A diabéteszes amputációk A nem megfelelő ellátás „szégyenteljes mutatója”

Írta: Anna Gorman, a Kaiser Health News

szégyenteljes

Rendszeres fordulóin a Dél-Kaliforniai Egyetem Keck Kórházában, Dr. David Armstrong brutális igazságtalanságot él az amerikai egészségügyben.

Minden héten cukorbetegek tucatjai fordulnak elő nála mély sebekkel, súlyos fertőzésekkel és rossz keringéssel - egy olyan betegség gyengítő szövődményei miatt, amely már kontroll alatt állt.

A végtagjaik megmentésén dolgozik, de néha Armstrongnak és csapatának amputációhoz kell folyamodnia a páciens megmentéséért. Egy fájdalmas és életet megváltoztató intézkedés, amelyről tudja, szinte mindig megelőzhető.

Az amerikai orvosi intézmény évtizedek óta tudja, hogyan kell kezelni a cukorbetegséget. Még akkor is, ha a betegséggel élők száma folyamatosan emelkedik - ma országszerte több mint 30 millióra becsülik - a jó egészségügyi ellátáshoz hozzáférők prognózisa sokkal kevésbé súlyos.

A megfelelő gyógyszeres kezelés, az étrend és az életmód megváltoztatása révén a betegek megtanulhatják kezelni cukorbetegségüket és robusztus életet élhetnek.

Ennek ellenére országszerte a sebészek évente több tízezer cukorbeteg amputációt hajtanak végre. Ez egy drasztikus eljárás, amely erőteljes példaként szolgál a szegénység, a biztosítás nélküliség és a minőségi egészségügyi ellátás rutinszerű rendszerétől való elszakadás következményeinek.

"Az amputációk felesleges következményei ennek a pusztító betegségnek" - mondta Armstrong, az USC Keck Orvostudományi Karának sebészprofesszora. „Ez egy járvány egy járványon belül. És ez egy olyan probléma, amelyet teljesen figyelmen kívül hagynak. ”

Kaliforniában, ahol az orvosok 2011 és 2017 között több mint 82 000 diabéteszes amputációt hajtottak végre, a fekete vagy latin származású emberek több mint kétszer nagyobb valószínűséggel végeztek cukorbetegséggel összefüggő amputációkat, mint a nem spanyol fehérek - állapította meg a Kaiser Health News elemzése.

A minta nem csak Kaliforniára jellemző. Országszerte tanulmányok kimutatták, hogy a diabéteszes amputációk nemcsak faj és etnikum, hanem jövedelem és földrajz szerint is jelentősen eltérnek.

Egy 2015-ös tanulmány szerint azokban a közösségekben élő diabéteszes betegek, akik jövedelmük szerint az ország alsó kvartilisába tartoznak, majdnem 39% -kal nagyobb eséllyel estek át nagyobb amputációknál, mint a legmagasabb jövedelmű közösségekben élők.

Az UCLA kutatóinak 2014-es tanulmánya azt találta, hogy a cukorbetegek Los Angeles megye szegényebb környezeteiben kétszer nagyobb valószínűséggel amputálták a lábukat vagy lábukat, mint a gazdagabb területeken élők. A megye egyes részein több mint tízszeres volt a különbség.

Az amputációkat „mega-egyenlőtlenségnek” tekintik, és szinte minden más egészségügyi különbség eltörpül faji és etnikai hovatartozás szerint. Dr. Dean Schillinger, a Kaliforniai Egyetem-San Francisco orvosprofesszora.

Először is, a fekete vagy latin embereket jobban fenyegeti a cukorbetegség, mint más csoportokat - ez az egyenlőtlenség gyakran társadalmi-gazdasági tényezőknek tulajdonítható, mint például a magasabb szegénységi arány és az alacsonyabb iskolai végzettség.

Élhetnek olyan környezetben is, ahol kevesebb hozzáférés van egészséges ételekhez vagy testmozgáshoz.

Ezután a betegségben szenvedők között a feketéket és a latinokat gyakran diagnosztizálják, miután a betegség meggyógyult, és több szövődményük van, például amputációk.

"Ha alacsony jövedelmű afrikai-amerikai városrészekbe megy, az háborús övezet" - mondta Schillinger, a kaliforniai közegészségügyi minisztérium cukorbetegség-megelőzési és -kontroll programjának korábbi vezetője. - Látod, hogy az emberek kerekesszékben kerekezik magukat.

A kutatók felháborodásának része, hogy az orvostudomány ennyire előrelépett a cukorbetegség kezelésében. Országszerte 1000 cukorbetegségből kevesebb, mint 5 felnőtt kap amputációt.

