FÁSZIS RABBÍTÁSI JEGYZŐKÖNYV LUMBAR INTERVERTEBRÁLIS TÁRCSA SÉRÜLÉSŰ ATLETOK SZÁMÁRA

Leonard H. VanGelder

1 Grand Valley State University, Grand Rapids, MI, USA

2 dinamikus alapelv, Grand Rapids, MI, USA

Barbara J. Hoogenboom

1 Grand Valley State University, Grand Rapids, MI, USA

Daniel W. Vaughn

1 Grand Valley Állami Egyetem, Grand Rapids, MI, USA

Absztrakt

Bizonyítás szintje:

BEVEZETÉS

A herniated lumbalis intervertebrális lemez (HLD) konzervatív, nem műtéti kezelése egy sportolónál összetett feladat a gerincre gyakorolt drámai erők miatt a sportban való részvétel során. 1 A testgyakorlás és a kézi beavatkozások szerepe a HLD kezelésében a csigolyaközi porckorong sérülésének és biomechanikai gyógyító tulajdonságainak fokozott megértése alapján alakult ki. A szerzők legjobb tudása szerint korábban nem tettek közzé javaslatot a sportolókkal való fázisú HLD rehabilitációs protokollra vonatkozóan. A sportolóval szemben támasztott követelmények a rehabilitáció és a sportba való visszatérés során nemcsak sportágak szempontjából egyedülállóak, hanem a sportra való felkészüléshez használt sporterősség és kondicionáló programok visszatérése szempontjából is. Hagyományosan, a testedzés rehabilitációs szempontból elveszítheti az alkalmat arra, hogy foglalkozzon az erő- és kondicionáló programhoz való visszatérésre való készséggel, valamint magával a sporttal. Sok recept nem képes orvosolni az atlétikai fejlődésre jellemző testtartási és motoros szabályozási hibákat, amelyek viszont megakadályozhatják a teljes visszatérést a sportba a HLD szenvedése után, vagy hajlamosíthatják a sportolót a HLD jövőbeli súlyosbodására.

Ez a klinikai kommentár két részre oszlik. Az első a protokoll fázisainak áttekintését és ésszerűségét mutatja be. A második rész egy kibővített függelék, amely leírja az egyes fázisokban felhasználható egyéni gyakorlatokat és a kiválasztásuk meghatározásához felhasznált bizonyítékokat.

ANATÓMIA

Az ágyéki gerinc patológiáinak vizsgálati eljárásai és terápiás beavatkozásai hihetetlenül változatosak; azonban az anatómia és a biomechanika tudományos alapjainak kell irányítaniuk ezeket az eljárásokat. A deréktáji patológiák sokaságának beavatkozásának megértése szempontjából alapvető fontosságú a csigolyaközi porckorong és az ágyéki csigolyatest csigolya véglemezének anatómiájának megértése.

Bár az ágyéki gerinc anatómiájának és biomechanikájának alapos megvitatása meghaladja e klinikai kommentár szándékát, fontos egy rövid frissítés. Az ágyéki gerinc anatómiáját számos szerző átfogóan leírta. 3–5 Az ágyéki gerincben létező anatómiai összefüggések alapos leírása és ábrázolása olyan tankönyvekben érhető el, mint Gray anatómiája, 6 és a szerzők ezeket a részletes anatómiai leírásokat más forrásokra terelik. Ehelyett a jelenlegi áttekintés célja a releváns anatómia leírása klinikai szempontból. Fontos, hogy az olvasó alapvető anatómiai és biomechanikai információkat alkalmazhasson az ágyéki gerinc bármilyen beavatkozásának kiválasztásában. Rövid áttekintést nyújtunk a csigolyaközi porckorongról és a test artikulációiról, hogy megalapozzuk a HLD gyógyulásának előfeltételeit.

LEMEZEK ÉS INTERVERTEBRÁLIS TESTTARTALOM

A közbenső tárcsák a gerincoszlop ütéselnyelő védelmét és a gerinc megfelelő stabilitását teherhordó tevékenységek során nyújtják. 3,5 A lemezek alapvetően három alkatrészből állnak, amelyek egyikét sem határozzák meg egyértelműen a másiktól. A komponensek a nucleus pulposus (NP), a annulus fibrosus és a csigolya véglemezei.

