JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Juan C Baez 1, Matthew J Hamilto n 2, Andrew Bellizz én 3, Koenraad J Mortel é 4

1 radiológiai, 2 orvostudományi és 3 sebészeti patológiai osztály, Brigham és Női Kórház, Harvard Medical School. Boston, MA, USA

* Levelező szerző: Mitesh J Borad
Hematológiai/Onkológiai osztály
Mayo Clinic Arizona, 13400 East Shea Blvd
Scottsdale, AZ 85259, USA
Telefon: + 1-480.301.8335
Fax: + 1-480.301.4657
E-mail: [e-mail védett]

Megkapta 2010. szeptember 14 - Elfogadott 2010. október 11

Absztrakt

Kontextus Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás viszonylag ritka, ugyanakkor jól ismert oka a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak. A hasnyálmirigyen kívüli eredményeket ma már ennek az entitásnak a fontos megnyilvánulásaként ismerik el, és egy nagyobb, az IgG4-hez kapcsolódó szklerotikus betegségnek nevezett, nagyobb betegségfolyamat részének tekintik. Esetleírás Itt beszámolunk autoimmun hasnyálmirigy-gyulladásról, amely kórszövettanilag igazolt gyomor érintettséggel jár. Ismertetjük és illusztráljuk a gyomor érintettségének multidetektoros soros komputertomográfiás megjelenését IgG4-hez kapcsolódó szklerotikus betegségben. Következtetés Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladást egyre inkább multiszisztémás betegségnek ismerik el, amelynek korai felismerése drámai módon befolyásolja a beteg kezelését. Az autoimmun pancreatitisben a gyomor érintettségének számítógépes tomográfiás megjelenésével kapcsolatos ismeretek segíthetik a diagnózist.

Kulcsszavak

Endoszkópia, emésztőrendszer; Immunglobulin G; Hasnyálmirigy; Hasnyálmirigy-gyulladás; Radiológia; Gyomor

BEVEZETÉS

Első leírása óta Yoshida et al. 1995-ben az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladást egyre inkább a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ritka, de globális okaként ismerik fel [1]. Bár a korai jelentések a betegség extrapankreatikus megnyilvánulásait írták le, a legújabb munkák és a diagnosztikai kritériumok egyre inkább hangsúlyozzák e megállapítások fontosságát [2]. Az IgG4 szérum és az immunhisztokémiai markerek növekvő használatával egyes szerzők az autoimmun pancreatitist az IgG4-hez társuló betegség szélesebb spektrumának részeként kategorizálják [2, 3].

Az autoimmun pancreatitisben a hasnyálmirigy érintettségének radiológiai leírása széles körben elérhető [4, 5]. Néhány esettanulmány és esetsorozat az extrapancreaticus megnyilvánulásokat is leírja, beleértve a kolangitist, a sialadenitist, a vese elváltozásokat, valamint a peripancreaticus, valamint a periaorta lágyrész érintettségét [5]. Az endoszkópos szakirodalomban a gyomor-bél traktus érintettségét is megállapították [6]. Legjobb tudásunk szerint azonban az angol nyelvű szakirodalomban nem található radiológiai leírás az autoimmun pancreatitis gyomor érintettségéről. Bemutatjuk az autoimmun pancreatitis gyomor érintettségét, amelyet multidetektoros soros komputertomográfián (MDCT) szemléltetünk, és amely bizonyítottan másodlagos az IgG4-hez társult szklerotikus betegségben.

ESETLEÍRÁS

Egy 58 éves férfi, akinek kórelőzményében többszörös divertikulitisz-epizód volt, és egy korábbi bal submandibularis nyálmirigy-tömeges reszekciója egy külső kórházba került, 3 hónap alatt nem szándékos 13,6 kg-os fogyással, korai jóllakottsággal, hasmenéssel és generalizált hasi fájdalommal jár . A külső intézményben végzett MDCT és endoszkópos ultrahang (EUS) megnagyobbodott és heterogén hasnyálmirigyet mutatott. A gyomortest biopsziával járó esophagogastroduodenoscopia (EGD) figyelemre méltó volt a nyálkahártya tekintetében, amely kiterjedt, mastocytosisra utaló atipikus sejtes infiltrációt mutatott ki. A szérum triptáz, a vizelet prosztaglandin és a hisztamin tesztjei, valamint a csontvelő értékelése negatív volt a mastocytosis szempontjából.