De azok számára, akik igen, a következmények mélyek. A KHN elemzése szerint a 2011 és 2017 közötti kaliforniai amputációk több mint fele 45-64 éves emberek körében történt, ami azt jelenti, hogy sok ember fogyatékossággal él, és másoktól függ az ápolás első évében.

Anyától Fiúig

Jackson Moss hátradőlt a kanapén, és felemelte a jobb lábát. Az ő felesége, Bernadette, fertőtlenítőszert permetezett a talpán egy tátongó sebre, mielőtt vazelinnel megtörölte és gézzel átcsomagolta.

Egy baromfi, aki korábban baromfit szállított, a 47 éves Moss elmondta, hogy abba kellett hagynia a munkát, miután a bal lábát körülbelül 10 évvel ezelőtt térd alatt amputálták. Később elvesztette a jobb lábának egy részét. Bernadette segítségével megpróbálja megmenteni a maradékot.

"Ha nem lenne feleségem, nem tudom, hol lennék" - mondta Moss, aki bal lábán protézist visel és kerekesszéket használ. "Nem tudok jól megkerülni, mint régen."

A Comptonban élő Moss számos olyan jellemzőt testesít meg, amelyek valószínűleg cukorbeteg amputációkat kapnak. Afro-amerikai, viszonylag alacsony családi jövedelemmel rendelkezik: évi 30 000 dollár társadalombiztosítási rokkantsági ellenőrzéséből és felesége munkájából a megyei mentálhigiénés osztálynál.

Moss nem mindig kapott rendszeres orvosi ellátást. Az édesanyja, akinek cukorbetegségéből amputálták a lábát, fiúként még orvoshoz vitte.

De felnőttként abbahagyta a járást. 20-30 éves korában nem volt biztosítása. Az orvosi ellátás csak nem volt prioritás, mondta, körülbelül 25 évvel ezelőtt, amikor a vércukorszintje olyan magasra emelkedett, hogy otthon elájult.

Miután diagnosztizálták nála a 2-es típusú cukorbetegséget, gyakrabban kezdett orvoshoz fordulni. Igyekezett elkerülni a cukrot, ahogy az orvosa javasolta, de a rossz szokások nagyon elpusztulnak. "Sokat kell enni helyesen - mondta -, és többe kerül."

Egy napon, körülbelül 10 évvel ezelőtt, az orrának ütötte az ágyat. Keveset gondolt belőle, amíg meg nem fejlődött egy fertőzött seb. A láz kórházba küldte, ahol eltávolították az alsó lábát. Néhány évvel később, még mindig rosszul kontrollált cukorbetegség miatt, elveszítette a lábfejét a másik lábán.

Az elmúlt években Moss és felesége szerint az egészségügyi szolgáltatók néha figyelmen kívül hagyták aggályaikat. Felidézték az ügyeletet, amikor meg kellett győzniük az orvosokat, hogy láza cukorbetegséggel összefüggő fertőzésből származik. "Nem fogadnák el a szavamat" - mondta. A pár nem látta diszkriminációnak, inkább elutasításnak.

Most Moss egy Martin Luther King, Jr. Közösségi Kórház által vezetett klinikára megy, amely nagy latin és fekete lakosságot szolgál ki Los Angeles déli részén. Egy legutóbbi látogatásakor orvosa megkérdezte, hogy a seb mellett marad-e a lábánál. "Csak akkor kelek fel, amikor a vécébe kell mennem, és be kell szállnom az ágyból" - válaszolta Moss.

Moss reméli, hogy egyszer még képes lesz még valamire - térjen vissza az unokák Chuck E. sajtba történő elviteléhez vagy a dominók játékához a barátokkal.

- Egész nap csak itt ülök - mondta.

„A legszégyenletesebb mutató”

Az amputációk általában rosszul kontrollált cukorbetegséggel kezdődnek, amely betegség a vér túlzott cukortartalma jellemzi. Kezelés nélkül súlyos szövődményekhez, például veseelégtelenséghez és vaksághoz vezethet.

A cukorbetegeknél gyakran csökken az érzékelés a lábukban, valamint rossz a keringésük. A leggyakoribb - 2. típusú - emberek egyharmadában lábfekély vagy bőrtörés alakul ki, amely megfertőződhet.

Az amputációk azután következnek be, hogy ezek a fertőzések nem kontrollálódnak, és bejutnak a véráramba, vagy mélyebben beszivárognak a szövetbe. A cukorbetegeknél gyakran van olyan állapot, amely megnehezíti a vér keringését és a sebek gyógyulását.

