Esettanulmány: Mi okozta akut bal oldali hasi fájdalmat egy egészséges fiatalembernél?

- A megemelkedett C-reaktív fehérje lehet nyom

Kate Kneisel, közreműködő író, MedPage Today, 2019. január 28

Egy 27 éves férfi beteg súlyos hasi fájdalommal jelentkezik a sürgősségi osztályon, amely 3 napig fennáll. Azt mondja, különben jó egészségnek örvend. A bél szokásai nem változtak, és lázas.

A beteg arról számol be, hogy előző nap meglátogatta orvosát, a periumbilicalis területen jelentkező görcsös fájdalom miatt. Abban az időben gyomor-bélgyulladást diagnosztizáltak nála, és antibiotikumokkal (ciprofloxacin és metronidazol) küldték haza.

Amikor a beteg a sürgősségi osztályra jelentkezik, fájdalma a hasának bal alsó negyedébe tolódott. A has fizikai tapintására vonatkozó megállapítások nem figyelemre méltók, túl a bal alsó has őrzésén. A páciensnek nincs lokalizált érzékenysége McBurney szempontja felett. A laboratóriumi vizsgálatok teljes vérképet tartalmaztak, amely normál fehérvérsejt (WBC) számot mutatott, 8500 ml vért bal eltolódással. C-reaktív fehérje szintje megemelkedik, 196 mg/l-nél.

Diagnózis

A komputertomográfiás (CT) vizsgálat a hasi-kismedencei terület intravénás kontrasztjával a vékonybél jobb és bal oldali vakbélének közepes bél rendellenességét mutatja. Az orvosok egy gyulladt baloldali vakbélt észlelnek, amelyet periappendicealis flegmon képződés bonyolít.

esettanulmány

Kezelés és eredmény

A beteg sürgősségi műtétre kerül, és vakbélét laparoszkóposan eltávolítják. A trocarokat a következő területekre helyezzük be: 1 x 10 mm az infraumbilicalis területen, további 10 mm a jobb alsó kvadráns területén és egy utolsó 5 mm a suprapubicus területen.

A sebészek megerősítik az ileocecalis szelep és a vakbél jelenlétét a sigmoiddal szomszédos bal oldalon. Megfigyelik a gyulladásos függeléket, és megfigyelik a hegyét átfogó kemény szerkezetet, amely flegmonra emlékeztet. A sebészek devaszkularizálják a mezoappendumot és két endoloop segítségével transzfektálják a függeléket, majd egy endobaggel eltávolítják a mintát. A megfelelő vérzéscsillapítás megerősítése után a hasfal összes rétege lezárul.

Eset nyomon követése

A következő napon a beteget tiszta folyadék diétával kezdik, fokozatos előrehaladással, kis mennyiségű, könnyen emészthető étel bevitele céljából. A páciens értékelése a következő napon azt mutatja, hogy nagyon jó fizikai állapotban van, és tolerálja az étrendjét. Hazaengedik.

A páciens patológiai eredményei alapján a sebészek arra a következtetésre jutottak, hogy a páciensnek akut divertikuláris vakbélgyulladása volt peri-appendicealis mucocele-vel, limfovaszkuláris invázió vagy malignitás jelei nélkül.

Vita

A has bal alsó negyedében fellépő akut fájdalomnak vagy érzékenységnek számos lehetséges etiológiája van, beleértve a bal oldali elsődleges epiploicus apendagitist, az akut diverticulitist (leggyakrabban idősebb betegeknél), a hosszú, jobb oldali akut appendicitist, amely az alsó bal kvadráns és bal oldali akut vakbélgyulladás. 1

Az akut vakbélgyulladás a sürgősségi műtét gyakori oka - és ha gyorsan diagnosztizálják, a prognózis kedvező. Az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásának késedelme súlyos következményekkel járhat - a tünetek megjelenése után 36 órával a perforáció kockázata 12 óránként 5% -kal nő. 2

A vakbélgyulladás diagnosztizálásának szokásos megközelítése a képalkotással kombinált alapos klinikai vizsgálat. A képalkotási módok közül az aranyszínvonal a hasi-kismedencei CT-vizsgálat intravénás kontrasztdal, amely csökkentheti a diagnózis felállításához szükséges időt, és nagyon pontos az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásában. 3,4 Az adatok 98% -os pontosságra utalnak, ha a hasi CT-vizsgálatot fizikai vizsgálattal kombinálják. 5.

