek elhízásához, számos gyógyszer, köztük sok a pszichiátria és a neurológia területén, jelentős túlsúly és elhízás iatrogén forrása.

Betegség százaléka

2-es típusú diabétesz	61%
Méhrák	34%
Epehólyag-betegség	30%
Osteoarthritis	24%
Szívkoszorúér-betegség	17%
Magas vérnyomás	17%
Vastagbél rák	11%
Mellrák	11%

Súlygyarapodás (kg) Betegség Kockázatnövekedés

1	Szívbetegség	3%
1	Magas vérnyomás	5%
2–5	Magas vérnyomás	30%
5–8	2-es típusú diabétesz	100%
	Magas vérnyomás	75%
	Iszkémiás stroke	25%
11–20	Magas vérnyomás	300%
11–20	Iszkémiás stroke	50%
> 20	Magas vérnyomás	400%
> 20	Iszkémiás stroke	100%

Súlygyarapodás az epilepszia miatt

Kevés tanulmány foglalkozott az epilepsziában szenvedők súlygyarapodásával vagy fogyásával, és hosszú ideig egyiket sem végeztek. Az egyik amerikai felmérés során 8057 felnőttet (2,1% epilepsziában szenvedő) kérdeztek meg egészségi állapotukról és viselkedési szokásaikról. Az epilepsziában szenvedők harminckilenc százaléka számolt be arról, hogy egészségi állapota csak gyenge vagy rossz, szemben az általános megkérdezett csoport 17% -ával. Az epilepsziában szenvedők kevesebbet gyakoroltak és inkább elhízottak (34%, szemben a 23,7% -kal), még akkor is, ha rohamaik kontroll alatt voltak (Kobau et al., 2004).

Egy németországi tanulmány hasonló eredményeket talált (Steinhoff és mtsai, 1996) - Egy felmérés során 136 epilepsziás beteget hasonlítottak össze 145 kontrollal, és további 35 beteget és 36 egészséges kontrollt értékeltek a testtömeg-index (BMI), az izomerő és a fizikai rugalmasság. Az epilepsziában szenvedők általában lényegesen kevésbé vesznek részt a fizikai tevékenységekben, magasabb BMI-vel, alacsonyabb fizikai állóképességgel és fizikai rugalmassággal rendelkeznek, támogatva azt az elképzelést, hogy a testsúlyt befolyásolja az életmód.

Egy norvég tanulmány azonban más eredményeket talált. Ebben a felmérésben 204 epilepsziás személyt kérdeztek meg és hasonlítottak össze az általános népességgel. Csak a 10% -os testmozgásnál volt határozott kiváltó a rohamok és az epilepsziás járóbetegek aktívabbak, mint azt eredetileg várták. Ez támogatná az epilepsziás betegek mozgásra ösztönzésének politikáját a jobb egészségi állapot és a testsúlykontroll fenntartása érdekében (Nakken, 1999).

Csak gyermekeknél és serdülőknél egy tanulmány 79 epilepsziás beteg fizikai aktivitását értékelte 99 testvérhez viszonyítva. (Wong & Wirrell, 2006). Ebben a kanadai vizsgálatban az életkor 5 és 17 év között volt, legalább 3 hónapos epilepsziás kórtörténettel. Az epilepsziában szenvedők kevesebb sporttevékenységben vettek részt, és nagyobb valószínűséggel voltak túlsúlyosak. Az egyetlen epilepsziára jellemző tényező, amely korrelál az aktivitási szinttel, a rohamok gyakorisága volt. Érdekes, hogy az ebben a vizsgálatban a tizenéveseknél tapasztalt súlygyarapodás nem tudható be valproát kezeléssel.

Az epilepsziában szenvedők sporttevékenységének előnyeit és kockázatait egy másik tanulmány is áttekintette. Az általános következtetés az, hogy az epilepsziában szenvedők fizikailag kevésbé aktívak, mint az általános népesség. Ez megnövekedett BMI-t, csökkent aerob állóképességet, gyengébb önértékelést, valamint magasabb szorongást és depressziót eredményezhet (Howard et al., 2004).

