Energiaigény a komplikáció nélküli, súlyos akut alultápláltság kezelésében: Másodlagos elemzés a használatra kész terápiás ételek szállításának optimalizálása érdekében

Táplálkozási Tanszék, Harvard T.H. Chan Közegészségügyi Iskola, Boston, Massachusetts, USA

Globális Egészségügyi és Népesedési Osztály, Harvard T.H. Chan Közegészségügyi Iskola, Boston, Massachusetts, USA

Epicentrum, Párizs, Franciaország

Levelezés

Sheila Isanaka, Epicentrum, 14–34 Jean Jaurès, 75019, Párizs, Franciaország.

Járványügyi Osztály, Harvard T.H. Chan Közegészségügyi Iskola, Boston, Massachusetts, USA

Gyógyszer nélküli határok, Párizsi Operatív Központ, Párizs, Franciaország

Epicentrum, Niamey, Niger

Epicentrum, Párizs, Franciaország

Gyermekegészségügyi Kutatóközpont, Tamperei Egyetem Orvostudományi Kar, Tampere, Finnország

Táplálkozás, testmozgás és sport tanszék, Természettudományi Kar, Koppenhágai Egyetem, Koppenhága, Dánia

Táplálkozási Tanszék, Harvard T.H. Chan Közegészségügyi Iskola, Boston, Massachusetts, USA

Globális Egészségügyi és Népesedési Osztály, Harvard T.H. Chan Közegészségügyi Iskola, Boston, Massachusetts, USA

Epicentrum, Párizs, Franciaország

Levelezés

Sheila Isanaka, Epicentrum, 14–34 Jean Jaurès, 75019, Párizs, Franciaország.

Járványügyi Osztály, Harvard T.H. Chan Közegészségügyi Iskola, Boston, Massachusetts, USA

Gyógyszer nélküli határok, Párizsi Operatív Központ, Párizs, Franciaország

Epicentrum, Niamey, Niger

Epicentrum, Párizs, Franciaország

Gyermekegészségügyi Kutatóközpont, Tamperei Egyetem Orvostudományi Kar, Tampere, Finnország

Táplálkozás, testmozgás és sport tanszék, Természettudományi Kar, Koppenhágai Egyetem, Koppenhága, Dánia

Absztrakt

Rövidítések

Kulcsüzenetek

A nem szövődményes, súlyos akut alultápláltság (SAM) kezelésére szolgáló ambuláns terápiás etetési protokollok kezdetben a fekvőbetegek súlygyarapodásán és szakértői tudásán alapultak.
A nigeri járóbeteg-klinikai vizsgálat adatainak felhasználásával ez a tanulmány naprakész becsléseket ad a súlygyarapodásról és az átlagos becsült energiaigényről a nem szövődményes SAM-ban járóbetegként kezelt gyermekek körében, és összehasonlítja az átlagos becsült energiaigényt a jelenlegi terápiás etetési protokollokkal.
Két jelenlegi INGO terápiás táplálási protokoll több energiát és tápanyagot biztosított a kezelés első hete után, négy kutatási protokoll pedig kevesebb energiát szolgáltatott, mint a becsült szükséglet a kezelés első hete után.

1. BEMUTATKOZÁS

Az akut alultápláltság közösségi alapú kezelése átalakító elmozdulást jelent a súlyos akut alultápláltsággal (SAM) rendelkező gyermekek klinikai kezelésében, ahol korábban a szokásos fekvőbeteg-kezelést a klinikai szövődményekkel küzdő gyermekek stabilizálására szánták, a gyermekek többségét pedig járóbeteg alapon (Valid International, 2006; Egészségügyi Világszervezet [WHO], 2013). Ezt a túlnyomórészt járóbeteg-ellátásra való áttérést részben a használatra kész terápiás ételek (RUTF) kifejlesztése tette lehetővé. A RUTF energiasűrű, mikroelemekkel dúsított paszta, amely földimogyoróból, olajból, cukorból és tejporból készül. Táplálkozási profiljuk hasonló a tejalapú étrendhez (F-100), amelyet a WHO korábban a kezelés felzárkózási növekedési fázisában ajánlott, de az F-100-zal ellentétben nem igényelnek tiszta vízzel történő helyszíni előkészítést és biztonságosan használható otthon (Briend et al., 1999).

