Diéta okozta oxalát nephropathia BMJ esetjelentések

Az egészségtudatos életmód mai kultúrájában, valamint a bio-, teljes ételek és természetes kiegészítőkre való összpontosításban fontos megjegyezni, hogy növekszik a kifejezetten bizonyos tápanyagok rendkívül magas szintjének fogyasztásával kapcsolatos egészségi állapot, és ennek megfelelően kell értékelni. Az oxalát nephropathia ritka szövődmény lehet a kiváltó tényezők hosszú listájával, de más, gyakoribb vesebetegségek megállapításának hiányában a különbségnek kell lennie.

Eset bemutatása

Egy 81 éves férfit, akinek anamnézisében 30 éves 2-es típusú diabetes mellitus (DM) szerepel, 2017 nyarán a nefrológiai klinikára utaltak a közelmúltban felfedezett kreatininszint emelkedése (1,5–1,7 mg/dl) miatt. DM-jét kezdetben étrenddel, majd glipizid (heamoglobin A1c (HbA1c) 6.1) hozzáadásával kontrollálták. A páciensnek semmilyen kórtörténete nem volt diabéteszes retinopathia vagy nephropathia, és a kiindulási kreatinin értéke 0,8 mg/dl volt normális 2016-ban, szignifikáns albuminuria nélkül. Tagadta a húgyúti tüneteket, haematuriát, az oldalsó fájdalmat vagy a vesekő történelmét. Nem volt fogyása, rossz közérzete, láza vagy egyéb alkotmányos tünetei. Tagadta a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID). Csak multivitaminokat, napi 500 mg PO vitamint és glipizidet szedett. Családjában nem volt vesebetegség vagy vesekő. Nem dohányzott, ritkán fogyasztott alkoholt, és soha nem fogyasztott etilén-glikolt. Hipotenzióról nem érkeztek jelentések. Nem voltak felszívódási tünetei vagy a gyomor bypass kórtörténete. A bemutatáskor az életjelek a normál tartományon belül voltak, és a fizikai vizsga nem volt figyelemre méltó.

Vizsgálatok

A kezdeti vizeletvizsgálat nem mutatott fehérjét, vörösvértesteket vagy fehérvérsejteket. Huszonnégy órás vizeletfehérje 258 mg volt, a vizeletfehérje és a szérumfehérje elektroforézise normális volt, de vérszegénysége és bizonytalan jelentőségű alacsony szintű könnyűláncú monoklonális gammopátia (IgM kappa) volt, ezért hematológiára utalták.

A vese ultrahangja normál méretű vesét mutatott akadályok és kövek nélkül. Kissé megnagyobbodott prosztata volt, és úgy érezték, hogy valószínűleg az obstruktív uropathia egyik összetevője van, ezért urológiára irányították. A vesekárosodás oka azonban bizonytalan maradt.

Néhány héttel később, a gyógyszerek átmeneti változása, nefrotoxin-expozíció vagy hipotenzió epizódok nélkül, több napos hányinger, hányás, étvágytalanság és letargia alakult ki nála, és kórházba került. Laboratóriumai most 6,3 mg/dl kreatinint mutattak (néhány héttel korábban 1,9-hez és 6 hónappal korábban 0,7-hez), a vér karbamid-nitrogént (BUN) 120 mg/dl, a hemoglobint 73 g/l és a vérlemezkéket (PLT) 83 × 10 9/L. Életjelei a normál tartományon belül voltak, és a fizikai vizsga nem volt figyelemre méltó.

A megnagyobbodott prosztata miatt jelentkező obstruktív folyamat miatt aggodalomra ad okot az urológia. Megállapították, hogy ez nem okoz akut veseműködési zavart, és az ismételt képalkotás nem mutatott semmilyen akadályt. A Foley katéter behelyezése csak 150 cm3 vizeletet eredményezett.

Megkülönböztető diagnózis

A vesefeldolgozás belső vesebetegségre utal (vizelet Na 30). A vizelet üledékének ismételt vizsgálata durva szemcsézettséget mutatott, amely összhangban van az akut tubuláris nekrózissal (ATN). Az ATN oka azonban nem volt világos, mivel nem volt kitéve semmilyen kontrasztnak, és nem volt megfigyelhető hipotenzió. Kreatinin-értéke 5,3 mg/dl-re javult, miután intravénás folyadékot adott a közelmúltbeli hányás és a rossz szájon át történő bevitel során az ATN mennyiségi kimerülésének lehetséges összetevőjére.