A beteget konzultációra az intézményünkbe irányították, ahol ismételt multiplanáris MDCT-n esett át, 100 ml intravénás (iopromid; Ultravist® 300, Bayer, NJ, USA) kontrasztanyagot használva 3 ml/s sebességgel és 70 másodperces késéssel. . Kilencszáz ml orális (víz) kontrasztot is alkalmaztunk. A képeket 120 kVp és 200 mA feszültségen kaptuk, és 5 mm-nél rekonstruáltuk. A hasnyálmirigyet általában megnövelték, a hypoattenuáció külön peremével1.ábra). A gyomortest és a fundus fala, főleg hátul, diffúzan megvastagodott, legfeljebb 1,4 cm-es volt, és göbös megjelenésű (1.ábra). A gyomor falának megvastagodása megkímélte az antrumot. A gyomor falának megemelkedését nem figyelték meg. Emellett mindkét vesében számos hypodense elváltozást észleltek, amelyeket hipovaszkuláris lágy szövet vett körül (1.ábra), valamint a fokális jejunális fal megvastagodása hiperfokozás nélkül (1.ábra).

1.ábra. a. A has axiális MDCT képe intravénás és orális kontrasztdal egy megvastagodott, „kolbászszerű” hasnyálmirigyet mutat, hypodense szövetperemmel (nyíl). b. A has axiális MDCT képe intravénás és orális kontrasztdal a gyomor falának megvastagodott és noduláris megjelenését mutatja a gyomortest szintjén, legfeljebb 1,4 cm-ig (nyíl). c. A hasi nyakán átformázott MDCT képen a megvastagodott és göbös gyomor testfala látható, amely a leghátsóabban jelenik meg (nyíl). d. Az axiális MDCT kép kétoldali veseelváltozásokat (nyilakat) mutat, lágyrész-csillapítással a bal vese belsejében és a szomszédságában (pontozott nyíl). e. Az axiális MDCT kép demonstrálja a fokális jejunális fal megvastagodását.

A klinikai előzmények és a képalkotó eredmények alapján a feltételezett diagnózis autoimmun pancreatitis volt, extrapancreaticus bevonással. A szérum IgG szintje megemelkedett (3700 mg/dl) (referencia tartomány: 700-1 600 mg/dl), de az IgG4 normál szinteken belül volt (58 mg/dl; referencia tartomány: 4-86 mg/dl). Az EGD-t megismételték, és a gyomorfal ödémáját mutatta, a biopsziás redők enyhe megvastagodásával (2. ábra), valamint megnagyobbodott és ödémás duodenális papilla.

A hisztopatológiai értékelés markáns limfocitákat és plazmasejteket, valamint szétszórt KIT-pozitív hízósejteket (2. ábra). Kiterjedt IgG és IgG4 immunfestést figyeltek meg a gyomorban, összhangban az IgG4-hez kapcsolódó szklerotikus betegség nyálkahártya-érintettségével (2. ábra). Korábban kivágott submandibularis nyálmirigyének immunhisztokémiai festése szintén IgG4-pozitivitást mutatott. Ezt követően a páciens 2 hónapos prednizon kúrával (napi 40 mg) részesült kezelésben, amelyet a tüneti javulás után csökkentettek.

2. ábra. a. Az endoszkópos kép nem eróziós gyomorgyulladást mutat, amelyet falödéma és enyhén megvastagodott redők jellemeznek. b. A gyomornyálkahártya hematoxilin-eozin foltja egy összetört infiltrátumot mutat be, amely a normál felépítést számos plazma-sejt (nyilak) segítségével (400x). c. Az immunhisztokémia IgG4 pozitivitást mutat (nyilak) (400x).