A SAM közösségi alapú kezelése biztonságosnak és hatékonynak bizonyult (Ciliberto et al., 2005; Lenters, Wazny, Webb, Ahmed és Bhutta, 2013; Manary, Ndkeha, Ashorn, Maleta és Briend, 2004), de a 2001-es bevezetés és a 2007-es nemzetközi jóváhagyás idején korlátozott volt a bizonyíték arra vonatkozóan, hogy hogyan lehet kiterjeszteni a táplálkozási és a klinikai kezelés iránymutatását a történeti fekvőbetegektől az új járóbeteg-környezetig. Korlátozott tapasztalattal és magas színvonalú bizonyíték nélkül a járóbeteg-modell korai gyakorlatát a fekvőbeteg-protokollok és a szakértői konszenzus vezérelte. Különösen a jelenlegi járóbeteg terápiás táplálási protokoll a fekvőbetegeknél kapott súlygyarapodási adatokon és a gyógyulás alatti fiziológiai követelmények kiterjedt megértésén alapult. A fekvőbeteg-helyiségek súlygyarapodási adatai, ahol a gyermekeket szigorú étkezési ütemtervvel rendelkező egészségügyi személyzet látta el szoros felügyelet mellett, nem jelenthetik a járóbeteg-környezetben ma elért súlygyarapodást, az etetés szoros felügyelete nélkül.

A RUTF optimális felhasználásának és a programok költséghatékonyságának biztosítása érdekében fontos megérteni a súlygyarapodást és az energiaigényt a járóbeteg-környezetben, és összehasonlítani a jelenlegi terápiás etetési protokollokkal. Az energia- és tápanyagfelesleget biztosító terápiás etetési protokollok korlátozott erőforrásokat pazarolnak el, míg a túl kevés energia és tápanyag biztosítása veszélyeztetheti a súlygyarapodást és a klinikai gyógyulást. A nigeri ambuláns klinikai vizsgálatból származó adatok felhasználásával ez a tanulmány leírja a súlygyarapodást és az átlagos becsült energiaigényt a táplálkozás helyreállításához a komplikáció nélküli SAM-ban szenvedő gyermekek körében. Kísérleti környezetünkben összehasonlítjuk az átlagos energiaigény lefedettségét a jelenlegi etetési protokollokkal, hogy azonosítsuk a terápiás etetési irányelvek optimalizálásának lehetséges módjait.

2 MÓDSZER

2.1 Vizsgálati populáció

A vizsgálat résztvevőit egy randomizált, kontrollos vizsgálatba vonták be, amely a rutin amoxicillint és a placebót hasonlította össze a nem komplikált SAM kezelésében (klinikai vizsgálatok.gov NCT01613547). A szülői vizsgálatot négy vidéki egészségügyi központban végezték a nigeri Maradi régió Madarounfa kerületében, amely az ország Nigériával határos déli középső részén található. A vidéki Száhel vidékén jellemző, hogy a háztartási élelmiszer-termelés az esővel táplált mezőgazdasághoz kapcsolódik, ahol a vágott növényeket, például a köleset és a cirgot évente egyszer takarítják be. Évente a betakarítást megelőző hónapokban tapasztalt élelmiszer-mennyiségi és -minőség-csökkenés, valamint a fertőző betegségek, köztük a hasmenés, a tüdőgyulladás és a malária együttes növekedése az akut alultápláltság szezonális növekedését eredményezi a gyermekek körében 2013).

2.2 Adatgyűjtés és nyomon követés

Minden gyermek normál táplálkozási és orvosi ellátásban részesült a nem komplikált SAM járóbeteg-kezelésében (a randomizált vizsgálati beavatkozás kivételével), amelyet korábban leírtak (Isanaka és mtsai., 2016), valamint a Médecins Sans Frontières és a Niger Government protokoll szerint. A gyermekeket heti rendszerességgel követték nyomon az egészségügyi központban a program lemerüléséig (minimum 3 hét és maximum 8 hét), valamint a vizsgálati protokoll szerint a felvételtől számított 4, 8 és 12 héten keresztül. Minden értékelés magában foglalta a kórtörténet, a fizikai értékelés és az antropometriai értékelés összegyűjtését. Azokat a gyermekeket, akiknek fekvőbeteg-ellátásra volt szükségük, áthelyezésükkor áthelyezték és cenzúrázták a vizsgálatból.

2.3 Az energiaigény becslése

Kiszámítottuk a vizsgált populáció becsült teljes napi energiaigényét a szövetek fenntartásához szükséges energia és az új szöveti lerakódáshoz szükséges energia összegeként (1. egyenlet) (Élelmezési és Mezőgazdasági Szervezet, WHO, és az ENSZ Egyeteme, 2004). A szövetek fenntartásához szükséges energiát úgy számoltuk ki, hogy a testtömeg fenntartásához szükséges energiát (85,5 kcal · kg −1 · nap –1) megszoroztuk a énaz egyén átlagos súlya (kg) a hetek között t és t - 1 (αazt). A szövetek fenntartásához szükséges energiáról Spady, Payne, Picou és Waterlow (1976) számolt be, ahol a növekedés nélküli energiafogyasztást úgy becsülték, hogy a SAM súlygyarapodásból felépülő 11 gyermek súlygyarapodásának visszafejlesztésével számoltak. A szöveti lerakódáshoz szükséges energiát az izom - és zsírlerakódás támogatásához szükséges energiaként szoroztuk meg énaz egyén súlyváltozása (g · nap −1) a hét között t és t - 1 (δazt).

