Endoszkópos piloromyotomia jóindulatú piloros stenosis kezelésére; Gyakorlati gasztro

Beszámolunk egy olyan 62 éves nő esetéről, akinek kórelőzményében migrén és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID) volt használva, aki két hónapon át epigastricus hasi fájdalommal jelentkezett, időszakos hányinger és hányás kíséretében. A kezdeti esophagogastroduodenoscopy (EGD) pylorus csatorna fekélyt és pylorus stenosisot tárt fel, amelyek képtelenek voltak áthaladni a standard felső endoszkópon. A pylorus stenosis 10 hét után is fennmaradt annak ellenére, hogy abbahagyták az NSAID-kat, megkezdték a napi kétszeri protonpumpa-gátlót (PPI) és a soros ballon dilatációkat. A pylorus szűkületet ezt követően tűkéses papillotómával kezelték mind a négy kvadránsra, majd két hónappal később egy második pyloromyotomiával. Az EGD ismétlése négy hónap múlva széles körben szabadalmaztatott pylorust mutatott ki, és a beteg tünetmentes volt az endoszkópia idején.

Kimberly J. Kolkhorst, DO Jeffrey Gill, MD, Dél-Floridai Egyetem, Gasztroenterológiai Tanszék, Tampa, Florida

BEVEZETÉS

A jóindulatú pylorus stenosis, amely gyakran előfordul a peptikus fekélybetegség hátterében, a pylorus csatorna szűkületét eredményezheti, ami a betegek számára a gyomor kimeneti obstrukciójának tüneteit okozhatja. Jelenleg a ballon dilatáció az endoszkópos kezelés elsődleges módszere, a műtéti myotomia előrehaladásával olyan betegeknél, akik nem mentesek tüneteiktől. Újabb bizonyítékok arra utalnak, hogy tűkéses papillotómás pyloromyotomia, egy új endoszkópos technika alkalmazható ennek az állapotnak a sikeres kezelésére.

Esetleírás

Egy 62 éves nő, akinek kórtörténetében nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) és migrén szerepel, epigasztrikus fájdalommal, két hónapos időszakos hányinger és hányás kíséretében. Elismerte, hogy a tüneti időszak alatt öt kilós fogyás történt. A standard felső endoszkóppal végzett esophagogastroduodenoscopia (EGD) szűkített pylorus csatornát tárt fel, amely képtelen áthaladni az endoszkópon (1. ábra). Ezt követően egy gyermekgyógyászati endoszkóp átjutott a pylorus stenosison, és 1 cm-es fekélyt láttak a pylorus csatornán belül. A gyomor többi része, a nyombél izzója és a duodenum második része normálisnak tűnt. A pylorus csatornából származó biopsziák negatívak voltak a Helicobacter pylori és a malignitás szempontjából. Naponta kétszer 40 mg omeprazolt indítottak, és a beteget arra utasították, hogy két hónapig tartózkodjon az NSAID-któl. Az orvosi kezelés ellenére azonban az epigasztrikus fájdalom, émelygés és hányás tünetei továbbra is fennálltak.

Két hónap múlva ismételje meg az endoszkópos vizsgálatot, amely ismét tartós pylorus stenosis-t mutatott ki, és képtelen volt átadni a standard endoszkópot. A pylorus csatornát átmérőjű (TTS) léggömbökkel tágítottuk 10 és 12 mm között, 60 másodpercig. Annak ellenére, hogy megfelelő nyálkahártya-könny keletkezik, az endoszkóp még mindig nem megy át a szűkületen, és tünetei változatlanok maradnak. A folytatódó pyloros stenosis ismét megfigyelhető volt a két hét múlva végzett endoszkópián, és további TTS-tágítást hajtottak végre, ezúttal 15 mm-re. A TTS-tágítás nem volt sikeres, ezért tűkéses papillotómot alkalmaztak a piloromyotomia elvégzésére a késnek a pylorus mind a négy negyedére történő felvitelével. Két hónapos kiértékelés után a beteg tünetei javultak, de továbbra is fennálltak, és EGD-nél a standard endoszkóp még mindig nem lépi át a szigorúságot. Egy második piloromiotómiát hajtunk végre a tűkés papillotómmal (2. ábra), a TTS ballon dilatációjával 18 mm-re (3. ábra). Négy hónap múlva a beteg végül tünetmentes volt, és a standard endoszkóp könnyen áthaladt egy szabadalmi pyloruson (4. ábra).

Vita

A pylorus stenosis nem gyakori állapot, különféle etiológiákkal, beleértve veleszületett hypertrophiás pylorus stenosis, rosszindulatú pylorus stenosis és jóindulatú pyloricus stenosis. A veleszületett hipertrófiás pylorus stenosis általában gyermekeknél jelentkezik. A rosszindulatú pylorus stenosis inkább felnőtteknél jelentkezik, és primer gyomorrákokkal vagy metasztatikus elváltozásokkal jár. A jóindulatú pylorus stenosis gyakran megfigyelhető felnőtteknél és krónikus peptikus fekélyből eredő hegek miatt, vagy - mint a fent bemutatott esetben - másodlagos az NSAID-ok miatt. A pylorus stenosisban szenvedő betegeknél jelentkezhetnek a gyomornyílás elzáródásának tünetei. A szokásos kezelések közé tartozik az endoszkópos ballon dilatáció, a műtéti pyloroplasztika vagy a műtéti disztális gastrectomia. 1 Az endoszkópos ballon dilatációt első vonalbeli terápiának tekintik a pylorus stenosis jóindulatú eseteiben. 2 A két dilatációval szemben ellenálló piloros stenosis az endoszkópos kudarc magas kockázatának tekinthető, és ennek következtében gyakran ajánlott műtéti beavatkozás. 2

A tűkéses papillotómás szűkületek elektroincizióját először a refrakter Schatzki-gyűrűkre 3, később pedig ezofagogasztrikus és kolokolonikus anasztomotikus szűkületekre alkalmazták. 4,5 A technikát endoszkópos piloromyotomiára írták le 2005-ben veleszületett pylorus stenosisban szenvedő csecsemőknél, 100% -os sikerességi arány mellett. 6 A perorális endoszkópos pyloromyotomia (POP) egy hasonló technika, amelyet sikeresen alkalmaztak gyógyszeres kezelésre refrakter gastroparesisben 7,8 szenvedő betegeknél és pylorus stenosisban szenvedő sertéseknél. 9.

A vérzés és a perforáció az endoszkópos piloromyotomia lehetséges szövődményei; azonban az összes korábban dokumentált eljárást tapasztalt terápiás endoszkópos szakemberek végezték, és komplikációk nélkül történtek. Az endoszkópos pyloromyotomia előnyei a műtéti pyloromyotomiához képest a kórházi fekvés hiánya, az alacsonyabb egészségügyi költségek, a műtéti hegek és a sebfertőzések hiánya, a műtéti adhéziók kialakulásának kockázata és az orális bevitel azonnal újrakezdése.

Esettanulmányunk a tűkéses papillotómás pyloromyotomia első dokumentált alkalmazása refrakter, jóindulatú pyloros stenosisban szenvedő felnőtt betegeknél, és bemutatja ennek a technikának a minimálisan invazív, hatékony és biztonságos hasznosságát.