Anorektális panaszok: aranyér, repedések, tályogok, sipolyok

Ramin Jamshidi

1 Sebészeti és gyermekegészségügyi osztályok, Arizonai Egyetem Orvostudományi Főiskola, Phoenix, AZ

2 sebészeti és gyermekgyógyászati osztály, Mayo Clinic Arizona, Phoenix, AZ

Absztrakt

Az anorectalis panaszok nem ritkák a gyermekgyógyászatban, de etiológiája és kezelése jelentősen eltérhet a felnőttektől. Az életkor fontos tényező az etiológia és a kezelés kezelése során, megkülönböztetve a csecsemőket, gyermekeket és serdülőket. Minden életkorban a rosszindulatú daganat ritkán tekinthető szempontnak, de a csecsemők és gyermekek alapos vizsgálata általában mély szedációt vagy általános érzéstelenítést igényel. Nagyon kevés elsődleges irodalom vagy bizonyíték áll rendelkezésre az ellátás irányítására; így számos lehetőség kínálkozik a gondos tanulmányozáshoz, hogy megismerésünket a személyes tapasztalatokon és a történelmi gyakorlati mintákon túl is javítsuk.

Az aranyér a leggyakoribb állítólagos anorectalis diagnózis gyermekgyógyászati betegek számára, akiket egy sebész értékelésre küld. Az aranyér előfordulása azonban gyermekkorban rendkívül alacsony, és gyakran alternatív magyarázatot határoznak meg. A jelentett gyermekkori aranyér értékelése során általános aggodalomra ad okot az alternatív lágyrész-növekedések azonosítása, amelyeket tévesen aranyérként értelmezhettek, különösen rektális polipok, bőrcímkék és anális kondilomák. Míg az egyszerű kórtörténet és a vizsgálat gyakran tisztázza a helyes diagnózist, egyes betegeknél anorektoszkópiára van szükség. Néhány tizenévesnél a diagnózist a klinikán végzett speculum vizsgálattal lehet tisztázni. Gyakrabban a kényelmetlenség vagy az érzelmi szorongás kiszámítható a páciens viselkedéséből, és mérlegelni kell a vizsga altatásban történő elvégzését lehetséges kivágással egyidejűleg. Ez különösen igaz a kisgyermekekre, de néhány tinédzser esetében is előfordulhat.

Az aranyér etiológiája vénás torlódás/pangás. Az aranyér leggyakoribb oka gyermekgyógyászati betegeknél a krónikus májelégtelenség. Alternatív megoldásként a serdülőkorúak krónikus székrekedése aranyérhez vezethet, ha a széklet átfeszül vagy a szokásos hosszú ideig WC-n ül. Mivel a székrekedés gyakori a kisgyermekeknél, meglepő, hogy az aranyér ebben a populációban nem gyakrabban fordul elő; ennek oka lehet, hogy az aranyér lassan fejlődik. Ennek alátámasztására az aranyér gyermekkorban ritkán alakul ki a tizenéves korig.

A belső és a külső aranyér bemutatása hasonló a felnőttekhez. A legtöbb belső aranyérben szenvedő beteg csak szakaszosan számol be a kiugró szövet érzéséről. A tartósan tapintható aranyér azt jelzi, hogy ez egy külső aranyér, vagy III-IV fokú belső aranyér. Az elhúzódó belső aranyér fájdalmas és gyengéd lehet, akárcsak a trombizált külső aranyér. Prolapsus vagy trombózis hiányában a domináns tünet a széklet és/vagy letörlés utáni fájdalommentes vérzés. Az elsődleges kezelés a székrekedés enyhítéséből, a viselkedés kiigazításából (a WC-n a hosszú „tartózkodási idő” elkerülése) és a fokozatos megoldódás megfigyeléséből áll. Idővel, a növekedéssel és a fenti tényezők ellenőrzésével a korlátozott belső aranyér enyhül, és a kis külső aranyér visszafejlődik a bőr címkéibe.