A korong magrésze nagyrészt vízből áll, de tartalmaz néhány porcsejtet és kollagénrostot. A 3. fogkrém vagy a váladék konzisztenciája van. 5 Vízmegkötő tulajdonságokkal rendelkezik, amelyet nagy mennyiségű őrölt anyag jelenléte biztosít, elsősorban proteoglikánokból. 7 Ezek a proteoglikánok vonzzák a vizet, amely az őrölt anyag és a kollagénrostok közötti kovalens kötési tulajdonságok révén támogatja a lemez szerkezeti integritását. 8,9 A lemez elsődleges feladata a gerincoszlopon keresztül kifejtett nyomás fenntartása és továbbítása. Ez a gerincre gyakorolt nyomás vagy erő a terhelés és a torziós mozgások során jelentkezik, és az NP által elnyelt nyomóerők segítik a gyűrű védelmét. 10.

Az NP-ből a korong gyűrűs fibrózisába való átmenet fokozatos, és a korong központi részéből következik be, ha bármely irányban oldalirányban mozog. Az NP és a gyűrű között nincsenek egyértelmű határok. 7,10 A gyűrű alakú szálak fokozatosan jobban megkülönböztethetők a korong perifériája felé. Rostjai váltakozó irányú koncentrikus gyűrűrétegekben vannak elrendezve, amelyek hozzájárulnak a gyűrűs gyűrű szakítószilárdságához. 7 A gyűrű alakú szálak vastagabbak elöl, mint hátul, ami valószínűleg hozzájárul a nukleáris anyag posztionális extrudálódási hajlamához a legtöbb klinikai esetben. 3

Az artikulált gerinccsigolyák és a közbenső korong alkotják a gerincszakasz néven ismert egységet. A gerincszegmens az intervertebrális test ízületeiből áll (felső és alsó) elölről, és a zygapophysialis ízületekből hátul. 11 A korong elölről avatkozik be, és intim módon viszonyul a fent és lent található szegmensek csigolya véglemezéhez. Ezek a véglemezek nem egyértelműen a lemez részét képezik. Valójában a csigolyatestek részeként tekinthetők legjobban. 12 A véglemezek a lemez teljes NP-jét lefedik, de nem fedik le teljesen a gyűrűt (csak a belső gyűrűvel érintkezik), és erősen kapcsolódnak a lemezhez, miközben csak gyengén kapcsolódnak a csigolyatesthez. 12.

GERINSTABILITÁS ÉS HLD

A Panjabi gerincstabilizáló rendszer modellje

A korong degenerációja és az instabilitás közötti kapcsolat bizonyítékai egyre nőnek. Zhao és munkatársai (Cadaveric) tanulmányai 20 rávilágítottak arra, hogy a szövetek kiszáradása és a véglemez megbomlása markáns szegmentális instabilitást vagy a porckorong degeneráció fázisait eredményezheti, amelyek a szegmentális instabilitás különféle fokozatait eredményezhetik, a korábbi fázisok pedig instabilabbak, mint később. 21,22 Ezenkívül bemutatták a degeneratív lemezbetegséghez kapcsolódó szegmentális instabilitás in vivo demonstrációit. A porckorong-degeneráció és az instabilitás közötti összefüggés bemutatása hipotézist nyújt a stabilizációs protokollokon alapuló rehabilitációs protokoll kidolgozásához.

HERNIÁLT INTERVERTEBRÁLIS TÁRCSA ETIOLÓGIA

A HERNIÁLT INTERVERTEBRÁLIS LEMEZ KEZELÉSE ÉS A GYAKORLAT HATÁSA

Az évek során számos kutatási erőfeszítéssel értékelték, hogy a testmozgás milyen mértékben befolyásolhatja a biológiai szövet homeosztázisát (beleértve a javítást és a karbantartást is). 38-42 A testre adott szöveti válaszra vonatkozó vizsgálatok többségét állatmodelleken végezték. A csontos és a lágy szövetek homeosztázisát az aktivitás és a pihenés megfelelő egyensúlya biztosítja. 43 Annak megértése, hogy a testmozgás hogyan befolyásolja a biológiai szöveteket, javíthatja a klinikus gyakorlását a gyógyítás szakaszában, valamint annak elemzése, hogyan/miért alakulnak ki bizonyos kedvező vagy kedvezőtlen válaszok. Ezért a szövetbiomechanikáról szóló alábbi információk azt vizsgálják, hogy ezek a szövetek hogyan reagálnak a terápiás gyakorlat során bekövetkező terhelésre.