A jól megalapozott diagnosztikai kritériumok ellenére körülbelül minden negyedik akut vakbélgyulladással küzdő beteget hibásan diagnosztizálnak. 6 Míg a szakértői vélemények eltérnek az Alvarado-pontszám hasznosságát illetően, továbbra is diagnosztikai értéke van önmagában vagy a képalkotás mellett. 7

Késleltetett diagnózis kezelése

A bal oldali akut vakbélgyulladás egy atipikus megjelenés, amely egyre inkább szerepet játszik a késleltetett diagnózisban. A bal oldali akut vakbélgyulladásban két nagyon ritka veleszületett rendellenesség szerepel, beleértve a belek közepes rendellenességét és a situs inversust. A baloldali akut vakbélgyulladást figyelembe kell venni minden olyan betegnél, akinek akut bal alsó negyedbeli fájdalma van - és különösen fiatalabb betegeknél.

Az esetről beszámoló szerzők megfigyelték, hogy a késleltetett diagnózis és a műtét nagyobb valószínűséggel fordul elő azoknál a betegeknél, akik atipikusan jelentkeznek, nem vizsgálják meg alaposan, kábítószeres fájdalomcsillapítót kapnak, majd kiutalják a sürgősségi osztályról, gyomor-bélgyulladást diagnosztizálnak náluk, és nem kapnak megfelelő mentesítést. vagy követési utasítások. 6.

Sebészeti kezelési lehetőségek

Az esetről beszámoló szerzők ezt követően áttekintették az irodalmat, és az egyszerű vakbélműtétet határozták meg az optimális megközelítésként az alábbiakkal járó esetekben:

  • Jóindulatú vakbél mucocele
  • Negatív rezekciós margók
  • Perforációra utaló jelek nincsenek, és 2 cm-nél távolabb vannak az alaptól 9

Ezzel szemben azok az esetek, amelyek perforált vakbéllel járnak és/vagy pozitív reszekciós margókkal rendelkeznek, és/vagy vakbél-nyirokcsomó-lymphadenopathia arra utalnak, hogy az előnyben részesített lehetőségek a jobb kolektómiák, amelyekhez társuló debutáló citoruktív műtét társul, a hevített intra-peritonealis kemoterápia mellett vagy a korai posztoperatív intra-peritonealis kemoterápia. 10.

Pozitív citológiájú, de negatív reszekciós margókkal és negatív vakbél nyirokcsomókkal történő perforáció esetén csak vakbélműtétre és debulkáló citoreduktív műtétre, valamint hevített intra-peritonealis kemoterápiára vagy korai posztoperatív intra-peritonealis kemoterápiára lenne szükség. 10.

Míg a laparoszkópiát egyre inkább használják az appendicealis mucocele kezdeti műtéti kezelésére, az esetről beszámoló szerzők az alábbiak bármelyikének nyitott megközelítését javasolják:

  • A műtéti minta trauma megragadása közben
  • A tumor egyértelmű kiterjesztése a vakbélen túlra
  • A disszeminált rosszindulatú betegség jelei, beleértve a peritoneális lerakódásokat is

Következtetés

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a bal oldali akut vakbélgyulladás egyre inkább szerepet játszik a téves diagnózisban, és figyelembe kell venni azokat a betegeknél, akiknek bal alsó negyed fájdalma van.

