Az endoszkópos ligálás („Loop-And-Let-Go”) hatékony kezelés a vastagbél vastagbél-lipómáiban: prospektív validációs vizsgálat

Absztrakt

Háttér

A vastagbél-lipómák (CL) ritka jóindulatú zsírdaganatok, amelyeket általában kolonoszkópia során találnak véletlenszerűen. A tüneti nagy CL endoszkópos reszekciója továbbra is ellentmondásos, mivel jelentős perforációról számoltak be. Az elmúlt években új technikát írtak le a nagy CL eltávolítására, amely a lipoma hurokba kötését és nejlon pergővel történő összekötését tartalmazza. Vizsgálatunk célja a „hurok és elengedni” technika biztonságosságának és hatékonyságának értékelése volt nagy vastagbél-lipómák esetén nagy esetsorokban.

Mód

A kolonoszkópiára intézményünkbe utalt, egymást követő betegek alkalmasak voltak a vizsgálatra. A CL diagnózisát endoszkóposan „párna” és „meztelen zsír” jelek igazolták. A diagnózist követően a lipomákat hurkolták és endoloop segítségével ligálták. Az utánkövető kolonoszkópiákat 1 és 3 hónapos időközönként ütemezték.

Eredmények

Összesen 11, nagy CL-ben szenvedő beteget vontak be a vizsgálatba. A kolonoszkópia indikációi közé tartoztak a megváltozott bélszokások (7 beteg, 64%), a colorectalis neoplazma szűrése (3 pont, 27%) és az alsó gyomor-bélvérzés (1 pont, 9%). Az elváltozás medián mérete 3 cm (2,5-6 cm tartomány). A májhajlításnál 4 beteg (36%), a vakbél és az emelkedő vastagbél (4 pont, 36%), a rectosigmoid (2 pont, 18%) és a keresztirányú vastagbél (1 pont, 9%) találhatók. Nem voltak azonnali és késői szövődmények. A követés során (medián követési idő 11,9 hónap, 8–24 tartomány) egy kis maradék lipoma volt (

Háttér

A vastagbél-lipómák nem gyakori, jóindulatú vastagbél-zsírdaganatok, jelentett prevalenciájuk 0,3% [1]. Mindazonáltal ezek a vastagbél leggyakoribb nem hámsejtes daganatai, és az adenómás polipok után a második gyakoriság között vannak [2]. A diagnózis kora 50–69 év között mozog, a nemi prevalenciában nincs különbség [1–3]. Az endoszkóposan a CL jól körülhatárolható, puha, kerek vagy tojásdad, sárgás, kocsánytalan vagy kocsányos tömeg, amely az esetek 90% -ában a submucosából származik [1–4].

A CL többsége tünetmentes, általában kolonoszkópia, műtét vagy boncolás során fordul elő véletlenül [1–5]. A 2 cm-nél nagyobbak azonban megváltoztathatják a bél szokásait vagy a hasi fájdalmat - a prolapsus vagy elzáródás okozta időszakos intussusceptiók miatt [1, 3–5]. Ezenkívül a 4 cm-nél nagyobb elváltozások perforációhoz vagy gyomor-bél vérzéshez vezethetnek az elváltozás fekélye miatt [1, 2, 4, 5]. Rendkívül ritka, hogy dokumentálódtak liposzarkómává [6, 7].

Ilyen körülmények között műtéti vagy endoszkópos reszekció indokolt [8, 9]. A nagy CL endoszkópos reszekciója azonban ellentmondásos, mivel a priore magas perforációról számolt be [10]. Feltételezik, hogy a lipomatózus szövet alacsony víztartalommal rendelkezik, és ezért kevésbé hatékonyan vezeti az elektrosebészeti áramot [11]. Így az endoszkópos reszekciót elősegítő teljesítmény növelése fokozott hőtermeléshez és a szomszédos bélfal károsodásához vezethet, ezt követő perforációval [12].