A kiterjedt vese- és hematológiai munka magában foglalta az enyhén elnyomott C3-ot 81 mg/dl-en (normális tartomány: 85–194 mg/dl), de a normális C4-et és a negatív antineutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA) panelt, anti-glomeruláris bazális membránt (anti-GBM)., dsDNS, normális laktát dehidrogenáz (LDH), haptoglobin, B12, folát és vas vizsgálatok. A nehézfémek, köztük a réz, az ólom, a higany, az arzén és a kadmium a normál határokon belül voltak. A korábban felfedezett monoklonális gammopathia miatt hematológiával konzultáltak. A kappa könnyű lánc a szérumban 7,03 mg/dl volt (normális tartomány 0,3–1,94 mg/dl), a lambda pedig 1,92 mg/dl (normális tartomány 0,6–2,6). Csontvelő biopsziát hajtottak végre, amely nem volt figyelemre méltó.

A húgysav 5,9 volt. A HIV, a hepatitis panel és a parvovírus vizsgálatok mind negatívak voltak. A prosztata-specifikus antigén (PSA) 4,9 volt. A hematológus vérszegénységét és trombocitopéniáját a veseműködés akut változásainak tulajdonította.

Negatív feldolgozás esetén a vizelet üledékének ismételt vizsgálatát végezték, durva szemcsés öntéseket, valamint a most ismert kalcium-oxalát kristályöntvényeket feltárva. Vese biopsziát is elrendeltek.

Az oxalát öntetek ismételt vizeletvizsgálatának megállapítása mélyebb táplálkozási előzményeket váltott ki. Nagyon egészségtudatos volt, és sokat olvasott az étrendről és a táplálék-kiegészítőkről, amelyekről kiderült, hogy hasznosak a rák megelőzésében és a cukorbetegség kezelésében. Naponta rendszeresen fogyasztott egy liter vagy annál több mandulatejet a búzacsíra és sok más dió mellett. A nefrológiai klinikán tett első látogatása után a prosztata egészségével kapcsolatos egyre nagyobb aggodalomra adott okot, és úgy döntött, hogy tovább növeli ezen antioxidánsok bevitelét. Megnövekedett azoknak az ételeknek a fogyasztása, amelyeknek magas volt a likopin- és antioxidáns-tartalma. Ez napi 2-3 evőkanál paradicsompürét tartalmazott, kézzel tele brazil dióval, mogyoróval, dióval, pisztáciával, pekándióval, mandulával, több teáskanál kakaóporral és búzacsírával a napi 500 mg C-vitamin PO mellett. Naponta legalább egy liter mandulatejet ivott tovább. Nem volt tisztában az oxalátfelesleg potenciáljával ezekben az ételekben.

A betegnek vese biopsziája volt, amely megmutatta (1. és 2. ábra):

Akut tubuláris sérülés.

Enyhe glomeruláris változások, amelyek összhangban vannak a diabéteszes és hipertóniás nephropathiával.

Enyhe intersticiális fibrózis és tubuláris atrófia.

Enyhe vagy közepesen súlyos érelmeszesedés.

Specifikus immunreaktánsok esetén negatív az immunfluoreszcencia.

Kongói vörös folt negatív amiloidra.

Elektronmikroszkópia negatív amiloid és immunlerakódásokra.

Veseszövettan kalcium-oxalát kristályokkal fénymikroszkóppal (H&E, × 400).

Veseszövettan kalcium-oxalát kristályokkal fénymikroszkóppal, polarizációval (× 400).

Kezelés

Akut vesekárosodást (AKI) és ATN-t diagnosztizáltak az oxalátban gazdag étrend miatt másodlagos oxalát nephropathia miatt, különös tekintettel arra, hogy a kreatinin hirtelen emelkedéséhez más magyarázat hiányzik. Azt tanácsolta, hogy kövesse az alacsony oxaláttartalmú étrendet, igyon sok folyadékot, hagyja abba a C-vitamint és kalcium-acetátot szedjen az oxalát megkötésére a belekben. Más kísérleti kezelések probiotikum, Oxalobacter formigének alkalmazását tekintették, amelyek emészthetik a bél oxalátját, de ez nem volt elérhető, és soha nem kezdték el.

Eredmény és nyomon követés

A követő kreatininszint lassan lefelé haladt, de nem érte el a korábbi 0,8 mg/dl körüli kiindulási szintet. 2017. november 20-án kreatininszintje 4,07 mg/dl volt. 2018 elejére a szintje 3,17-re, később pedig 2018 szeptemberében 2,99-re csökkent. Azóta a kreatinin 2,5–3,3 mg/dl. BUN-ja az 50–70 mg/dl tartományban volt, uraemia jelei nélkül (rossz étvágy, émelygés, fémes íz a szájban és szívdörzsölés). Az elektrolitok a normális határokon belül vannak. A páciens alacsony dózisú, hosszú hatású inzulint kezdett szedni a vércukorszint szabályozására, és a HbA1c szintje körülbelül 6 körül volt. Az ismételt vizeletvizsgálat nem volt figyelemre méltó, gipsz és kristály nélkül. 24 órával az oxalát, amelyet több hónappal azután tettek, hogy az eredeti kiszerelés a normál határok között volt. A beteg havonta 1-2 alkalommal eritropoietint szed, a hemoglobinszint pedig 10 körül mozog. Aktív, egészséges életmóddal rendelkezik, naponta több mérföldet sétálva. Nem indította újra a C-vitamint vagy a magas oxaláttartalmú ételeket vagy étrend-kiegészítőket, étkezés közben továbbra is kalcium-oxalátot fogyaszt, és továbbra is legalább 2 liter vizet iszik naponta.