Az amputációkat kiváltó körülmények összetettek és gyakran összefonódnak: A betegek elkerülhetik az orvosokat, mert családjuk és barátaik teszik, vagy a klinikák túl messze vannak.

Néhányan késleltethetik az orvosi látogatásokat, mert nem bíznak az orvosokban vagy korlátozott a biztosításuk. Még akkor is, ha kezelést igényelnek, egyesek nehezen tudják az előírásoknak megfelelő gyógyszert szedni, betartani az étrendi korlátozásokat vagy tartózkodni a fertőzött lábtól.

Az UCLA Egészségpolitikai Kutatóközpont által a Kaiser Health News számára készített elemzés szerint a cukorbetegségben szenvedő kaliforniai lakosok, akiknek a sürgősségi osztályon kívül máshol is rendszeres egészségügyi ellátásuk van, kevésbé kapnak amputációkat. Ha tervük van a cukorbetegség szabályozására, akkor kevesebb esélyük van az amputációra is.

Az elemzés azt mutatja, hogy sok amputáció elkerülhető lenne az ellátáshoz való jobb hozzáféréssel és a betegség jobb kezelésével - mondta Ninez Ponce, a központ igazgatója.

"Ez a legszégyenletesebb mérőszám az ellátás minőségéről" - mondta Ponce. „Ez egy egészségügyi tőkeügy. Nagyon gazdag állam vagyunk. Nem kellene látnunk ezeket a diabéteszes amputációkat. ”

Az amputáció gyakran kudarcok kaszkádjához vezet: több fertőzés, több amputáció, csökkent mobilitás, társadalmi elszigeteltség. A kutatások azt mutatják, hogy a cukorbetegek háromnegyede, akiknek alsó végtag amputációja volt, öt éven belül meghal.

Patricia Zamora 2018. november 1-jén felkészül a lábán lévő seb megtisztítására. A Zamorán először terhességi cukorbetegséget diagnosztizáltak, végül pedig a hagyományos 2-es típusú típust (Heidi de Marco/KHN)

Az egészségügyi rendszer meglepően nagy költségekkel jár a viszonylag nem mindennapi probléma miatt. Egyetlen alsó végtagi amputáció több mint 100 000 dollárba kerülhet. Messze a kormányzati programok - a Medicaid és a Medicare - fizetik a legtöbb amputációt.

Szakértők szerint a legjobb megoldás az, ha jól beavatkozunk, mielőtt szükségessé válnának. A cukorbetegeknél „nagyon szükségük van a legegyszerűbb, alapvető, költséghatékony, könnyen kivitelezhető kezelésekre” - mondta. Dr. Philip Goodney, a Dartmouth-i sebészeti ellátás értékelésének központjának igazgatója.

A cukorbetegség kezelésére szolgáló alapvető intézkedések mellett kulcsfontosságú a rendszeres lábvizsgálat. A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok becslései szerint a cukorbetegek 11% és 28% -a kapja meg az ajánlott podiatriai ellátást, egy éves lábvizsgálatot az érzés és a véráramlás elvesztésének ellenőrzésére.

A Medicaid, az alacsony jövedelmű amerikaiak kormányzati programja szerinti szövetségi szabályok szerint az ilyen ellátás opcionális, és nem minden állam fedezi.

Kalifornia választható előnyként tartalmazza, korlátozva az ilyen ellátáshoz való hozzáférést. Az UCLA kutatóinak elemzése úgy becsülte, hogy a megelőző podiatriai szolgáltatások használata a Medi-Cal rendszert - a Medicaid kaliforniai változatát - 2014-ben akár 97 millió dollárra is megtakarította a kórházi felvételek és amputációk elkerülése alapján, és hogy a megtakarítás sokkal nagyobb lehet, ha több beteg hozzáférhettek.

Harcol Jesse-ért

Jesse Guerrero 12 éves, de már tudja, mit tehet a cukorbetegség - és az amputációk - egy családdal. Anyja óta látta, hogyan változott az élet, Patricia Zamora, első műtétje volt. Meg kellett szakítania a házi felügyelői munkát. Kiköltöztették őket, és végül a nagymama pomonai házába költöztek.

Most sokkal többet maradnak otthon, mint korábban. "Azt akarom, hogy jobban legyen, hogy végre elmehessünk helyekre" - mondta Jesse.

Először terhességi cukorbetegséggel diagnosztizálták, a 49 éves Zamorán végül a hagyományos 2-es típusú diagnosztizálták. Bár édesanyja cukorbetegségben szenved, azt mondta, nem értette a kockázatokat.

