Enyhe vagy közepesen súlyos fekélyes vastagbélgyulladás és pouchitis kezelése

Bolognai Egyetem Belgyógyászati Klinika, Olaszország

Összegzés

Enyhe-mérsékelt fekélyes vastagbélgyulladás kezelése

A fekélyes vastagbélgyulladás kezelésének célja a tünetek és a nyálkahártya-gyulladás kiváltása és fenntartása.

A diagnózis megerősítése után a legfontosabb paraméterek a gyulladás súlyossága és mértéke, mivel különböző orvosi megközelítésekre van szükség.

Az összes fekélyes vastagbélgyulladás előfordulásának körülbelül 90% -a enyhe vagy közepesen súlyos, és ezen betegek több mint kétharmadának endoszkópos érintettsége van a lép hajlásától disztálisan. 1 Ezért a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek többségének profitálhat a rektális terápia; a terápiás terv azonban a beteg preferenciájától is függ.

A helyi kezelésnek nagy hagyománya van, és az az előnye, hogy a hatóanyag nagy dózisát közvetlenül a gyulladás helyére juttatja, minimalizálja a gyógyszer szisztémás felszívódását, és ezért korlátozza a szisztémás káros hatások gyakoriságát.

Az 5-amino-szalicilsav (5-ASA) rektálisan beadott készítményei az enyhe vagy közepesen súlyos disztális fekélyes vastagbélgyulladás választása. A rektális 5-ASA számos adagolási formáját tesztelték klinikai vizsgálatokban. Kúpokat, beöntéseket, habokat és gélt tartalmaznak. Ezek nemcsak kémiai tulajdonságaikban és dózisukban különböznek, hanem különösen a lehetséges proximális terjedésükben.

A kúpokat a proctitis és a distalis sigmoiditis választott kezelésének kell tekinteni. Szcintigráfiai vizsgálatok kimutatták, hogy a gyógyszer következetesen a végbélbe és a disztális sigmoid vastagbélbe, 2, 3 kerül, és a kúpok ugyanolyan hatékonyak, mint a beöntések, de a betegek jobban tolerálják és előnyben részesítik őket. 4 Nemrégiben kimutatták, hogy az 5-ASA kúpok (400 mg t.d.) korábban és szignifikánsan jobb eredményeket produkálnak, mint az orális mesalazin (napi 2,4 g) az aktív proctitis kezelésében. 5.

A beöntések, a habok és a gélek, a proximális terjedésüknek köszönhetően, a 6-9-es számot kell választaniuk a proctosigmoiditis és a bal oldali colitis kezelésére. Ami a folyékony beöntéseket illeti, a beültetett térfogat és a beöntés viszkozitása tűnik a proximális terjedés legfontosabb meghatározóinak, a nagyobb térfogatnak következetesebb a proximális terjedése. A habok és gélek a tartósabb retenció és a gyulladt nyálkahártya homogénebb bevonatának előnyét kínálhatják. 6, 9 Az 5-ASA hab és a folyékony 5-ASA beöntés randomizált összehasonlítása azt jelentette, hogy a betegek könnyebben tartják a habot és kényelmesebbek. 10 Újabban az 5-ASA gél beöntése ugyanolyan hatékonynak bizonyult, de könnyebben megtartható és jobban tolerálható, mint az 5-ASA hab. 11 Három nemrégiben készült metaanalízis, amely az 1958 és 1997 közötti összes terápiás vizsgálatot áttekintette, egyértelműen kimutatta, hogy az aktív disztális fekélyes vastagbélgyulladásban a rektális 5-ASA terápia jobb, mint a placebo és a rektális kortikoszteroidoké. 12-14 Nincs bizonyíték a rektális 5-ASA terápia dózis-válasz hatására.

A szulfaszalazin és az orális aminoszalicilátok (azo-kötés, késleltetett felszabadulású vagy nyújtott felszabadulású készítmények) szintén hatékonyak az enyhe vagy közepesen súlyos fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében. 15 A rektális 5-ASA készítményekhez képest az orális aminosalicilátok hatékonyak mind a proximális, mind a disztális betegségben, bár utóbbi esetben a rektális 5-ASA terápia remissziója és javulási aránya általában 10–20% -kal magasabb volt, mint az orális 5‐ ASA vegyületek. A rektális plusz orális 5-ASA kombinációs terápia azonban hatékonyabb lehet, mint egyetlen szer, és hasznos lehet refrakter betegeknél is, 16 bár ezt az előnyt újabban nem erősítették meg. 17.