Az elmúlt években a nagy CL eltávolítására új technikát írtak le, amely a lipoma hurokba kötését és a leválasztható pergővel való ligálását foglalja magában [13–15]. Ennek a technikának az alkalmazásával elkerülhető az elektrokauterálás szükségessége, így kiküszöbölhető a perforáció vagy a vérzés kockázata. Több éve alkalmazzuk ezt a technikát. Mivel azonban ez a megközelítés további validálást igényel, és a témával foglalkozó szakirodalom még mindig korlátozott, tanulmányt vállaltunk e technika igazolására nagy CL-s betegek csoportunkban. Vizsgálatunk célja a „hurok és elengedni” technika biztonságosságának és hatékonyságának értékelése volt nagy vastagbél-lipómák esetén nagy esetsorokban.

Mód

A betegek és a tanulmányterv

Ez egy prospektív, egyközpontú nyílt kohorsz vizsgálat volt, amelyet a horvátországi Zágrábi Egyetemi Kórház Központban végeztek 2009 áprilisától 2011 márciusáig. A zágrábi Egyetemi Kórház Központ Intézményi Felülvizsgálati Testülete jóváhagyta a vizsgálatot, és minden betegtől megkapta a tájékozott beleegyezést. . A kolonoszkópiára intézményünkbe beutalt betegek mindegyike alkalmas volt a vizsgálatra. A kizárási kritériumok közé tartoztak a 18 évesnél fiatalabb betegek és azok a betegek, akiknél a tájékozott beleegyezés nem volt megadva. Összegyűjtöttük az életkorra, nemre, javallatra és kolonoszkópiára vonatkozó adatokat. Ha a kolonoszkópia során nagy CL-t találtak, rögzítették a helyet és a méretet, és megkísérelték a lipoma hurkolását és ligálását. Az eredmények elemzéséhez leíró statisztikákat használtak.

Endoszkópos technika

A nagy vastagbél lipóma endoszkópos ligálása: a) a máj hajlításánál elhelyezkedő nagy vastagbél lipoma; b) „párnajel” bemutatása; c) a lipoma száránál elhelyezett endoloop („pucér zsírjel” előre látható); d) a nyomon követett kolonoszkópián a 12. héten látható heg.

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt (2009. április - 2011. március) összesen 6929 kolonoszkópiát végeztek 5563 betegnél. Összesen 11, nagy CL-ben szenvedő beteget azonosítottak (az összes beteg 0,02% -a) és bevonták őket a vizsgálatba. A betegek kiindulási jellemzőit az 1. táblázat mutatja. 6 férfi volt (55%), a medián életkor 68 év volt (58–70 tartomány). A kolonoszkópia indikációi közé tartoztak a megváltozott bélszokások (7 beteg, 64%), a colorectalis carcinoma szűrés (3 beteg, 27%) és az alsó gasztrointesztinális vérzés (1 beteg, 9%). Az elváltozás medián mérete 3 cm (2–6 cm). Az elváltozások 4 beteg (36%), a vakbél és az emelkedő vastagbél (4 beteg, 36%), a rectosigmoid (2 beteg, 18%) és a keresztirányú vastagbél (1 beteg, 9%) májhajlításánál következtek be. Egyetlen endoloop elhelyezése során sem merült fel nehézség. Valamennyi beteg eseménytelenül lefolytatta a beavatkozást. A követés során (medián követési idő 11,9 hónap, 8–24 tartomány) egy kis maradék lipoma volt (1. táblázat A betegek kiindulási jellemzői (N = 11)

Vita

Ebben a prospektív kohorszvizsgálatban bebizonyítottuk, hogy az endoloopot használó „loop and let go” technika hatékony endoszkópos terápia a nagy CL esetén. Bár vannak más vizsgálatok is, amelyek ezt a technikát dokumentálják, tanulmányunk kiemelkedik azzal, hogy prospektív és viszonylag nagyszámú beteget foglal magában. Valójában nincs tudomásunk egy nagyobb, ezzel a technikával végzett tanulmányról. Így adataink kiegészítik a meglévő irodalmat az endoloop hasznosságáról a submucosalis tumorok kezelésében.