Komoly gondjai 2014-ben kezdődtek, amikor megdugta nagy lábujját, és fekete és lila lett. Amikor végül ER-re ment, az orvosok azt mondták, hogy amputálni kell. A következő évben újabb botlás és újabb fertőzés után az orvosok eltávolították a jobb lábán lévő maradék lábujjakat.

Most egy harmadik sebbel küzd, és kockáztatja, hogy elveszíti a térd alatti végtagját. Robogót használ, és bakancsot visel, hogy tartsa a nyomást.

Sok nap feladni akar.

- De nem tehetem - mondta. - Nekem van Jesse.

Egészsége szintén aggodalomra ad okot. Jesse csak középiskolás korában túlsúlyos, így nagyobb a 2-es típusú cukorbetegség kockázata. Nemrég elvette a PlayStationt, és feliratkozott a zászlófutballra, hogy aktívabb legyen.

Jesse is fél.

"Nem akarom levágni a lábam" - mondta. "Inkább teljes életem lenne, mint rövid."

A fájdalom ajándéka

Mivel a kórházak észlelték az amputációk hatásait és költségeit, egyesek erőfeszítéseket tettek ezek csökkentésére. Néhányan, például a Keck Kórház, megalapították a végtagmegőrző központokat, amelyek interdiszciplináris csoportokat és technológiát alkalmaznak a sebek kezelésére és segítenek a betegeknek a betegség kezelésének javításában.

Még egy szakembercsoport esetén is a végtag megmentése gyakran attól függ, hogy a betegek korán érkeznek, nem pedig arra várnak, amíg a lábuk veszélyesen megfertőződik. De mivel érzésük tompa, gyakran nem értékelik a veszélyt.

"Hogyan lehet elérni, hogy valaki bejöjjön, ha nincs fájdalma?" Armstrong mondta. - Szükségük van a fájdalom ajándékára.

Armstrong egyik páciense, Cirilo Delgado, a sarkán van egy seb, ami az alsó lábszárába kerülhet. Már elvesztette a lábujját.

A 41 éves Delgado tudta, hogy a cukorbetegség családjában fut. Apja (68) cukorbeteg. Anyja, aki cukorbetegségben és veseelégtelenségben szenvedett, 67 éves korában hunyt el. Diabéteszes nővére 35 éves korában szívinfarktusban, a cukorbetegség lehetséges szövődményében halt meg.

- Láttam őket fiatalon meghalni - mondta. "Nem akarok a következő lenni."

Mosshoz hasonlóan Delgadónak sem volt mindig biztosítása. És addig nem kereste a cukorbetegségét, amíg a tünetek el nem súlyosodtak.

Delgado korábban vegytisztítóban dolgozott, de abba kellett hagynia, mert nincs meg az egyensúlya, mint korábban. Vérnyomása veszélyesen ingadozik, veseelégtelenség miatt hetente háromszor dialízisre van szüksége. Apjához, egy teherautó-sofőrhöz költözött, aki abbahagyta a munkát, hogy gondoskodjon róla.

Novemberben az orvosok egy lábszárcsappantyúval próbálták meggyógyítani legújabb sebét. Imádkozik, hogy ne kapjon másikat.

- Tudom, hogy van protézis - mondta -, de ez nem azonos a végtaggal.

A Kaiser Health News elemezte a kaliforniai Állami Egészségügyi Tervezési és Fejlesztési Hivatal (OSHPD) 2011–17-es adatait az alsó végtag amputációk után elbocsátott cukorbetegekről. Az OSPHD az amputációkat e faji és etnikai kategóriákba sorolta: fehér, fekete, spanyol és egyéb; és ezek a korcsoportok: 45 év alatti, 45-64, 65 éves és idősebbek. Az amputációs arányok csoportok közötti összehasonlítása érdekében a KHN a nyersrátát kiszámította az Egyesült Államok Népszámlálási Irodájának kaliforniai népességi adatai alapján, és kiszámította az egyes faji/etnikai csoportok végleges életkor szerinti kiigazított arányát, az Egyesült Államok 2010-es népességeloszlását használva.

Ngoc Nguyen és a Kaiser Health News adatszerkesztője, a California Healthline etnikai média szerkesztője, Elizabeth Lucas közreműködött a jelentés elkészítésében.

Kiemelt kép: Jackson Moss elvesztette a jobb lábának egy részét a cukorbetegség szövődménye miatt. A maradékot felesége, Bernadette segítségével próbálja megmenteni. (Heidi de Marco/KHN).

A Kaiser Health News (KHN) országos egészségpolitikai hírszolgálat. A Henry J. Kaiser Family Foundation szerkesztőségi szempontból független programja, amely nem áll kapcsolatban a Kaiser Permanentével.