Jóllehet a csigolya véglemez törésének gyakori előfordulását 5 észlelték, és ez összefüggésben volt a porckorong degenerációjával, ennek a szerkezetnek a gyógyulására vonatkozóan 34 minimális kutatás áll rendelkezésre. Állatkísérletek során a véglemez törése stimulálja a trabekuláris csont növekedését és a porcszövet terjedését a sérülés helyén, hasonlóan a Schmorl-csomó jelenlétéhez. 60 A csigolya véglemez és annak trabekulái metabolikusan aktívak, és a külső gyűrűs sérülés következtében megváltozott mechanikus csontterhelésre reagálva átalakulás léphet fel. 61,62 Antonious és munkatársai 9,63-at igazoltak, hogy a véglemezen a megnövekedett kollagénforgalom alapján gyógyulási válasz jelen lehet a korongdegeneráció jelenlétében. A test által a metabolitok bejuttatásának javítására tett lehetséges kísérlet során a perifériás lemez elváltozása közelében a porcos véglemez fokozott vaszkularizációját is észlelték. Az ér- és érzékszervi idegrendszeri proliferációt a véglemezen is megfigyelték degenerált emberi lemezekben, amelyek a gyógyulás egy másik lehetséges ábrázolását jelentik. 65

JELENLEGI ELVEK ÉS BEAVATKOZÁSI STRATÉGIÁK A HLD REHABILITÁCIÓJÁHOZ

A HLD rehabilitációs beavatkozásai sokfélék és változatosak. Ennek a szakaszos protokollnak a kidolgozása során a szerzők megkísérelték egyesíteni a jelenlegi klinikai gyakorlatokat a rendelkezésre álló kutatásokkal, javaslatot téve a jövőbeli klinikai gyakorlatra. Bár az ebben a kommentárban leírt protokoll középpontjában egy fokozatos testmozgás áll, számos klinikai gyakorlatról van szó, amelyeket fontos megvitatni a HLD kezelésében a támogató környezet biztosításának összefüggésében. Ezek a klinikai gyakorlatok magukban foglalják: manuális terápia, a Janda medencés keresztezett szindróma kezelése, gluteális gyengeség, medencefenék és rekeszizom kapcsolat, transzversus abdominis/multifidi toborzás, latissimus dorsi és thoracolumbar fascia, nyújtás.

Manuális terápia

Janda kismedencei szindróma, farizomgyengeség, valamint a medencefenék és a rekeszizom viszonya

Transversus Abdominis/Multifidi toborzás

Noha a TA és a multifidi együttes összehúzódását létfontosságúnak tekintik az ágyéki gerinc izomstabilizálásához, kísérletük szelektív aktiválásával csökkentheti a törzs anteroposterior stabilitását, 92-95 elméletileg a rotációs törzsstabilitást veszélyezteti a külső ferdék csökkent aktiválásával. összehasonlítás a hasi merevítéssel. 90,92 Ennek ellenére az „üreges aktivitás” alkalmazása a kezelés korai szakaszában bizonyos tünetek enyhülését, kinesztetikai tudatosságot, motoros kontroll oktatást, valamint a TA és a multifidi korai fokozott aktiválódását eredményezheti az akut fázisban. Ha azonban az egyén olyan testhelyzetekre jut, amelyek súlyt viselnek, a merevítés használata jobb lehet a több síkú stabilitás növelése érdekében.

Végül a merevítés és/vagy üregelés felé irányuló tudatos erőfeszítések nem járulnak hozzá a funkcionális stabilitáshoz, inkább a hangsúlyt át kell irányítani a specifikus motoros minták kezelésére, több izom felhasználásával az átfogó gerincstabilitás kialakítása érdekében. 97 Ráadásul elméleti funkcionális szempontból a test bármely régiójának hosszabb időn keresztül történő tudatos korlátozása megváltoztathatja a test számos más régiójával szemben támasztott igényeket. Ezt legjobban a külső rögzítés hatásával lehet szemléltetni, mint például a gerinc ortózisának használata a kismedence mozgékonyságának csökkentésére, 98 egy szegmenses gerincfúzió, amely befolyásolja a körüli szegmentális mozgást, 99 és a megnövekedett degenerációs kockázat az ágyéki szegmens felett és alatt. fúzió. 100 Bár ezek a példák extrém stabilizációs intézkedéseket vonnak maguk után az egyén által tudatosan előállított szinten túl, emlékeztetőül szolgálnak arra, hogy a mobilitás és a stabilitás közötti egyensúlyra van szükség ahhoz, hogy az emberi test mozgása során megválaszolhatók legyenek a dinamikus igények.