VITA

Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás krónikus gyulladásos állapotra utal, amelyet egy limfocitákból és plazmasejtekből álló autoimmun mechanizmus közvetít [4]. Következésképpen a limfoplazmatikus szklerotizáló hasnyálmirigy-gyulladás kifejezést is használták ugyanezen folyamat leírására [4]. Bár az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás mindkét nemnél előfordul, ez leginkább az 50 év feletti férfiaknál fordul elő. Eleinte Japánban írták le, ma már globális betegségként ismerik fel [7]. Becslések szerint az összes krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg 5% -ának autoimmun etiológiája van [4]. Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladást más autoimmun betegségekhez társították, ideértve a Sjogren-szindrómát, a retroperitoneális fibrózist, az elsődleges szklerotizáló kolangitist, a reumás ízületi gyulladást és a gyulladásos bélbetegségeket [1, 8]. A hasnyálmirigyrák és az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás együttélését szintén leírták, bár a kapcsolatot nem sikerült megállapítani vagy elmagyarázni [9].

Az autoimmun pancreatitisben szenvedő betegeknél jellemző jellemző az IgG4-pozitív plazmasejtek erős túlsúlya. A betegek akár 91% -ánál is magasabb az IgG4 szint akár szerológiai, akár immunhisztokémiai szempontból [10, 11]. A legújabb kutatások kimutatták, hogy az IgG4-hez társult autoimmun betegség kiterjed a hasnyálmirigyen kívüli egyéb szervekre is [10]. Noha az autoimmun pancreatitis képalkotó tulajdonságai a radiológiai szakirodalomban megalapozottak, az extrapancreaticus részvétel leírása ritka [5]. Legjobb tudomásunk szerint a gyomor-bél traktuson belüli kapcsolódó változásokat csak endoszkóposan és hisztopatológiailag írták le.

Kamisawa és mtsai. autoimmun hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek endoszkópos és szövettani eredményeit tanulmányozták a gyomor-bél traktusban, és megfigyelték a sápadt, megvastagodott nyálkahártya gócait, és az ezekben a szervekben az erek mintázatának elvesztése [12]. A gyomorban nem tapasztaltak specifikus eredményeket, de a nyálkahártya változását másodlagosnak gondolták az IgG4-pozitív plazmasejtek beszűrődése miatt [12]. Más esettanulmányok kimutatták a gyomor érintettségét. Kaji és mtsai. autoimmun hasnyálmirigy-gyulladásról számoltak be, amikor a páciensnek több IgG4 pozitív gyomorpolipja volt [13]. Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos gyomorfekélyeket az irodalom is leírta [14].

Jelentésünkben illusztráljuk az MDCT eredményeit az IgG4-hez társult szklerotikus betegségben a gyomor falának hisztopatológiával igazolt esetének endoszkópos megjelenésével együtt. Endoszkóposan a gyomornyálkahártya nem eróziós gastritis volt, enyhén megvastagodott redőkkel. A gyomor falának megvastagodásának nem specifikus MDCT-megállapítása hiperfokáció nélkül nagy kiterjedt differenciáldiagnózist sugall, amely egyéb betegségeket is magában foglal, mint például a limfóma vagy a gyomor karcinóma. A hasnyálmirigy „kolbászszerű” megnagyobbodásának, az alacsony csillapítású puha szövet jól körülhatárolható peremének együttélése azonban, mint esetünkben, figyelmeztetnie kell az ügyes radiológust az autoimmun pancreatitis és a kapcsolódó gyomor IgG4-betegség egyesítő diagnózisára.

Viszonylag új diagnózisként az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladást vagy a szisztémás IgG4-hez kapcsolódó szklerotikus betegséget a kezdeti bemutatáskor gyakran nem ismerik fel. A pontos diagnózis elengedhetetlen, mert ez az entitás kortikoszteroidok alkalmazásával hatékonyan kezelhető nem invazív módon [5, 6, 15]. A műtét nem javallt ennek az állapotnak a kezelésében, és a prognózis mind a hasnyálmirigy, mind a hasnyálmirigyen kívüli megnyilvánulásokra nézve kedvező csak orvosi kezeléssel [15].