Csak bizonyos epilepszia genetikai szindrómák kapcsolódnak a súlygyarapodáshoz - a legismertebb a Prader-Willi-szindróma. Így, ha az epilepszia önmagában nem okoz súlygyarapodást vagy -vesztést, akkor a súlyváltozás két legfontosabb tényezője az életmód és az epilepszia elleni gyógyszerek (AED).

Epilepszia elleni gyógyszerek

Néhány régebbi és néhány újabb AED súlygyarapodáshoz vagy fogyáshoz kapcsolódik. A régebbi AED-k közül a valproát az egyik legismertebb, amely súlygyarapodást okoz. Az újabb AED-k közül a gabapentin, a pregabalin és a vigabatrin a vizsgálatok során kimutatták, hogy súlygyarapodást okoznak. Óvatosan javasoljuk az egyes AED-ekkel kapcsolatos eredmények értelmezését, mert a súlyváltozást a klinikai vizsgálatok során nem értékelték következetesen, és a közelmúltig sok súlyváltozási adatot tartalmazó vizsgálat nem volt jól kontrollálható, retrospektív volt, gyakran nem volt megfelelő alapvonal, és nem volt kontroll a „normális” súly felett nyereség az idő múlásával. Ezenkívül az AED-ek közvetlen összehasonlítása nehéz a tanulmányterv és az eredmények bemutatásának eltérései miatt. Így az AED-k közötti súlyváltozás összehasonlító mérése nem lehetséges. A rendelkezésre álló publikált tanulmányokból mégis hasznos információk megfejthetők.

Valproát

A valproát javallt epilepszia, valamint bipoláris rendellenességek és migrén megelőzésére is. A súlyváltozást nem értékelték specifikusan a valproát klinikai vizsgálataiban, kivéve egy kettős-vak, 1 éves tanulmányt az új rohamokról, összehasonlítva a karbamazepint, a topiramátot és a valproátot (Privitera et al., 2003). A valproáttal kezelt betegek súlya átlagosan 2,0 kg-mal (a kiindulási súly 2,8% -a) és 5,0 kg-mal nőtt gyermekeknél. A karbamazepin súly semleges volt.

Újonnan diagnosztizált betegeknél (n = 239) nyílt, 24 hetes, randomizált vizsgálat a lamotriginnel szemben a karbamazepinnel szemben a valproinsavval (n = 239) csak súlyosan növekedett. Az átlagos súlynövekedés 3,9 kg volt. Súlynövekedés miatt azonban egyetlen beteg sem hagyta abba a vizsgálatot. A lamotrigint és a valproátot összehasonlító kettős-vak vizsgálat során a monoterápiában részesülő betegek testsúlyának változását értékelték (Biton et al., 2001). 32 hetes kezelés után az átlagos súlygyarapodás szignifikánsan magasabb volt a valproáttal kezelt (12,8 ± 9,3 font), mint a lamotriginnel kezelt (1,3 ± 11,9 font) betegeknél.

A valproátot migrén megelőzésére is használják, és az eredmények meglepőek voltak. Kettős-vak, randomizált vizsgálatban a divalproex kiterjesztett hatóanyag-leadású gyógyszerkészítményt placebóra véve mindkét testcsoportban egyenlően figyelték meg a súlygyarapodást (Freitag et al., 2002). Így ezekből és más tanulmányokból az a következtetés vonható le, hogy bár a valproát jelentős súlygyarapodással jár, más életmódbeli szempontokat is figyelembe kell venni.

Az elhízás mellett endokrin rendellenességekről (hiperandrogenizmus, policisztás petefészek tünetek, menstruációs rendellenességek, anovulációs ciklusok és policisztás petefészek szindróma) számoltak be epilepszia miatt valproát terápiában részesülő nőknél, és felvetették, hogy az elhízás okozta inzulinrezisztencia és hiperinsulinémia áll ezen endokrin diszfunkciók hátterében.