Vita

Az étrend által kiváltott oxalát nephropathia ritkasága miatt nincsenek specifikus kezelési irányelvek. Az enterális hiperoxaluria kezelését azonban leírták. Az ajánlott kezelési mód az alacsony oxaláttartalmú étrend, a magas folyadékbevitel, a kalcium-karbonát (az oxalát megkötésére) és a kálium-citrát (a metabolikus acidózis kijavítására) .12 Alacsony oxaláttartalmú étrendet, magas folyadékfogyasztást és kalcium-acetátot írtunk elő (az oxalát és az oxalát megkötésének elérése érdekében). foszfátkontroll).

A beteg perspektívája

Apám nevében írok. Először hadd mondjam el, hogy örökké hálásak vagyunk orvosunknak az apám hirtelen veseelégtelenségének kivizsgálásában és diagnosztizálásában tanúsított elszántságáért és szakértelméért, és még inkább azért, hogy gondosan követte nyomon az ellátását a diagnózis felállításától kezdve. hogy képes volt helyreállítani a veseműködést, elkerülni a dialízist és folytatni a napi rutinjának veseelégtelenségének nagy részét. Viccelődünk, hogy ő egy igazi élet volt, Columbo.

Hogy esetét perspektívába helyezzük, mielőtt megbetegednék, apám volt az egészség képe. Veseelégtelensége előtt csak néhány héttel súlyos ecsetet takarított el az ingatlanából, és egy kis földcsuszamlást tisztított meg a szomszédjának ingatlanába befutó iszapból. Nem ő gondolta a legtöbbet egy 81 éves férfira. Veseelégtelenségéig, bár körülbelül 2 éve szorosan kezeli a 2-es típusú cukorbetegséget, soha nem került kórházba, soha nem volt intravénásan beillesztve, és soha nem vetették alá olyan vizsgálatoknak, mint CT-vizsgálatok és biopsziák.

Míg a veseműködésének csökkenését vizsgáltuk, amelynek tünetei nem voltak, kivéve a lábak enyhe folyadékretencióját, hirtelen és láthatóan rosszul lett - mozdulatai lelassultak, és úgy tűnt, alig tud járni; gyorsan lefogyott, egészséges kerete miatt nem volt sok vesztenivalója, és még a vizet is úgy értékelte, hogy „méregnek íze legyen”. Ez egy hatalmas kijelentés egy férfi számára, amely szinte bármilyen ételkombinációt eszik, ha azt mondja neki, hogy vannak egészségügyi előnyei. Sürgős figyelmet igényelt!

A felvételi folyamaton keresztül annyira aggódtam, hogy sztereotípiája „idős” lesz, mivel egyszerűen hanyatló és keveset fognak tenni az egészségének helyreállításáért. Félelmeimet súlyosbítja az a tény, hogy apám rettenetes beteg - szörnyű, ha szilárd válaszokat ad a kérdésekre, szörnyű figyel az utasításokra és retteg az új környezettől, amelyben találta magát. Mondtam minden nővérnek, asszisztensnek és orvosnak, aki besétált a szobájába, és sokan voltak, milyen volt apám e hirtelen betegség előtt. Szükségem volt rá, hogy ne csak egy másik, cukorbetegségben szenvedő idős ember legyen, amely veseelégtelenséghez vezetett. Tudtam, hogy ez nem az ő esete. A vese szakorvos hallgatott, kitartó és csodálatos volt!

Tanulási pontok

Minden megmagyarázhatatlan vesebetegségben szenvedő betegnek alapos és átfogó előzményeket kell tartalmaznia, amelyek tartalmazzák a táplálkozási előzményeket is, mivel a betegek öntudatlanul is okozhatnak betegséget azáltal, hogy megpróbálnak megelőzni másokat, különösen, mivel a magas oxaláttartalmú ételek, például a dió és a spenót, valamint a magas C-vitamin tartalmú ételek egészségesnek tekintik.

A vizelet üledék vizsgálata kritikus betekintést nyújthat a diagnózisba, és szükség lehet ismételt vizsgálatokra.

A vese biopszia az oxalát nephropathia diagnózisának megerősítő vizsgálata.

Még akkor is, ha az akut vesekárosodás súlyos, a vese helyreállása bekövetkezhet, de lassú lehet.