Étrendi ajánlások a családi hiperkoleszterinémia és bizonyíték nélküli zóna BMJ bizonyítékokon alapuló

Steven Nissen, a Clevelandi Klinika Kardiovaszkuláris Orvostudományi Tanszékének elnöke egy meggyőző vezércikkben 1 kijelentette: „a jelenlegi és korábbi amerikai táplálkozási irányelvek szinte bizonyítékmentes zónát jelentenek”, és hogy az „alacsony zsírtartalmú” promóció eredményeként, alacsony koleszterinszintű diéták ... A 2-es típusú cukorbetegség járvánnyá nőtte ki magát ”. Azt állította, hogy az étrendi ajánlásoknak „ugyanazon a minőségi bizonyítékon kell alapulniuk, amelyet az orvostudomány más területein követelünk”. A bizonyítékokon alapuló táplálkozási irányelvek iránti felhívását alkalmaztuk azoknak a rutin étrendi ajánlásoknak, amelyeket diagnosztizáltak családi hiperkoleszterinémiában (FH), genetikai állapotban, amelyet alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin (LDL-C) emelkedett szintje jellemez. a koszorúér-betegség (CHD) megnövekedett gyakoriságával jár. 2 Az általunk tárgyalt kérdés az, hogy az FH-ra vonatkozó étrendi ajánlások, amelyek elősegítik az alacsony koleszterinszintű, alacsony telített zsírtartalmú étrend kardiovaszkuláris előnyeit, erős empirikus támogatáson alapulnak-e, vagy léteznek-e ezek?, a Nissen vezércikkével összefüggésben, „bizonyítékoktól mentes zónában”.

Az FH étrendi ajánlásainak történelmi perspektívája

1939-ben Muller3 az étrendi útmutatással együtt benyújtotta az FH-val diagnosztizált emberek korai szívbetegségének első dokumentációját. Azt javasolta, hogy az FH-betegek „koleszterinszegény” étrendet fogyasszanak „tojássárgája, vaj, tejszín, zsíros tej vagy bármilyen állati eredetű zsír” nélkül. Az óvatosság jegyzetében azonban kijelentette, hogy nincs empirikus alap, hogy „véleményt fogalmazzunk meg a (diéta) hatásaival kapcsolatban”. Ötven évvel később Connor és Connor4 dicséretet mondott Mullernek, aki „étrendi koleszterint és állati zsírt ajánlott szükséges korlátozásként FH-ban szenvedő betegeknél”. Dicséretük Muller FH-val kapcsolatos étrendi ajánlásairól azonban nem oldotta meg aggályait, miszerint a diéta feltételezett előnyeit egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) nem erősítette meg. Valójában, amikor a Connors megdicsérte Muller FH-ra vonatkozó irányelveit, nem volt egyetlen olyan RCT, amely a koszorúér-esemény előnyeit jelentette volna az étrendből, amely az FH egyének ellátásának standardjává vált.

Az FH egyének étrendi útmutatása nem változott az elmúlt három évtized alatt, mióta Connors dicsérte az alacsony telített zsírtartalmú és alacsony koleszterinszintű étrend értékét. Az FH kortárs ajánlásai közé tartozik DeBeasi, 5, aki arra kérte az FH egyéneket, hogy fogyasszanak „sovány húsdarabokat” és „távolítsák el a bőrt a baromfiból, válasszák a csökkentett zsírtartalmú sajtot és tejet, valamint kerüljék a kókusz- és pálmaolajokat, vajat, tejfölt, zsírszövetet. és ghee ”. A 2018-as AHA-koleszterin-irányelvek diétás ajánlásai kimondták, hogy az FH-egyéneknek LDL-szintet csökkentő „szív egészséges” étrendet kell követniük, amely korlátozza az állati és növényi telített zsírforrásokat, hangsúlyozva az „alacsony zsírtartalmú tejtermékek és az alacsony zsírtartalmú baromfi fogyasztását” a bőr) „… és nem trópusi növényi olajok.”

Annak ellenére, hogy egyetértenek abban, hogy az FH-egyéneknek alacsony telített zsír- és koleszterin-tartalmú étrendet kell követniük, szembetűnő hiányzik az étrendi RCT-k az FH-s egyéneknél, akik bizonyítékot szolgáltatnak a kardiovaszkuláris végpontok szempontjából előnyökre. Valóban, a közelmúltban végzett Cochrane Collaboration 15 étrendi RCT átfogó áttekintése kimondta, hogy "nem lehet következtetéseket levonni a koleszterinszint-csökkentő étrend hatékonyságáról az FH esetében az elsődleges eredmények szempontjából", amely a koleszterin hatására vonatkozó megállapítások hiányára utal. az étrend csökkentése a szívbetegségek előfordulási gyakorisága és a halálozás miatt. A szerzők azt javasolják, hogy „hosszú távú, párhuzamos csoporttervezésű vizsgálatokra van szükség a koleszterinszint-csökkentő étrend lehetséges előnyeinek és ártalmainak felméréséhez”

Ez a történelmi perspektíva szemlélteti, hogy nincs bizonyítékalap az FH-egyének étrendi ajánlásaihoz. Még rosszabb, hogy az alacsony zsírtartalmú étrend (LFD) hangsúlyozása azt eredményezheti, hogy az FH emberek szénhidrát-sűrű ételeket fogyasztanak, ami potenciálisan kontraproduktív, mivel ez a diéta súlyosbíthatja az inzulinrezisztens fenotípust. 8–10 Tekintettel arra, hogy a Az FH egyéneknél nagyobb a kockázata a CHD kialakulásának, mint az általános populációnak, táplálkozási irányelveiknek megalapozott bizonyítékokon kell alapulniuk.