A legtöbb aranyér gyermekkorban műtét nélkül megszűnik. A redundáns szövet azonban kényelmetlen lehet, vérzést és interferenciát okozhat a higiéniában. Ha ezek a tünetek továbbra is fennállnak, a hemorrhoidectomia megfontolandó. Ezt hagyományos kivágási technikákkal (azaz nyílt hemorrhoidectomiával) hajtják végre. Vannak esetek a Ligasure technika gyermekeknél történő sikeres alkalmazásáról. 1 Nincs empirikus ok arra gondolni, hogy a kapcsolt hemorrhoidectomia és a fotokoagulációs technikák végül nem terjeszthetők ki a serdülőkorú populációra, de eseteket még nem jelentettek. Mivel a hemorrhoidectomia felnőtteknél fájdalmas, gyermekkorban gyakran rosszabbul tolerálható. A beteget fel kell készíteni a műtétre, stabil, nem székrekedés nélküli állapot elérésével. A fájdalom és a cicatrix kockázatának korlátozása érdekében egyszerre csak egyetlen oszlopot címeznek meg.

Anális repedések

A repedések a székrekedés gyakori szövődményei a gyermekeknél. A nagy, szilárd széklet áthaladása szó szerint elszakíthatja az anodermát, és repedést eredményezhet. Ez meglehetősen fájdalmas lehet, és a székletürítés fokozza a fájdalmat. A végbélrepedés leggyakoribb tünete a vérrel, fájdalommal és/vagy a székletürítéssel sírt széklet. A legtöbb repedés könnyen azonosítható a klinikán, a fenek elválasztásával az anoderma vizsgálatához. Míg a repedések a csecsemők hátsó középvonalában fordulnak elő leggyakrabban, bárhol megtalálhatók (különösen a női csecsemőknél az elülső középvonal). 2 Az anális fájdalom káros pozitív visszacsatolási hurkot hoz létre, amelyben a fájdalom a széklet visszatartását okozza, a széklet ezután terjedelmesebbé és vízmentesebbé válik, ennek a székletnek az áthaladása megrongálja a repedéseket stb. Ezt a sérülési ciklust meg kell szakítani a repedések gyógyulása érdekében.

A legtöbb anális repedés (különösen csecsemőkorban) működés nélkül megszűnik. A menedzsment a székrekedés enyhítésére összpontosít, akár a víz növelésével, az étrend módosításával, a rost-kiegészítőkkel, a katartikus gyógyszerekkel, akár a székrekedés egyéb kiváltó okainak vizsgálatával (önmagában hosszadalmas vita). A széklet konzisztenciájának lágyítása előnyösebb, mint a stimulánsok alkalmazása, mert az utóbbiak csupán arra szolgálhatnak, hogy ugyanazokat a szilárd, nagy székleteket erősebben tolják előre. Nedves baba törlőkendővel vagy gyógyszeres párnákkal történő törlés kevésbé irritálhatja a területet, mint a száraz WC-papír.

A második vonalbeli kezelés helyi szereket tartalmaz. A helyi lidokain, a kalciumcsatorna-blokkolók vagy a nitroglicerin gyakran alkalmazható szerek a felnőtt repedések kezelésében, és beszámoltak arról, hogy hatékonyak gyermekgyógyászati betegeknél is. 2 Ezeket ésszerű alkalmazni serdülőknél, és nem olyan gyakran használják fiatalabb gyermekeknél a kiszámíthatatlan szisztémás felszívódás miatt, bár leírták. 3 A krónikus vagy visszatérő repedéseket sphincterikus botulinum toxin injekcióval lehet kezelni. 4 Mivel a hatás önmagában korlátozott, ez nem kockáztatja a tartós inkontinenciát. A belső sphincterotomia - míg a felnőtteknél hatékony és végleges - gyermekeknél nem ajánlott, mert a sphincter komplex nagyon vékony, és így a tartós diszfunkció kockázata magasabb. 2

A végbélrepedésekkel kapcsolatos gyermekgyógyászati probléma különösen a nem véletlenszerű trauma (korábban visszaélésként emlegetett) lehetősége. 5 6 A különböző helyeken előforduló többszörös repedések nem véletlen behatolásra utalhatnak. A hasi fájdalom anamnézisében funkcionális hasi fájdalom lehet, nem csak székrekedés. Ilyen betegeknél legalább szűrést kell végezni a nem véletlen traumák biztonsági aggályai és társadalmi kockázati tényezői tekintetében.