(Fabiansen és mtsai, 2017)

Az egyes becslési megközelítéseknél bemutatjuk az átlagos és a 95. percentilis energiaigényt. A becsült energiaigény különbségei a kezelés hetében (1-8. Hét), súly (1993). A vizsgált populáció átlagos becsült energiaigényét végül összehasonlítottuk a terápián jelenleg alkalmazott két terápiás táplálási protokoll által a különböző nemzetközi végrehajtó ügynökségek és a négy vizsgált kutatási protokoll átlagos energiájával (1. táblázat). Javasoljuk, hogy a kezelés alatt, elsősorban a rehabilitáció korai szakaszában, csak RUTF-et etessen gyermekeknek; a terápiás etetési protokollok tehát általában arra szolgálnak, hogy elegendő energiát és tápanyagot biztosítsanak a teljes gyógyuláshoz, más élelmiszerek használata nélkül. Az egyes protokollokhoz kiszámolták az átlagosan szükségesnek becsültnél nagyobb vagy kevesebb energiát kapó gyermekek arányát, valamint a gyermekek és a szükséges energiák közötti átlagos különbséget (kcal · nap –1). Az elemzéseket a Stata 13 segítségével végeztük (College Station, TX, USA).

Protokoll Gyermek jellemző energiaforrás

A	Súly	Contre la Faim akció (2011)
	3-tól -1-ig
	3,5-től -1-ig
	5-től -1-ig
	7-től -1-ig
	10-től -1-ig
B	Súly	Orvosok a határok nélkül (2015)
	−1
	≥ 8 kg		1500 kcal · nap −1
C	Súly		Contre la Faim – Mianmar akció (James és mtsai, 2015)
	Ha WHZ −1
	3,5-től -1-ig
	5-től -1-ig
	7-től -1-ig
	10-től -1-ig
	Ha WHZ ≥ 3 és MUAC ≥ 110 mm	500 kcal · nap −1
	D	MUAC		A Nemzetközi Orvosi Akció Szövetsége (Phelan, 2019)
−1 · nap −1 × gyermek súlya (kg)
115 - −1 · nap −1 × gyermek súlya (kg)
120 - −1 · nap −1 × gyermek súlya (kg)
E	MUAC	Kombinált protokoll az akut alultápláltság vizsgálatához (Bailey et al., 2018)
	−1
	115-től -1-ig
F	MUAC	Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat Sierra Leonéban (Maust et al., 2015)
	−1 · nap −1 × gyermek súlya (kg)
	115 - −1 · nap −1 × gyermek súlya (kg)
	≥125 mm		200 kcal · nap −1

jegyzet. Az Egészségügyi Világszervezet 150 és 220 kcal · kg –1 · nap –1 közötti mennyiséget javasol a súlyos akut alultápláltság fekvőbeteg-kezelése során (A. Ashworth, Khanum, Jackson és Schofield, 2003; Egészségügyi Világszervezet, 1999). A számos nemzeti protokollban elfogadott akut alultápláltság integrált kezelésére jelenleg 170 kcal · kg −1 · nap −1 ajánlott (Golden & Grellety, 2012).

ADATMEGOSZTÁS ÉS AZ ADATOK ELÉRHETŐSÉGE

A beazonosított egyedi résztvevők adatait ésszerű kérésre hozzáférhetővé teszik a megfelelő szerző számára ([email protected]).

3 EREDMÉNYEK

A vizsgálati populáció alapjellemzői (n = 790) a 2. táblázatban mutatjuk be. A súlygyarapodást és az átlagos becsült energiaigényt a 3. táblázatban (kcal · kg −1 · nap −1) és az S1 táblázatban (kcal · nap −1) mutatjuk be a három becslési megközelítés szerint (Spady et al., 1976; Fabiansen és mtsai, 2017; és WHO, 2004) és a kezelés heti, súly és MUAC szerinti bontásban. Összességében az átlagos becsült energiaigény Spady et al. (1976) magasabbak voltak, mint Fabiansen és mtsai. (2017) és a legnagyobb a kezelés első hetében. Az átlagos arányos becsült energiaigény mind a súly, mind a MUAC növekedésével csökkent.