Latissimus Dorsi és Thoracolumbar Fascia

Nyújtás és a HLD

A kadaverikus kinematikus mozgásanalízissel megvizsgáltuk, hogy az átlagon felüli ROM-ot mutató ágyéki tüskék a lemez 105, 106-os degenerációjával, a túlzott hajlítás és forgás pedig a porckorongsérvvel társultak. 36,37 Védő szempontból a rehabilitáció első két szakaszában a szerzők nem javasolják az ágyéki gerincre jellemző bármilyen nyújtási gyakorlatot. A „feszes” vagy rövidített erektoros spinae vagy a quadratus lumborum tüneti megjelenése nem indokolja a különféle rugalmassági gyakorlatokat a megnövekedett gyűrűs károsodás kockázatával. Ehelyett a nyújtási tevékenységeket, ha egyáltalán alkalmazzák, jobban lehet használni az érintett szegmens környező régióinak szöveteinek kezelésére. Bár a csípőhajlítók megnövekedett feszültsége elősegítheti az elülső medence dőlésének elősegítését és az ágyéki lordosis fenntartását, ellenkezőleg csökkentheti a csípő meghosszabbítását, ezért gondosan meg kell fontolni a csípőhajlítók nyújtását. A klinikai szempontból szükséges további lágyrész-problémák kezelése releváns lehet, de az érintett ágyéki szegmens védelmének biztosítása (a túlzott rotáció és hajlítás elkerülése érdekében) ezen beavatkozások beadása közben kötelező.

FEJLESZTETT HLD REHABILITÁCIÓS JEGYZŐKÖNYV A SPORTOLÓK SZÁMÁRA

Az anatómia, a HLD etiológiájának, a gerincstabilitásának, a HLD gyógyulásának és a HLD kezelésének jelenlegi klinikai gyakorlatának megértésével e klinikai kommentár további része részletesen bemutatja az itt javasolt szakaszos rehabilitációs protokollt.

A program futtatása

Az atlétában szenvedő HLD szakaszos rehabilitációs programjának kidolgozása során a szerzők nagyban támaszkodtak a Panjabi gerincstabilitási modelljére a javasolt protokoll kidolgozásának irányításához. Közelebbről, a szerzők mind az aktív, mind az idegi kontrollrendszert felhasználják a passzív rendszerekre ható erők terápiás irányának irányításához, hogy segítsék a szövetek gyógyulási folyamatának irányítását, miközben egyidejűleg megvédik őket a további károsodásoktól. Amint azt az irodalmi áttekintés megállapította, a passzív rendszer legfontosabb célpontja a lemez külső gyűrűje. Elméletileg a külső gyűrűre összpontosítva a terapeuta támogatóbb „falat” tud biztosítani, amely elméletileg felhasználható olyan idealizált környezet biztosítására, amely elősegíti az NP homeosztázisát, és növeli a tápanyagok hozzáférhetőségét a csigolya véglemezén is a „ mennyezet ”és a lemez„ padlója ”. Az NZ csökkentésével egy továbbfejlesztett aktív rendszer és egy stabilabb passzív alrendszer révén (megkönnyítve a gyűrű gyógyulását, és elősegítve az NP és a véglemez homeosztázisát) a rehabilitációs szakember olyan szintű gerincstabilitást biztosíthat, amely nemcsak a jelenlegi súlyosbodást oldja meg, hanem ideális esetben megakadályozza a jövőbeni újbóli előfordulást.

A passzív rendszer gyógyulásának fázisát illetően a szerzők a hagyományos szövetjavító modellt használták a külső gyűrű meggyógyulásának tükrözésére. A szövetek helyreállítását általában három fázisban írják le: (1) gyulladás, (2) proliferációs vagy helyreállítási fázis és (3) érés vagy átalakítás. 107 Az egyes fázisok időtartama egyedenként változó, és a fázisok némi átfedéssel rendelkeznek. (1) A gyulladás (1. és 6. nap) felkészíti a szövetet a gyógyulásra, míg (2) a szövetek átalakulása a javítási (kb. 3-20. Nap) és (3) átalakulási (kb. 9. és későbbi) fázisban történik. Az átalakulási szakaszban a hegszövet módosul és érett formájúra formálódik. Amint azt ebben a klinikai kommentárban korábban tárgyaltuk, a porckorongsérv progresszív degeneráció eredménye, és gyakran akut vagy szubakut formában jelentkezik. A szubakut formának a tünetek hirtelen súlyosbodásaként lehet felfogni azt a krónikus állapotot, amely egyébként észrevétlen maradt. Mindazonáltal, amint azt bármely olyan beteg tanúsíthatja, aki a HLD tüneteinek első megjelenését tapasztalja, a fájdalom, a paresztézia és/vagy a radikuláris tünetek akut módon jelentkezhetnek egy tüneti HLD epizód alatt.