A gyermekgyógyászati betegeknél néha perianális bőrcímkét mutatnak be a szülő jelentése szerint, hogy születése óta ott van. A szoros megkérdezés feltárhatja az önkorlátozott vér távoli kórtörténetét a székletben újszülöttként, anélkül, hogy korábban megállapították volna az anális repedés diagnózisát. A bőrcímke a gyógyult hasadék jóindulatú maradványa, és nem igényel kivágást. A szülőknek néha az a benyomásuk, hogy a kivágás empirikusan szükséges, de csak magyarázatra és megnyugvásra van szükség.

Tályogok

A hátsó tályogokat a gyermekorvosok és a sürgősségi orvosok orvosok „perirectális tályogoknak” nevezik. Azonban kritikus fontosságú megkülönböztetni a perirectalis tályogokat, a perianalis tályogokat és a gluteális tályogokat.

A valódi perirectális tályogok nagyon ritkák csecsemőknél és gyermekeknél. Ezek ritkán láthatók, és bár a kórtörténet vagy a megfelelő beteg vizsgálata alapján javasolható, a diagnózis általában képalkotáson alapul. Az etiológia a traumához, a Crohn-betegséghez, az immunhiányhoz vagy a fertőzött tömeges elváltozáshoz kapcsolódik (például rektális duplikáció vagy teratoma). Képalkotás szükséges a kiterjedés jellemzéséhez és az etiológia meghatározásához. A kezelés az etiológiától függ, különösen gyulladásos bélbetegség gyanúja esetén.

A gluteális tályogok nagyon gyakoriak, és ezek többsége egyszerű kérdés, bár meglehetősen nagy lehet és kiterjedhet az ischiorectalis régióra. A terápia alappillére a vízelvezetés, bár néha nehéz lehet megkülönböztetni az ingadozást a puha, csecsemő farizomtól, ha a peremén ehhez kapcsolódó induráció lép fel. Ha bizonytalanság van a vizsgán, egyszerű ágy melletti ultrahang alkalmazható a kétségek eltávolítására. A kezdeti antibiotikus kezelés hasznos lehet a környező cellulitisz csökkentésében, a kiterjesztés megelőzésében, sőt néha nagyon kis gyűjtemények kezelésében is. Meleg borogatással párosulva gyakran spontán vízelvezetés történik, és elkerülik az invazív eljárásokat. Míg a felnőtteknél ilyen tályogok elvezetését igényli, csecsemőknél és gyermekeknél az antibiotikumok és a meleg borogatás kombinációja elegendő a kisebb tályogok gyógyításához. Tehát sok ilyet a gyermekklinikák kezelnek, anélkül, hogy orvoshoz fordulnának.

Ha vízelvezetésre van szükség, agresszív öntözést hajtanak végre, és általában egy géztömítést/kanócot hagynak a helyén. Az ilyen csomagolást általában másnap eltávolítják, és a fiatalabb gyerekek ritkán tolerálják az újracsomagolást, ezért néhány megközelítést alkalmaznak a tályog megújulásának megakadályozására: Sitz-fürdők, az antibiotikumok néhány napos folytatása a lecsepegtetést követően és ellenmetszés alkalmazása a mindkét bemetszésen átvezető edényhurok lehetővé teszik a különösen nagy üregek folyamatos vízelvezetését.