Gabapentin

Egy nyílt vizsgálat, krónikus, nagy dózisú gabapentin terápiával járó súlyváltozásokat értékelt 44 epilepsziás betegnél 12 hónap alatt (DeToledo és mtsai, 1997). Az adag 1800 mg/nap és> 3000 mg/nap között változott. Összességében 57% -uk testtömegük több mint 5% -át gyarapította; és ezek közül 10 beteg (23%) gyarapította az alapsúly 10% -át. A súlygyarapodásról sok kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban nem számoltak be, de rövid távú (legfeljebb 3 hónapos) klinikai vizsgálatok valószínűleg nem ezt jelentenék mellékhatásként.

Felbamate

A Felbamate jelentős toxicitású AED, ezért epilepszia esetén nem javasolt első vagy második vonalbeli terápiára, kivéve a Lennox-Gastaut szindrómát. A klinikai vizsgálatokban és a hosszú távú nyomon követés során a gyógyszer továbbra is jelentős súlyvesztéssel járt (Bergen 1995; Cilio et al., 2001). A Bergen-tanulmányban például a betegek 75% -a fogyott, néhányuk testtömegük legfeljebb 4% -a 23 héten belül.

Lamotrigin

A lamotrigint súlysemlegesnek tekintik (Devinsky et al., 2000). Egy retrospektív elemzés 323 klinikai vizsgálatban 463 epilepsziában szenvedő felnőtt súlyadatait értékelte, átlagosan 318 napig, 259 mg átlagos napi dózissal kezelték. A legtöbb beteg ≥1 egyéb AED-vel kapott egyidejű kezelést. A testtömeg átlagos változása nőknél 0,4 kg (± 5 kg), férfiaknál 0,6 kg (± 5 kg) volt. Hasonló eredményeket igazoltak egy 32 hetes, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban (Biton et al., 2001).

Pregabalin

A pregabalinnal történő súlygyarapodásról a gabapentinhez hasonlóan beszámoltak. Kettős-vak, placebo-kontrollos epilepsziás vizsgálatokban a legmagasabb, 600 mg/napos kezelési csoportban a betegek 12–14% -a hízott, szemben a placebo csoportban körülbelül 6% -kal és a 150 mg/napos csoportban 10% -kal. (Arroyo és mtsai, 2004; Beydoun és mtsai, 2005). A neuropátiás fájdalommal küzdő embereket tartalmazó eltérő betegpopulációban klinikailag releváns súlygyarapodás (a kiindulási súly> 7% -a) volt megfigyelhető a kezelési csoport 11,4% -ában, szemben a placebo csoport 3,1% -ával. (Siddall et al., 2007).

Topiramát

A felbamát kivételével a topiramát az AED, amely leginkább társul a fogyással, és epilepszia és migrén megelőzésére javallt. A többi AED-vel végzett legtöbb tanulmánytól eltérően a súlyváltozást értékelték az epilepsziával kapcsolatos vizsgálatokban (Freitag és mtsai., 2002; Arroyo és mtsai., 2005; Ben-Menachem és mtsai., 2003), valamint kettős-vak, placebóban. ellenőrzött vizsgálatok az elhízás kezelésére. (Wilding et al., 2004) és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél (Stenlöf és mtsai, 2007).

A refrakter epilepsziában szenvedő betegek nyílt vizsgálatában (Ben-Menachem és mtsai., 2003) a betegek topiramátot kaptak kiegészítő terápiaként, és egy éven keresztül 200 mg/nap medián dózissal követték őket. A testsúlycsökkenés leginkább a 30-as BMI-nél szenvedő betegeknél mutatkozott meg; 8 betegből 7, akiknek BMI-je> 30, a kezdeti testsúly legalább 5% -át elveszítette. A testtömeg csökkenése a testzsír körülbelül 20% -os veszteségének volt köszönhető, nem pedig a sovány testtömegnek (kb. 6% -os veszteség). Az elhízott betegek ételfogyasztása körülbelül 400 kcal/nap-kal csökkent 1 éves topiramát-terápia után. A nem elhízott betegeknél a csökkenés körülbelül 20 kcal/nap volt. Nem volt bizonyíték malabszorpcióra vagy a pajzsmirigyhormon szintjének változására. A leptinszintek nagyrészt változatlanok voltak.