A szulfaszalazin és az alternatív orális 5-ASA közötti összehasonlító vizsgálatok tendenciát mutattak a szulfaszalazin mellett, de terápiás szempontból nincs előny, mindaddig, amíg azonos mennyiségű 5-ASA-t szállítanak. 18 Kevés vizsgálatban hasonlítottak össze különböző orális 5-ASA vegyületeket. Ketten az azo-vegyületek előnyére tettek javaslatot a késleltetett felszabadulású mesalazinnal szemben; 19, 20, a legtöbb adat azonban a rendelkezésre álló orális aminosalicilátok közötti egyenértékűséget jelzi.

A szulfaszalazinra vagy az alternatív amino-szalicilátokra adott klinikai válasz 40 és 80% között mozog, de a betegek között jelentős eltérés mutatkozik a betegpopulációk közötti különbségek és a végpont-meghatározások miatt. A szulfaszalazin (1–4 g/nap) és a mezalazin-készítmények (1,5–4,8 g/nap) dózis-válasz hatása egyértelműen kimutatható. Az azo-kötésű vegyületeket, az olsalazint és a balsalazidot legfeljebb 3 g és 6,75 g/nap dózisokban tesztelték (összehasonlítva a mezalazin 3 g-jával és 2,4 g-jával/nap). A szulfaszalazin és az olsalazin dózisfüggő mellékhatásai ellensúlyozzák a dózis-választ: intolerancia fordul elő szulfaszalazinnal és hasmenés olsalazinnal. A mezalazin-vegyületek és a balsalazid potenciális terápiás előnye, hogy a dózis-válasz hatást nem rontották a dózishoz kapcsolódó mellékhatások.

Az 5-ASA terápia lehetséges alternatívája az enyhe vagy közepesen súlyos fekélyes vastagbélgyulladásban az új szteroidok, amelyek fokozott helyi (nyálkahártya) hatékonysággal és kevésbé szisztémás aktivitással rendelkeznek. 21 A prednizolon-meta-szulfobenzoátot, a beklometazon-dipropionátot (BDP), a tixokortol-pivalátot, a flutikazont és a budezonidot mind tesztelték klinikai vizsgálatokban. A budesonidot és a BDP-t tanulmányozzák a legszélesebb körben; beöntésként történő alkalmazásuk esetén szignifikánsan jobbak a placebónál, és a szisztémás kortikoszteroidokhoz hasonló hatékonysággal rendelkeznek, a hipotalamusz – hipofízis mellékvese tengelyének lényegesen kisebb gátlásával, és ezért csak csekély hatást gyakorolnak a kortizol plazma szintjére. 22, 23

A BDP orális készítményét a közelmúltban két multicentrikus olasz vizsgálatban tesztelték 5 mg/nap dózissal 4 héten keresztül. Enyhe vagy közepesen súlyos rohamokban hasonló hatékonyságot mutat, mint az orális mesalazin (2,4 g/nap), 24 és jobb a placebónál azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak 4 hét kezelés után 3,2 g/nap orális mesalazinnal. 25

Az 5-ASA vegyületekkel kezelni refrakter betegeknél vagy olyan betegeknél, akiknek a tünetei különösen zavaróak, orális hagyományos szteroidokra van szükség. Az orális prednizon dózis-válasz hatást mutat 20 és 60 mg/nap között, a 60 mg valamivel hatékonyabb, mint 40 mg/nap, de a nagyobb mellékhatások kárára. Egyetlen randomizált vizsgálatban sem értékelték a szteroid kúpos ütemtervet, és a szakértők azt javasolják, hogy napi 40–60 mg-ot alkalmazzanak, amíg jelentős klinikai javulást nem érnek el, majd heti 5–10 mg-os kúpos adagot, amíg a napi adag 20 mg elért; ezen a ponton a kúposodás általában 2,5 mg/hét dózissal megy végbe. 27.

Ellenőrzött vizsgálatok kimutatták, hogy az azatioprin 1,5–2,5 mg/kg/nap dózisban hatékony azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a szteroidokra, vagy nem lehet őket leszoktatni. 28, 29

Pouchitis kezelése

A pouchitis orvosi kezelése nagyrészt empirikus. Négy kicsi, placebo-kontrollos vizsgálatot és négy kicsi, kontrollált összehasonlítást végeztek két hatóanyagról; a randomizált kettős-vak, kontrollált klinikai vizsgálatok kis számának oka a definíció, a diagnózis, az osztályozás és a betegség aktivitásának kritériumaival kapcsolatos általános egyetértés hiányában kereshető. 38