A Hachisu általi kezdeti fejlesztés óta, a vastag szárú nagy polipok perg polipektómiáját követő késleltetett vérzés megelőzése érdekében a levehető csapdák az endoszkópos armamentarium fontos részévé váltak számos terápiás eljárás során [16]. Leszerelhető csapdával történő ligálást sikeresen alkalmazták az oesophagealis [17, 18], a gyomorvaricusok [19], a GIST [20] vérzésének megállításában és ellenőrzésében, valamint a nagy, penduculált submucosalis tumorok kezelésében [21–23 ] és ilealis lipoma [24]. E publikációk ellenére az endoloop felhasználását a submucosalis elváltozások kezelésére főként egyetlen esetjelentések vagy kis esetsorok tükrözik [25].

Noha a „hurok és engedj el” kifejezés helytelen elnevezés, mivel a kötés erénye és nem a hurok okozza az elváltozás tünetmentes, lassú mechanikus transzkcióját, a kifejezés az irodalomban sokkal nagyobb elfogadásra tett szert, mint a megfelelő „ligálj és engedj el” forma.

Általánosságban elmondható, hogy a gyomor-bélrendszeri elváltozások endológiás lekötése reszekció nélkül fogalmilag egyszerű, és képes arra, hogy kiküszöbölje az elektrokautériában rejlő perforáció vagy vérzés kockázatát. Mindazonáltal csak azokat a sérüléseket kell megcélozni, amelyek problémákat és szövődményeket okozhatnak, míg a 2 cm-nél kisebb és tünetmentes lipómák nem indokolják a kezelést [15].

A ligációs technikának van néhány hátránya a nagy tüneti vastagbél-lipómák kezelésében. A lipoma hatékony ligálásához a szárat jól kell látni, lehetőleg 5–7 órás helyzetben. Ha nem, akkor a beteg áthelyezése szükséges, ami bizonyos helyzetekben nehézkes lehet. Ezenkívül az endoszkópos ligálást nem szabad megkísérelni széles alapú vagy ülő vastagbél-lipómák kezelésében [12]. Ilyen körülmények között az endoszkópos vagy műtéti reszekció megfelelő lehet. Végül ennek a technikának egy lehetséges hátránya, hogy a teljes elváltozást nem sikerült helyreállítani hisztopatológiai értékelés céljából.

Ígéretes jelentések vannak a nagy CL sikeres endoszkópos reszekciójáról [12, 26]. Úgy gondoljuk azonban, hogy ennek a technikának számos potenciális előnye van az endoszkópos eltávolítás meglévő módszereivel szemben, mivel a „hurok és engedj el” technika elkerüli az elektrokauteráláshoz kapcsolódó kockázatokat, a kevesebb kórházi tartózkodást és a kevesebb perforáció elméleti előnyét. Pontosabban, amikor a zsírszövetekkel és a lipomákkal foglalkozik, minden endosocpista bizonyosan átvészelte azt a nehéz helyzetet, hogy hatalmas mennyiségű áramot kellett alkalmaznia ahhoz, hogy véglegesen reszekcióba hozza ezeket az elváltozásokat.

Vizsgálatunknak vannak korlátai. Először is, relatív kis számú betegről van szó egyetlen központban. Ez a tanulmány azonban az egyik legnagyobb sorozatot képviseli, amely eddig a „hurok és elengedés” technikát alkalmazta. Másodszor, az általunk használt küszöbérték 2 cm volt, mivel az irodalom adatai szerint az ennél nagyobb polipok nagyobb valószínűséggel okoznak problémákat [11]. Továbbá csak tüneti betegeket vontunk be. Végül, központunk egy felsőoktatási egyetemi orvosi központ, és az eredmények nem feltétlenül reprodukálhatók kisebb endoszkópos egységekben. Úgy gondoljuk azonban, hogy minden képzett endoszkóposnak képesnek kell lennie e technika elsajátítására.