Négyfázisú rehabilitációs protokoll

A szerzők a szövetgyógyulás fázisaihoz kapcsolódó négyfázisú progressziót javasolnak (lásd a 2. ábrát) a tipikus ágyéki HLD kezelésében, ideértve az alábbiakat: I. fázis: Nem rotációs/nem flexiós fázis (akut gyulladásos fázis), II. Fázis (javítási fázis), III. Fázis: rotációs fázis/teljesítményfejlesztés (átalakítási fázis) és IV. Fázis: teljes visszatérés a sporthoz.

A négyfázisú ágyéki herniált porckorong-rehabilitációs protokoll

I. FÁZIS: VÉDELMI FÁZIS

(Akut gyulladásos fázis)

II. FÁZIS: ELLENŐRZÉS/RUGALMAS FÁZIS

(Javítási szakasz)

III. FÁZIS: ROTÁCIÓS FÁZIS/ERŐFEJLESZTÉS

(Átalakítási fázis)

IV. FÁZIS: TELJES VISSZATÉRÉS A SPORTHOZ

A rehabilitációs folyamat teljes egészében bizonyos kísérleteket a sportspecifikus technika és kondicionálás felé kell tartani a fent javasolt testtartási és terhelési irányelvek között. Ennek nyilvánvalóan ésszerűnek kell lennie, és a sportolónak eléggé távol kell lennie az akut fázisból ahhoz, hogy részt vehessen a mindennapi élet sporttal nem járó tevékenységeiben, ennek érdekében azonban a sportoló teljes leállítása a súlyosbodott HLD teljes egészében jelentős dekondicionálás során, amely a sérülések fokozott kockázatával társult. 121 A sportolónak képesnek kell lennie mind a három mozgási síkon szabad mozgásra, megfelelő mozgékonysággal, motoros irányítással, hatékonysággal és erővel. A III. Fázisból a IV. Fázisba való átmenet során a sportolónak bizonyos fokig részt kell vennie saját sportjának minden aspektusában. Ezt megfelelően osztályozni kell, de a sportoló minden speciális mozgáskészségének ekkor kell megtörténnie. A hasi merevítés hangsúlyának fokozatos csökkentését el kell végezni, a hangsúlyt át kell állítani a stabil és ellenőrzött mobilitásra a sporttevékenység ROM követelményeinek teljes egészében. Az erőedzés során azonban továbbra is meg kell erősíteni a hasi merevítést, különösen a nehezebb emelésnél.

KÖVETKEZTETÉS

A komplex klinikai bemutatások sikeres kimenetelét soha nem garantálják. A biomechanikai elveket hangsúlyozó szisztematikus megközelítések azonban legalább kiindulópontot adnak ahhoz, hogy megpróbáljuk a bizonyított alapú stratégiákat a lehető legjobban megvalósítani a lehető legjobb eredmény elérése érdekében a probléma korlátai között. A gondosan elkészített, szakaszos rehabilitációs protokollok segítséget nyújthatnak a klinikusnak abban, hogy kihívást fejtsen ki a HLD után a sportolókban a teljes, funkcionális mozgás visszaszerzésének szükségességéről. A szerzők remélik, hogy ez a klinikai kommentár elgondolkodtat, ötleteket ad és segíti a jövőbeli előrehaladást a HLD-vel rendelkező sportoló konzervatív kezelése területén.

1. FÜGGELÉK: A JAVASOLT GYAKORLATOK LEÍRÁSA FÁZISOKONként

Jogi nyilatkozat

A gyakorlatok leírásának ez a melléklete célja, hogy általános áttekintést nyújtson az egyes meghatározott fázisokra vonatkozó gyakorlati javaslatokról, de az alábbiakban leírtaknál sokkal nagyobb megértést igényel az egyes gyakorlatokról. Továbbá nincs útmutatás az egyes gyakorlatok adagolásával kapcsolatban. Feltételezzük, hogy klinikai tapasztalatokat és ismereteket fognak alkalmazni a tolerancia és a hiányosságok meghatározásához az egyes betegeknél a dózis eldöntésében, és hogy a gyakorlat megfelelő-e az egyes betegek számára.

I. FÁZIS: VÉDELMI FÁZIS

(Akut gyulladásos fázis)

Irányított preferencia haladása (MDT/McKenzie módszer)

Az MDT diagnózisának és vényének megfelelően alkalmazzák. Ez magában foglalja az oldalirányú eltolódás kezelését, mielőtt a kiterjesztésre helyeznék a hangsúlyt. A kiterjesztés jó klinikai válaszát a „hajlamos nyomás” segítségével az LDH populáció 122,123 és a nem specifikus LBP populáció bizonyította. 115 Legutóbbi bizonyítékok állnak rendelkezésre az MDT-re adott válasz javulására a manipulációval szemben, periferizáció vagy centralizáció jelenlétében. 108.