1. Hou SK és mtsai. A vakbélgyulladás diagnosztizálása a bal alsó negyed fájdalmával. J Chin Med Assoc 2005; 68 (12): 599–603

2. Wagner PL és mtsai. A jelenlegi negatív vakbélműtét arány meghatározása: Kinek érinti a preoperatív számítógépes tomográfia? Sebészet 2008; 144 (2): 276–282

3. Rao PM és mtsai. Az appendicitis egyes CT-jeleinek érzékenysége és specifitása: Tapasztalat 200 helikális appendicealis CT-vizsgálattal. J Comput Assist Tomogr 1997; 21 (5): 686–692

4. Stroman DL és mtsai. A számítógépes tomográfia szerepe az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásában. Am J Surg 1999; 178: 485–489

5. Jones K és mtsai. A negatív vakbélrendszer még mindig elfogadható? Am J Surg 2004; 188 (6): 748–754

6. Kryzauskas M és mtsai. Az akut vakbélgyulladást még mindig rosszul diagnosztizálják? Open Med (Wars) 2016; 11 (1): 231–236

7. Ozsov Z, Yenidogain E. Az Alvarado pontozási rendszer értékelése az akut vakbélgyulladás kezelésében. Török J Surg 2017; 33 (3): 200-204

8. Akbulut S és mtsai. Baloldali vakbélgyulladás: 95 közzétett eset és esetjelentés áttekintése. World J Gastroenterol 2010; 16 (44): 5598–5602

9. Saliba C és mtsai. A bal alsó kvadráns fájdalom okainak diagnosztizálásának buktatói: A nem gyakori ismét gyakorivá válása. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82

10. Palanivelu C és mtsai. Laparoszkópiás jobb hemicolectomia mucocele esetén alacsony fokú vakbél mukcinosus neoplazma miatt. JSLS 2008; 12 (2): 194–197

11. Navarra G és mtsai. A vakbél nyálkahártya cystadenoma: Biztonságos-e eltávolítani laparoszkópos megközelítéssel? Surg Endosc 2003; 17 (5): 833–834

A szerzők arról számoltak be, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

  • Ról ről
  • Segítség Központ
  • Oldaltérkép
  • Használati feltételek
  • Adatvédelmi irányelvek
  • Ne adja el a személyes adataimat
  • Reklámozz velünk
  • AdChoices
  • Hozzáférhetőségi nyilatkozat

Nyilvántartás a hozzáférhetőségről (Utolsó módosítás: 2020. október)

A MedPage Today elkötelezett az összes felhasználó hozzáférhetőségének javítása mellett, és jelentős erőforrásokat szentelt annak érdekében, hogy tartalmaink mindenki számára elérhetőek legyenek. A webhelyeinken végzett akadálymentességi fejlesztéseket a Web Content Accessibility Guidelines (WCAG), AA szint vezérli. Az egész MedPage Today-nél és üzleti vállalkozásainál a digitális akadálymentesség az elsődleges prioritás számunkra a tervezési és fejlesztési szakaszokban. Arra törekszünk, hogy minden tartalmunkat hozzáférhetővé tegyük minden felhasználó számára, és folyamatosan dolgozunk webhelyeink különféle funkcióinak fejlesztésén. Webhelyeink ilyen fejlesztései közé tartozik az alt-szöveg hozzáadása, a billentyűzet és a képernyőolvasó technológia navigációja, a zárt feliratok, a színkontraszt és a zoom funkciók, valamint egy elérhetőségi nyilatkozat az egyes webhelyeken elérhetőségi adatokkal, hogy a felhasználók figyelmeztessenek minket bármilyen nehézségük van a tartalmunk elérésében.

A MedPage Today úgy véli, hogy az akadálymentesítés folyamatos erőfeszítés, és folyamatosan fejlesztjük webhelyeinket, szolgáltatásainkat és termékeinket annak érdekében, hogy optimális élményt nyújtsunk minden felhasználóunknak és előfizetőnknek. Annak érdekében, hogy a lehető legjobb élményt nyújtsa webhelyeinken, javasoljuk, hogy a felhasználók használják a webböngészők és a segítő technológiák legfrissebb elérhető verzióit. Bízunk abban is, hogy közösségünk elmondja nekünk, ha valamelyik webhelyünkkel kapcsolatban problémát tapasztalnak, és figyelembe vesszük az összes visszajelzést, amelyet nekünk nyújtanak.