Jellemző érték

Szociodemográfia
Gyermekkor a felvételkor (hónap)	17,6 ± 8,3
Női nem	401 (50,8)
Anya életkora (év)	27,1 ± 6,4
Anyai végzettség ≥6 év	21. cikk (2.7)
A háztartás tagjainak száma	7,3 ± 3,9
Klinikai jellemzők a felvételkor
Súly a magassághoz z pontszám (WHZ)
Kiinduló WHZ (átlag)	−3,01 ± 0,59
Kiindulási WHZ −1	579 (73,3)
Gyors diagnosztikai teszt pozitív malária esetén	449 (56,8)
A hónalj hőmérséklete> 38,5 ° C	39 (4.9)
A fertőzés jelei az előző 24 órában
Hasmenés	263 (33,3)
Hányás	45 (5.7)
Köhögés	146 (18,5)
A kezelés eredményei
A kezelés időtartama (hét)	4,0 ± 1,4
Teljes súlygyarapodás a kezelés alatt (g · kg −1)	168 ± 59
Teljes MUAC növekedés a kezelés alatt (mm)	10,9 ± 4,6

jegyzet. Az értékeket átlag ± SD vagy n (%).

Becsült energiaigény Spady és mtsai. (1976) Fabiansen és mtsai. (2017) Egészségügyi Világszervezet (2004) N beteglátogatások Átlagos súly (kg) Átlagos arányos súlygyarapodás (g · kg –1 · nap –1) Átlag 95. percentilis o trend Átlagos 95. percentilis o trend Átlagos 95. percentilis o irányzat

Átfogó	3,187	7.28	5.5	110	162	-	95	115	-	92	109.	-
Hetes kezelés
1	790	6.95	11.8	137	184	−1 Spady és mtsai, 1976, +449 és +658 kcal · nap −1, Fabiansen és mtsai, 2017).

4. KÖVETKEZTETÉSEK

Ennek az elemzésnek az eredményei kiemelik a klinikai irányelvek kidolgozása során a legrelevánsabb bizonyítékok felhasználásának fontosságát. Új adatokkal szolgálunk a SAM járóbeteg-kezelése során a súlygyarapodás és az energiaigény megértésének frissítésére. Ez az elemzés nem szándékozik előírni, mivel elismerjük, hogy a programozási és a népességjellemzők eltérőek. A nigeri megállapítások azonban azt sugallják, hogy a jelenlegi protokollok a kezelés későbbi szakaszában felesleges energiát szolgáltathatnak, és létezhetnek lehetőségek a program hatékonyságának javítására. Az itt bemutatotthoz hasonló, bizonyítékokon alapuló megközelítés alkalmazható alternatív táplálási protokollok javaslatára csökkentett RUTF adagolás mellett. Az alternatív táplálási protokollokat helyszíni teszteléssel kell elvégezni, hogy megmutassák a kezelés alatt álló gyermekek energiaigényének, valamint megvalósíthatóságának és költséghatékonyságának megfelelőségét.

5 MEGBESZÉLÉS

A Niger legfrissebb adatainak felhasználásával frissen becsüljük a súlygyarapodást és az energiaigényt a nem szövődményes SAM miatt járóbeteg-kezelésben részesülő gyermekek körében. Megállapítottuk a megnövekedett súlygyarapodást és energiaigényt a járóbeteg-kezelés első hetében, és a csökkenő arányos energiaigényt mind a súly, mind a MUAC növekedésével. Két jelenlegi terápiás táplálási protokollról kiderült, hogy nagyrészt elegendő és átlagosan többlet energiát szolgáltat a vizsgálati populáció energiaigényének kielégítésére, míg a négy kutatási protokoll általában kevesebb energiát szolgáltat, mint a becsült szükséglet a kezelés első hete után.

Ez az elemzés kiemeli a megnövekedett súlygyarapodás és az energiaigény megfigyelését a kezelés első hetében. Ez a megállapítás összhangban áll azzal a hipotézissel, miszerint a súlygyarapodás és a gyógyulás a kezelés elején a leggyorsabb, bár a jelenlegi protokoll nem veszi figyelembe a kezelés során később jelentkező csökkent súlygyarapodást és átlagos energiaigényt (1. táblázat). Eredményeink azt sugallják, hogy az optimális adagolás csökkentett táplálkozási támogatást nyújthat a kezelés későbbi szakaszában, lehetőséget biztosítva a RUTF megtakarítására.

ÖSSZEFÉRHETETLENSÉG

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

HOZZÁJÁRULÁSOK

Az SI és az AB tervezte a kutatást, és elsődleges felelősségük volt a végső tartalomért. Az SI és a CTA statisztikai elemzést végzett és elkészítette a kéziratot. Az FB összegyűjtötte az adatokat. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot. Az SI és az RFG teljes hozzáféréssel rendelkezett az adatokhoz, és végső felelősséggel tartoztak a közzététel céljából benyújtandó döntésért.