A betegség diagnózisa azonban továbbra is vitatott terület. A radiológiai képalkotás önmagában nem képes a diagnózis felállítására, bár erősen javasolhatja. A patológiás diagnózis önmagában szintén nem elegendő, mivel a limfoplazmatikus infiltrátum, a fibrózis és az obliteratív phlebitis nem specifikus eredményei krónikus gyulladásos folyamatok egész sorában láthatók [10]. Betegünk gyomorfal biopsziás mintájában az IgG4-pozitív plazmasejtek nagy száma meghaladta azt a számot, amely általában más krónikus gyulladásos folyamatokban látható, és leginkább az IgG4-hez társult betegségre volt jellemző, különös tekintettel a klinikai összefüggésekre. Az IgG4 immunhisztokémiai markerek használata meggyőző bizonyítékot szolgáltat a diagnózisra, de előfordulhat, hogy nem foglalja magában a szokásos eljárás részét, hacsak a megrendelő orvosok nem javasolják.

Esetünkben további nyomok egyaránt javasolták és támogatták a diagnózist. A nyál- és könnymirigyek gyakran részt vesznek az IgG4-hez társuló betegségben. A beteg korábban kivágott submandibularis nyálmirigyének áttekintése megerősítette az IgG4-pozitív plazmasejtek jelenlétét a sűrű fibrózis-sávokat tartalmazó limfoplazmatikus infiltrátumban. Ebben a páciensben szintén megfigyeltek olyan vesekárosodásokat, amelyeket korábban ezzel az entitással kapcsolatban írtak le. Bár a sigmoid vastagbélről megállapították, hogy a biopszián IgG4-pozitív plazmasejtek vannak, nem mutatott semmilyen radiológiai rendellenességet. A vékonybélnek azonban falsűrűségű falvastagodási területei voltak valószínűleg társítva ezzel az entitással, bár ezen a területen nem készítettek biopsziát.

Az autoimmun pancreatitis diagnózisának HISORt-kritériumai, Chari és mtsai. támaszkodhat a szövettan, a képalkotás, a szerológia, az egyéb szervek bevonása és a szteroid terápiára adott válasz kombinációjára [16]. Ezek a kritériumok hangsúlyozzák az extrapankreatikus részvétel fontosságát, sőt, a mások által javasolt diagnosztikai kritériumok magukban foglalják az extrapancreaticus bevonást is [17]. Egyes szerzők még azt is felvetették, hogy a diagnózis hasnyálmirigy-biopszia hiányában is elvégezhető a megfelelő extrapancreaticus szövet IgG4 immunfestékének felhasználásával [18]. Megértésünk erről a betegségről még mindig fejlődik, és felmerülhet, hogy az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladással korábban leírt asszociációk, mint például a szklerotizáló cholangitis, ugyanazon multisystemus betegség különböző megjelenési formái lehetnek [10].

Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás és az IgG4-hez kapcsolódó szklerotikus betegség kialakulása és egyre gyakoribb felismerése elengedhetetlenné teszi, hogy a gyakorló radiológus tudatában legyen annak létezésének és megnyilvánulásainak. Mivel a gyomor falának megvastagodása nem specifikus, ez a megállapítás önmagában nem jelenti az IgG4-hez társult szklerotikus betegség diagnosztizálását, és előbb ki kell zárni más gyakoribb entitásokat. Megfelelő klinikai anamnézis és további kapcsolódó radiológiai megnyilvánulások összefüggésében azonban a leletek konstellációinak fel kell tüntetniük a diagnózist. Ennek az entitásnak a korai és pontos diagnózisa mélyen megváltoztathatja a beteg kezelését és a prognózist. Esetünkben a beteget kezdetben téves diagnosztizálták mastocytosisban. Három hónappal az IgG4-hez társult szklerotikus betegség helyes diagnózisának megállapítása és a páciens prednizonnal történő megkezdése után azonban a tünetek jelentős javulásáról számolt be. A diagnózis után három hónappal végzett ismételt képalkotás a hasnyálmirigy megvastagodásának, a gyomor falának megvastagodásának és a perinefrica beszivárgásának csökkenését mutatta.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlenségük