Az inzulinkezelés betartása

Absztrakt

RÖVIDEN Hatmillió cukorbeteg ember önmagában vagy orális gyógyszerrel kombinálva használja az inzulint. Számos akadály létezik, amelyek az inzulin rossz tapadásához vezetnek. Azonban ezeknek az akadályoknak a kezelésére és az inzulinadherencia javítására irányuló beavatkozásokról elsöprő mennyiségű adat áll rendelkezésre. Amíg a farmakológiai fejlődés nem hoz létre könnyebb, elfogadhatóbb inzulin adagolást, feltétlenül be kell vonni a betegeket a közös döntéshozatalba.

A hiperglikémia a cukorbetegség minden formáját jellemzi. Minden egyes cukorbetegség diagnózisa az 1-es típusú cukorbetegség, a 2-es típusú cukorbetegség, a terhességi cukorbetegség, a monogénes cukorbetegség szindrómái, az exokrin hasnyálmirigy betegségei vagy a gyógyszerek vagy kémia által kiváltott cukorbetegség kategóriájába tartozik. Az 1-es típusú cukorbetegség az inzulinszekréció abszolút hiányából adódik, amely a hasnyálmirigy ® sejtjeinek sejtek által közvetített autoimmun pusztulása következtében következik be. A 2-es típusú cukorbetegség az inzulinrezisztencia és a nem megfelelő inzulinszekréció következménye. A ® -sejtek monogén hibái az inzulin szekréciójának károsodását eredményezik, az inzulin működésében minimális vagy egyáltalán nincsenek hibák (1).

A 2014. évi nemzeti diabétesz statisztikai jelentés becslése szerint az Egyesült Államok lakosságának 9,3% -a cukorbeteg. Ez 21,9 millió embernek felel meg az Egyesült Államokban. 2012-ben 17,1 millió esetben diagnosztizálták az újonnan diagnosztizált cukorbetegséget 20 évesnél idősebb embereknél. A cukorbetegség kezelése nem gyógyszeres beavatkozásokon keresztül történik, általában monoterápiával vagy inzulin és orális gyógyszerek kombinációjával együtt. A diabéteszes gyógyszereket használó betegek számát vizsgáló 2012-es felmérés szerint 2,9 millió cukorbeteg (14%) csak inzulint, 3,1 millió (14,7%) inzulin és orális gyógyszer kombinációját, 11,9 millió (56,9%) orálisan csak gyógyszerek, és 3 millió (14,4%) nem használ semmilyen gyógyszert cukorbetegségének kezelésére (2).

A hiperglikémiás válságot 2011-ben 175 000 sürgősségi ellátogatás okaként tüntették fel, 2010-ben 2361 halálesetet eredményezett a hiperglikémiás válság (2). Az Egyesült Államok 2011-es népszámlálási adatai szerint a halálozások 2,9% -át (73 831) a cukorbetegségnek tulajdonították, így a cukorbetegség a hetedik halálozási ok az Egyesült Államokban (3). A megnövekedett, minden okból bekövetkező halálozás és a kórházi kezelés összefüggésbe hozható az inzulinkezelés mellőzésével a cukorbetegeknél (4).

Bonyodalmak

Diabéteszes vesebetegség, diabéteszes retinopátia, diabéteszes perifériás neuropátia és diabéteszes autonóm neuropátia alkotják a cukorbetegséggel járó mikrovaszkuláris szövődményeket. A szövődmények nagyban befolyásolhatják a betegek életminőségét. A cukorbetegségben szenvedő betegek húsz-negyven százalékában diabéteszes vesebetegség alakul ki, amely a végstádiumú vesebetegség vezető oka (5). A diabéteszes retinopátia vaksághoz vezethet. Az autonóm neuropathia következménye lehet a hipoglikémia tudatlansága, nyugalmi tachycardia, ortosztatikus hipotenzió, gasztroparézis, székrekedés, hasmenés, széklet inkontinencia, merevedési zavar, neurogén hólyag és fokozott vagy csökkent verejtékezés (5). Továbbá a cukorbetegeknél a morbiditás és a halálozás vezető oka az érelmeszesedéses szív- és érrendszeri betegségek (6). A glikémiás kontroll elérése összefüggésben áll a mikrovaszkuláris szövődmények csökkenésével mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegségben, valamint az összes okból bekövetkező mortalitás csökkenésével az 1-es típusú cukorbetegségben (7).

Kezelési lehetőségek

A hosszú távú szövődmények csökkentése érdekében a kezelési irányelvek határozottan javasolják a glikémiás kontrollt. Bár a gyógyszeres terápia része lehet a glikémiás kontroll elérésének, a cukorbetegség önkezelési oktatása, az orvosi táplálkozási terápia, a fizikai aktivitásra vonatkozó oktatás és a pszichoszociális ellátás szintén kulcsfontosságú a cukorbetegség kezelésében (8). A farmakológiai kezelést a páciens preferenciájának, költségének, antihiperglikémiás hatékonyságának, hatásmechanizmusának, hipoglikémiájának kockázatának, súlygyarapodás, tolerálhatóság és káros hatások, könnyű használat, valószínű tapadás és biztonságosságnak kell vezérelnie (9,10).

A metformin az előnyös kezdeti farmakológiai szer a 2-es típusú cukorbetegségben. Egyéb nem inzulin hatóanyagok közé tartoznak a szulfonilureák, a meglitinidek, a tiazolidindionok, az a-glükozidáz inhibitorok, a dipeptidil peptidáz-4 inhibitorok, a nátrium – glükóz kotransporter 2 inhibitorok, a glükagon-szerű peptid receptor agonisták és az amilin-utánozók. Ritka esetekben epesav megkötők és dopamin-2 agonisták alkalmazhatók. Bár számos kezelési lehetőség kínálkozik a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára, az inzulin a leghatékonyabb terápia a glükózszint csökkentésére.

Inzulinkezelés

Az inzulinkezelést, amelyet először 1922-ben alkalmaztak, mindig az 1-es típusú autoimmun cukorbetegség jelzi. Az inzulinkezelés 2-es típusú cukorbetegségben ketoacidosis, akut orvosi események, súlyos műtétek, egyidejű betegség vagy krónikus szteroidkezelés, látens autoimmun cukorbetegség, hiperglikémia tünetei, nem inzulin-kezelés sikertelensége ellenjavallatok vagy káros hatások miatt, rossz glikémiás kontroll esetén javallt. életmódmódosítással és inzulinmentes kezeléssel, valamint terhességgel (11).

Az inzulinanalógok hosszabb vagy rövidebb időtartamot kínálnak a normális szekréció szorosabb utánzására akár egy éjszaka alatt, akár étkezés hatására (12). 2-es típusú cukorbetegségben a bazális inzulint általában először egyetlen napi adagban kezdik el, és titrálják, hogy hipoglikémia nélkül elérjék a glükóz célokat (10).

Az NPH inzulinnal összehasonlítva a hosszú hatású inzulinanalógok ritkábban mutatják be a hipoglikémiát (13). Azonban, ha a költség aggodalomra ad okot, az NPH inzulin ésszerű választás a bazális inzulin számára (12). Az 1990-es években bevezetett gyors hatású inzulinanalógok gyorsabban jelentkeznek és rövidebb ideig hatnak, mint az emberi inzulin; azonban még mindig csak a fiziológiai inzulin felszabadulás becslését adják (11). A szokásos inzulinhoz képest a gyors hatású inzulinanalógok jobb kontrollt nyújtanak az étkezés utáni glükózszint felett, csökkentik az éjszakai hipoglikémia gyakoriságát és fokozzák a rugalmasságot (14). Gyors hatású inzulinanalógok ajánlottak többadagos inzulininjekciók vagy inzulinpumpa terápiában 1-es típusú cukorbetegségben. Habár a glikémiás kontroll a hosszú hatású inzulint és metformint szedő betegek kétharmadában érhető el, a fennmaradó betegeknél az inzulinintenzitás szükséges (12).

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek inzulinintenzitását egyedileg kell meghatározni a glikémiás célok, az étkezési szokások, az életmód és a betegek preferenciái alapján. A bazális inzulint étkezés előtti inzulin követi, ha az étkezés utáni glükóz emelkedett marad. Az inzulinintenzitás a következő protokollok egyikét foglalhatja magában: bolus és egy gyors hatású prandialis inzulininjekció, bazális-bolus adagolási rend vagy előkevert inzulin alkalmazása (11). Egy gyors hatású inzulinanalóg injekció a bazális inzulin mellett a legnagyobb étkezés mellett kimutatta, hogy javítja a glikémiás kontrollt (15).

Az előkevert inzulin előnye a napi kétszeri adagolás; ugyanakkor nem kínálja az adagolási rugalmasságot a bazális-bolus kezeléseknél (10). A hagyományos bazális-bolus kezelés gyors hatású inzulinanalógot ad a beteg minden étkezéséhez az alap inzulinhoz. A bazális-bolus kezelések javítják a glikémiás kontrollt önmagában a bazális inzulin vagy az előkevert inzulin felett (16). Az inzulinpumpa terápia költségesebb alap-bolus alternatíva (9).

Továbbra is próbálkoznak az inzulinkezelés javításával és ezáltal a tapadás és az elfogadhatóság növelésével. Inhalált humán inzulin áll rendelkezésre, és tű nélküli adagolási rendszert kínál. Koncentráltabb inzulinkészítmények (glargin U-300 és degludec U-200) állnak rendelkezésre, és lehetővé tehetik a jobb felszívódást, ha a betegeknek nagyobb adag U-100 inzulinra van szükségük (9). Az inzulinpumpák fokozzák a tapadást és alacsonyabb inzulinadagokat eredményezhetnek; azonban a költség és a technológia korlátozza az összes beteg alkalmazását. Új inzulinkészítmények, beadási módok és kezelési stratégiák vannak kidolgozva a cukorbetegek ellátásának javítása érdekében. Az 1. táblázat összefoglalja a rendelkezésre álló inzulinkészítményeket.

Betartás versus megfelelés

A betegellátás fontos része a betegekkel kialakított kapcsolat. Amikor a betegekkel megvitatjuk a gyógyszerek alkalmazását és az ellátási tervet, fontos a betegbarát terminológia használata. A betegeket más gondolkodás nélkül gyakran „nem kompatibilisnek” nevezik. Ez a betegeket ellenségeskedésnek érezheti egészségügyi szolgáltatója iránt, ami nem biztos, hogy arra ösztönzi őket, hogy rendszeresen vegyék be a gyógyszereket. Talán ezeknek a megbeszéléseknek a „ragaszkodás” kifejezés használatával kell történniük. A „ragaszkodj” definíciók között szerepel 1) a hűség támogatása vagy fenntartása és 2) a betartáshoz való kötődés (17). Ez inkább relációs kifejezés, mint a „megfelel” (megfelelni, benyújtani vagy alkalmazkodni, ha szükséges vagy kéri) (18). A „ragaszkodás” kifejezés használata azt jelenti, hogy a kezelőorvos és a páciens között megbeszélhető vita folyt a kezelési rendről. Amikor a betegek szerepet játszanak egészségügyi ellátásukban, megosztják a döntések tulajdonjogát, ami növelheti a ragaszkodást.

Az inzulin tapadásának akadályai

Az Amerikai Diabétesz Szövetség a betartás akadályait a beteg akadályai, a gyógyszeres tényezők vagy a rendszer tényezői közé sorolja. A páciens akadályai közé tartozik az a nehézség, amikor emlékeznek az orvos utántöltésére vagy a gyógyszertárból történő átvételre, a gyógyszerek szedésére való emlékezés, a gyógyszerektől való félelem, a depresszió vagy a gyógyszerekkel kapcsolatos egészségügyi meggyőződés. A gyógyszeres kezelés komplexitása, a gyógyszerek napi többszöri adagolása, költségei és mellékhatásai mind olyan gyógyszeres tényezők, amelyek gátolhatják a betartást. A rendszer tényezői közé tartozik a nem megfelelő nyomon követés és támogatás (19).

Egy 2014-ben publikált tanulmány az inzulinadherencia lehetséges akadályait vizsgálta. A résztvevők között 251 1-es típusú cukorbeteg és 257 2-es típusú cukorbeteg volt. A betegek észlelt akadályainak felfedezéséhez az egyes résztvevők által kitöltött kérdőívben foglalkoztak a gyógyszeres kezeléssel és a beteggel kapcsolatos tényezőkkel. Összességében a cukorbetegségben szenvedő betegek (1. vagy 2. típusú) által azonosított leggyakoribb akadályok az injekció beadásának helyén fellépő reakciók voltak (90,2%), a hipoglikémiától való félelem (87,4%), az injekciók időigényesek (63,2%), a fizikai aktivitás zavarása ( 61,6%) és a megfelelő injekciós utasítások hiánya (59,6%) (20).

Az 1-es típusú cukorbetegséggel összehasonlítva a 2-es típusú cukorbetegek nagyobb aggodalommal jártak az inzulininjekciók miatt, amelyek zavarják a napi tevékenységeket (P = 0,01), az étkezés tervezését (P 1. ↵