Következtetés

Arra a következtetésre jutunk, hogy a „loop-and-let-go” technika biztonságos és hatékony a nagy CL-k kezelésében. Úgy véljük, hogy tanulmányunk eredményei hozzájárulnak a növekvő ismeretekhez a nagy submucosalis elváltozások endoszkópos lekötésével kapcsolatban.

Hivatkozások

Rogy MA, Mirza D, Berlakovich G, Winkelbauer F, Rauhs R: Submucous vastagbél lipómák bemutatása és kezelése. 18 éves tanulmány. Eur J Surg. 1991, 157: 51-55.

Vecchio R, Ferrara M, Mosca F, Ignoto A, Latteri F: A vastagbél lipómái. Eur J Surg. 1996, 162: 915-919.

Amer NM, Johnston D, Gutmann J: A hónap képe. A vastagbél lipoma által okozott intususcepció. Arch Surg. 2006, 141: 833-

Krishnan SJ, Shehab TM, Strasius SR: Óriás vastagbél lipoma, amely időszakos obstrukcióként jelenik meg. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006, 4: xxv-

Kitamura K, Kitagawa S, Mori M, Haraguchi Y: Az intussuscepció endoszkópos korrekciója és a vastagbél lipoma eltávolítása. Gastrointest Endosc. 1990, 36: 509-511.

Gutsu E, Ghidirim G, Gagauz I, Mishin I, Iakovleva I: A vastagbél liposzarkóma: esetjelentés és az irodalom áttekintése. J Gastrointest Surg. 2006, 10: 652-656.

Chen KT: A vastagbél liposarcoma: esetjelentés. Int J Surg Pathol. 2004, 12: 281-285.

Kim CY, Bandres D, Tio TL, Benjamin SB, Al-Kawas FH: A nagy vastagbél lipómák endoszkópos eltávolítása. Gastrointest Endosc. 2002, 55: 929-931.

Tamura S, Yokoyama Y, Morita T, Tadokoro T, Higashidani Y, Onishi S: „Óriás” vastagbél lipóma: milyen megállapításokra van szükség az endoszkópos reszekció indikációjához ?. Am J Gastroenterol. 2001, 9: 1944-1946.

Pfeil SA, Weaver MG, Abdul-Karim FW, Yang P: Vastagbél lipómák: endoszkópos eltávolítás eredménye. Gastrointest Endosc. 1990, 36: 435-438.

Bahadursingh AM, Robbins PL, Longo WE: Óriás submucosalis sigmoid vastagbél lipoma. Am J Surg. 2003, 186: 81-82.

Geraci G, Pisello F, Arnone E, Sciuto A, Modica G, Sciumè C: Nagy vastagbél-lipóma endoszkópos reszekciója: Esettanulmány és az irodalom áttekintése. Rep Rep Gastroenterol ügy. 2010, 4: 6–11.

Raju GS, Gomez G: Egy nagy vastagbél lipoma endoloop ligálása: új technika. Emésztőrendszeri endosc. 2005, 62 (8): 988-990.

Friedland S, Kahng LS, Torosis J, Soetkino RM: Ligálj és engedj el. Gastrointest Endosc. 2003, 58 (3): 473-474.

Kaltenbach T, Milkes D, Friedland S, Soetikno R: A nagy vastagbél lipómák biztonságos endoszkópos kezelése endoszkópos hurkos technikával. Dig Liver Dis. 2008, 40 (12): 958-961.

Hachisu T: Új levehető pergő a vérzéscsillapításhoz a nagy polipok vagy más emelkedett elváltozások eltávolításában. Surg Endosc. 1991, 5: 70-74.