Zonisamid

A Zonisamid epilepsziával kapcsolatos klinikai vizsgálatai során folyamatosan jelentenek súlycsökkenést. Egy randomizált, 3 hónapos, placebo-kontrollos vizsgálatban, melyben 230, refrakter parciális rohamban szenvedő beteget kezeltek, 21,6% -uk> 2,3 kg-ot fogyott, szemben a placebóval 10,4% -kal (Faught et al., 2001).

Randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek 60 elhízott felnőttel annak megállapítására, hogy a zoniszamid alkalmazható-e súlycsökkentő gyógyszerként. Mindegyiket szintén hipokalorikus étrendre helyezték. A 16. hét végén a zonisamid csoportban 57%, míg a placebo csoportban 10% fogyott (átlag 5,9 kg vs. 0,9 kg). A 32. hét végén a zonisamid csoportban maradt 19 beteg átlagosan 9,2 kg-ot fogyott, szemben a placebóval kezelt 17 beteggel, akik átlagosan 1,5 kg-ot vesztettek (Gadde et al., 2003).

Klinikai szempontok és ajánlások

A túlsúly és az elhízás az orvostudomány minden területén különös aggodalomra ad okot, mivel negatívan járulnak hozzá az általános egészséghez és az egészségügyi ellátás költségeihez. A kezelés első lépése az összes páciens mérése minden látogatáskor, a BMI kiszámítása és a súlyváltozásokra való reagálás. Néhány betegnél a derék kerülete az egészségügyi kockázat független mértéke lehet. A súlyváltozás lehetőségét a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt meg kell vitatni a betegekkel.

A jatrogén elhízás hozzájárulhat a gyógyszeres kezelés alacsonyabb betartásához, bár nehéz lehet megkülönböztetni az idő múlásával bekövetkező „normális” súlygyarapodástól. Ha felmerül a gyanú, hogy a súlygyarapodás vagy a nem kívánt fogyás egy adott gyógyszer eredménye, alternatívákat kell fontolóra venni.

Amikor a beteg túlsúlyos vagy elhízott, vagy ilyen állapotba kerül, nyilvánvalóan figyelembe kell venni azokat a szereket, amelyek nem segítik elő a súlygyarapodást, semlegesek vagy elősegítik a fogyást. Minden esetben ezek a döntések azt feltételezik, hogy az elsődleges állapot hatékonyan kezelhető az alternatív szerrel, és hogy a többi társbetegséget nem befolyásolja negatívan a gyógyszeres változások. A 3. táblázat összefoglalja az epilepsziában alkalmazott gyakori szereket, testtömegre gyakorolt hatásuk szerint csoportosítva. Ne feledje, hogy ezek nem abszolút osztályozások, és hogy a hatások egyénenként, az adagolás és a kezelés időtartama szerint eltérőek lehetnek.

Súlynövelők Súlygyarapodás Súlynövekedés nem ösztönzői Súly semleges Súlycsökkenés

(Karbamazepin)	Felbamate
Gabapentin	Lamotrigin	Topiramát
Pregabalin	Levetiracetam	Zonisamid
Valproát	Fenitoin
Vigabatrin

A központi idegrendszerben ható szerek mellett számos más gyógyszer is súlygyarapodást okozhat. Fontos lehet annak meghatározása, hogy a beteg szed-e ezek közül egyet is, hogy megértse a súlyváltozás valószínű forrásait. Számos terápiás kategóriában állnak rendelkezésre alternatívák.

Összeférhetetlenségek nyilvánosságra hozatala

A cikk szerzője a következő összeférhetetlenséget deklarálta: Elinor Ben ‐ Menachem az UCB, a Valeant, a Janssen ‐ Cilag, a Bial és az Ovation fizetett tanácsadójaként tevékenykedett, és kutatási támogatást kapott az UCB, a Cyberonics, a Janssen‐ Cilag, Bial és Pfizer.