A pouchitis terápiás kezelésére további széles spektrumú antibakteriális szereket javasoltak, ezek közé tartozik az amoxicillin-klavulánsav, a tetraciklin, a klaritromicin és a ciprofloxacin. A közelmúltban Shen és munkatársai egy randomizált klinikai vizsgálatban összehasonlították a ciprofloxacin és a metronidazol hatékonyságát és mellékhatásait az akut pouchitis kezelésében. Hét beteg kapott 1 g/nap ciprofloxacint és napi 20 mg/kg metronidazolt 2 héten keresztül. A tanulmány kimutatta, hogy a ciprofloxacin és a metronidazol egyaránt hatékonyak voltak az akut pouchitis kezelésében: csökkentették az összes PDAI-pontszámot, és a tünetek, valamint az endoszkópos és szövettani pontszámok jelentős javulásához vezettek. A ciprofloxacin azonban az összes PDAI-pontszám nagyobb mértékű csökkenéséhez, valamint a tünetek és az endoszkópos pontszámok javulásához vezetett; továbbá a ciprofloxacint jobban tolerálták (a metronidazollal kezelt betegek 33% -a számolt be mellékhatásról, a ciprofloxacinnal kezeltek egyike sem). A szerzők azt javasolják, hogy az akut pouchitis első vonalbeli terápiájaként a ciprofloxacint kell alkalmazni.

A krónikus refrakter pouchitis diagnózisának megerősítését követően a terápiás stratégia az antibiotikumok elhúzódó folyamata, vagy a fenntartó terápia a leghatékonyabb antibiotikummal a legkisebb klinikailag hatékony dózis mellett, vagy több antibiotikum ciklálása 1 hetes időközönként.

A bizmut-karbomer beöntés változó eredményeket mutatott krónikus pouchitis esetén. Egy nyílt vizsgálat a betegek 83% -ánál számolt be előnyről, 51, míg egy placebo-kontrollos kettős-vak vizsgálat nem mutatott javulást. Egy nemrégiben készült jelentés kimutatta a bizmut szubszalicilát tabletták előnyét krónikus refrakter pouchitis esetén. 53

Újabban ugyanez a probiotikus termék szintén szignifikánsan jobbnak bizonyult a placebónál a pouchitis kialakulásának megelőzésében a műtétet követő első évben. 58

A pouchitis kezelésének javasolt algoritmusában, miután a diagnózist megerősítik endoszkópiával és szövettanral, az első kezelést naponta háromszor 250 mg metronidazol vagy naponta 500 mg ciprofloxacin kell beadni. két hétig. Későbbi gyors visszaesés esetén a betegeket ugyanazon antibiotikum hosszabb kezelésével vagy kombinált antibiotikum-kezeléssel kezelhetik. Pozitív válasz esetén javasoljuk a fenntartó kezelést erősen koncentrált probiotikumokkal. A refrakter pouchitisben szenvedő betegeket más antibiotikumokkal vagy kombinált antibiotikum-kezeléssel kell kezelni. Ha reagál, probiotikus kezelést lehet kipróbálni az antimikrobiális szerek abbahagyása után. Meghibásodás esetén más kezeléseket is kipróbálunk, például helyi kortikoszteroidokat, immunszuppresszív szereket vagy helyi bizmutot. Az orvosi kezelés minden formájával szemben ellenálló pácienseket egy sebészhez kell utalni egy tasak felülvizsgálata vagy kivágása céljából.

Következtetések

Összefoglalva, az 5-ASA vegyületekkel végzett rektális terápia az enyhe vagy mérsékelt disztális vastagbélgyulladás választása, és az adagolást és a formát a gyulladás mértékén és a beteg preferenciáján kell alapulnia.

Az orális aminosalicilátok mind extenzív, mind disztális fekélyes vastagbélgyulladás esetén hatékonyak, és a rektális 5-ASA kombinált terápiája hatékonyabb lehet, mint egyetlen szer. Az új lokális szteroidok hasznos alternatívát jelenthetnek az 5-ASA terápiának, és az orális készítmények ígéretesek. Az 5 ‐ ASA vagy új szteroidok kezelésére refrakter betegeknél orális hagyományos szteroidokra van szükség. Az azatioprin vagy a 6-merkaptopurin hatékony krónikus aktív vastagbélgyulladásban vagy szteroidfüggő betegeknél.

A pouchitis kezelése nagyrészt empirikus, és az antibiotikumok jelentik a kezelés alapját. A legtöbb beteg jó és gyors választ mutat a metronidazolra vagy a ciprofloxacinra. A krónikus refrakter pouchitis kezelése gyakran kiábrándító; a kombinált antibiotikum-kezelés elhúzódó folyamata hasznos lehet. Az erősen koncentrált probiotikumok hatékonyak a pouchitis kialakulásának és a visszaesések megelőzésére.