A diéta-szív hipotézisének történelmi perspektívája

Muller azon ajánlásának alapját, miszerint az FH egyének korlátozzák a telített zsírbevitelt, étrend-szív hipotézisként emlegették, amely feltételezte, hogy a telített zsír fogyasztása emeli a szérum koleszterinszintjét, ami növeli a CHD kialakulásának kockázatát. A diéta-szív hipotézis kezdettől fogva többször is vitatott. A sok kritika közül az egyikben Yudkin határozottan elutasította, kijelentve, hogy „egy ilyen egyszerű hipotézis nem tartható fenn” .11 javasolta az étrendet, a mentális stresszt, az elhízást, az ülő életmódot és a dohányzást. A kortárs kutatók kibővítették Yudkin kommentárját, rámutatva, hogy az étrend-szív hipotézis nem veszi figyelembe az étrendi tápanyagok és az életmódbeli tényezők, például a dohányzás és a cukorfogyasztás összességét, amelyek hozzájárulnak a CHD kialakulásához.8 9 12–14

A diéta-szív hipotézis számos kritikája ellenére az FH táplálkozási útmutatója továbbra is meggyökeresedett abban a nézetben, hogy az alacsony telített zsírtartalmú és alacsony koleszterinszintű étrend megvédi az FH egyéneket a CHD kialakulásától. A kortárs FH étrend-ajánlásokat példaként említi Gidding, 16 közelmúltbeli kommentárja, aki kijelentette: „Az alacsony telített zsírtartalmú/alacsony koleszterinszintű étrend csökkenti a koleszterinszintet és javítja az FH-ban szenvedők kimenetelét.” Gidding azonban elismerte, hogy az FH-ra vonatkozó étrendi ajánlása nagyrészt spekulatív, azzal a figyelmeztetéssel, hogy „az étrend kezeléséről csak minimális irodalom áll rendelkezésre az FH-ban”.

Nemrégiben DuBroff és de Lorgeril13 értékelte a diéta-szív hipotézist egy 28 RCT átfogó áttekintésében, amely értékelte az étrendi beavatkozások nem FH egyének kardiovaszkuláris és/vagy halálozási kimenetelére gyakorolt hatását. Ami az étrendi koleszterin és a koszorúér-kimenetel feltételezett kapcsolatát illeti, csak két olyan vizsgálatot találtak, amelyek az étrend halálozási előnyeiről számoltak be az intervenciós csoportban, és mindkettő nem mutatott változást a szérum koleszterinszintjében az étrendi beavatkozással. DuBroff és de Lorgeril arról is beszámoltak, hogy nyolc RCT volt, amelyek kifejezetten a telített zsírok többszörösen telítetlen zsírokkal történő helyettesítését jelentették, de egyik sem számolt be halálozási előnyről, és csak kettő számolt be a kardiovaszkuláris események csökkenéséről. Végül megjegyezték, hogy két RCT „koleszterinszint csökkentésével számolt be megnövekedett mortalitásról és/vagy kardiovaszkuláris eseményekről”. A diéta-szív hipotézis fő jellemzőivel szemben DuBroff és de Lorgeril arra a következtetésre jutottak, hogy „a telített zsírt többszörösen telítetlen zsírral helyettesítő étrend nem csökkenti meggyőzően a szív- és érrendszeri eseményeket vagy a mortalitást”.

Összefoglalva, az FH egyéneknek szóló jelenlegi étrendi ajánlások a nem támogatott étrend-szív hipotézison alapulnak. Ezért az FH egyének számára rutinszerű étrendi ajánlások léteznek bizonyítékoktól mentes zónában.

Kortárs kutatások a szívbetegségek kockázati tényezőiről

Mivel az FH-ban az LDL-C szintje megemelkedik, és az FH-ban szenvedő személyek egy részének korai CHD-je van, feltételezzük, hogy az étrend által kiváltott LDL-C-csökkentés hatékony helyettesítő markerként szolgál a szív- és érrendszeri egészség javulásához. Mindazonáltal erősen támogatják azt a nézetet, hogy az LDL-C önmagában a CHD kockázatának rossz jelzője az általános populációban, valamint az FH-ban. 17–20. Bittencourt és mtsai., 21 a nagyon magas LDL-C (> 190 mg/dl) egyének jelentős százalékának megtalálása, akiknek szintén nulla a koszorúér-kalcium (CAC) pontszáma. Ezért, magas LDL-C szintjük ellenére, ezeknek a nulla CAC pontszámmal rendelkező egyéneknek nagyon alacsony volt a kockázatuk a jövő koszorúér-eseményeire. Ezenkívül az LDL-C-szinthez viszonyított halálozási ráta tanulmányainak átfogó áttekintése azt mutatta, hogy a legmagasabb LDL-C-értékű 60 évesnél idősebb emberek ugyanolyan ideig, vagy még tovább éltek, mint az alacsony LDL-C-értékűek. értékes az LDL-C-n kívüli olyan biomarkerek azonosítása, amelyek szorosan összefüggenek a CHD-vel, és ami még fontosabb, étrendi beavatkozások hatással vannak rá, amelyek előnyösek lehetnek az FH egyének számára.