Shim C, Cho J, Park Y, Kim YS, Kim YT, Hong SJ, Moon JH, Cho YD, Kim JO, Kim YS, Lee JS, Lee MS: Mini-leválasztható pergőligálás a nyelőcső varikák kezelésére. Gastrointest Endosc. 1999, 50: 673-676.

Hepworth C, Burnham W, Swain C: Endoloop fejlesztése és alkalmazása a vérző nyelőcső-varikumok kezelésére. Gastrointest Endosc. 1999, 50: 677-684.

Cipolletta L, Bianco M, Rotondano G, Piscopo R, Prisco A, Garofano ML: Aktívan vérző gyomorvarikációk sürgősségi endoszkópos lekötése leszerelhető csapdával. Gastrointest Endosc. 1998, 47: 400-403.

Brkic T, Kalauz M, Ivekovic H: Endoszkópos hemosztázis endoloop alkalmazásával a gyomor stromális daganatának vérzésére. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009, 7 (9): e53-e54.

Lee SH, Park JK, Park do H, Chung IK, Kihm HS, Park HS, Kim SJ, Cho HD: A nagy kocsányos submucosalis tumorok endoloop ligálása (videókkal). Emésztőrendszeri endosc. 2008, 67 (3): 556-560.

Hashiba K, D'Assunção MA, Armellini S, Hassegawa RT, Cappellanes CA, Moribe D: Nyelőcső leiomióma a muscularis propria ligandummal kezelt és elengedett technikájával [absztrakt]. Gastrointest Endosc. 2004, 59: AB4-

Binmoeller KF: Loop-and-let-go a gyomor GIST-hez. Daveproject. Elérhető itt: http://daveproject.org/loop-and-let-go-for-gastric-gists/2009-06-01/, látogatás: 2013. január 7.

Veloso R, Pinho R, Rodrigues A, Pais T, Fernandes C, Carvalho J, Fraga J: Ileális lipoma enteroszkópos „hurok és elengedés” ligálása ballonos asszisztált enteroszkópiával. Endoszkópia. 2012, 44: E176-

Murray MA, Kwan V, Williams SJ, Bourke MJ: Levehető nylon hurok segítette a nagy klinikailag jelentős vastagbél lipomák eltávolítását. Gastrointest Endosc. 2005, 61 (6): 756-759.

Jovanovic I, Pavlovic A, Popovic D, Pavlov M: Endoszkóposan eltávolított óriás submucosalis lipoma. Vojnosanit Pregl. 2007, 64 (6): 417-420.

A publikáció előtti történet

A cikk előzetes közzétételi előzményei itt érhetők el: http: //www.biomedcentral.com/1471-230X/14/122/prepub

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet szeretnének mondani minden olyan betegnél, aki nagylelkűen beleegyezett abba, hogy részt vegyen ebben a tanulmányban.

Szerzői információk

Hovatartozások

Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Zágrábi Egyetemi Kórház Központ, Zágráb, Horvátország

Hrvoje Ivekovic, Nadan Rustemovic, Tomislav Brkic és Rajko Ostojic

Belgyógyászati, Gasztroenterológiai és Infektológiai Osztály, Marienhospital, Bottrop, Németország

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre

Levelezési cím

További információ

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

HI részt vett a tanulmány koncepciójában és tervezésében; adatok gyűjtése, elemzése és értelmezése; valamint a kézirat elkészítése és felülvizsgálata. Az NR és a TB részt vett a vizsgálat felügyeletében és a kézirat felülvizsgálatában. RO és KM részt vett a kézirat átdolgozásában. Minden szerző hozzájárult és jóváhagyta a végleges kéziratot konstruktív javaslatokkal.

A szerzők eredeti fájljai fájlokhoz

Az alábbiakban mutatjuk be a linkeket a szerzők eredeti képfájljaihoz.