A perianalis bőrnyíláson keresztül könnyszondát használnak a fistula-in-ano kimutatására egy anális kriptán keresztül. A traktust kinyitják és megszorítják, majd másodlagosan gyógyulni hagyják. (Újranyomás Stites és Lund engedélyével. 2)

A műveleteket olyan körülmények között kell végrehajtani, hogy minimalizálják a kellemetlenségeket és a pszichés stresszt, valamint lehetővé tegyék a sebész számára a megfelelő megjelenítést és a biztonságos beavatkozást. Gluteális tályogokkal és nagyon nyugodt magatartással rendelkező idősebb betegeknél ez helyi lokális érzéstelenítővel és esetleg szorongásoldó szerrel érhető el. A helyi érzéstelenítő injekcióját általában elkerülik, mert a fertőzött területen szöveti sérülést okozhatnak. Bármilyen perianális vagy transzanalis értékelés vagy beavatkozás esetén a szerző gyakorlata az, hogy tudatos szedáció vagy általános érzéstelenítés mellett végezze el, hogy alapos és pontos értékelést kapjon.

Fistula-in-Ano

A sipolyok olyan csecsemőknél fordulnak elő, akiknek visszatérő perianális tályogjaik vannak, és ritkán jelzik a mögöttes patológiát. Idősebb gyermekeknél és tizenéveseknél azonban ez lehet a Crohn-betegség első felismert megnyilvánulása. Valójában a csecsemőkor után visszatérő fistula-in-ano lehet a Crohn-kór bemutató jele, és a gyomor-bél traktus (GI) konzultációját kell, hogy ösztönözze.

A perianális tályog elvezetését bármely korcsoportban körültekintő vizsgálatnak kell kísérnie, hogy értékeljék az anorectummal való fisztulikus kapcsolatot. Az ismétlődő tályogok oka lehet az üregben lévő perzisztáló granulációs szövet és/vagy az anális mirigygel kommunikáló epitelizált traktus kialakulása. Ez krónikusan ürítő sinust eredményezhet, amely megköveteli a traktus ismételt eltávolítását vagy kivágását, miközben védi a záróizom komplexet.

A sipoly keresése nagyon fontos, mert ha nem ismerik fel, akkor a fertőzés kiszámíthatóan megismétlődik, és a végleges beavatkozás lehetősége elmarad. Nem szabad azonban túl agresszíven keresni a fisztulát, hogy hamisan hozzon létre egy átjárót a végbélbe. Míg a sipoly azonosítása fontos, az index műveletnél vitatható, hogy konkrétan foglalkozzunk-e a fistulával, vagy csak be kell metszeni és leereszteni, majd később át kell értékelni a fistula perzisztenciáját.

A legtöbb gyermeki perianális tályog nem mutat fistulát a kezdeti bemutatáskor, de ha a fistulát első tályoggal azonosítják, akkor döntést kell hozni arról, hogy fistulotomiát végeznek-e, vagy egyszerűen bemetszést és elvezetést kell eltávolítani. Ez utóbbi gyakran elegendő, bár nagyobb a megismétlődés valószínűsége. 10 Az előbbi mélyebb sérülést vagy inkontinenciát okozhat. A gyermeki fistula-in-ano kezelésének különféle egyéb megközelítéseit írták le. 11 12 13 Ezeket azonban nem hasonlították össze, és a vezetői döntéseknek nincs szilárd alapja a közzétett adatokban. Még a felnőtteknél is a fistula-in-ano kezelése a folyamatos evolúció és vita területe. 14

Az akut fertőző folyamat megszűnése után a hely kissé gyulladt marad, és napokig vagy akár hetekig folytatja a lefolyást. Ha perzisztáló granulációs szövet figyelhető meg, akkor ezt helyi lokális ezüst-nitráttal lehet kezelni. Az ismételt beavatkozást azokra az esetekre kell fenntartani, amelyekben visszatérő fertőzés vagy krónikus vízelvezetés figyelhető meg.

Következtetés

A gyermekkori anorectalis panaszok szinte mindig jóindulatú folyamatok. A pontos diagnózisra és az életkor-specifikus szempontokra való odafigyelés a legjobb eredményhez vezet. Csecsemőknél és kisgyermekeknél az anorectalis panaszok meglehetősen gyakoriak, és ritkán társulnak olyan alapbetegséghez, mint például gyulladásos bélbetegség (IBD); serdülőkorban mindig figyelembe kell venni az IBD-t. Az ellátás többnyire a történelmi gyakorlati mintákon és a mentorok sebészképzésre gyakorolt hatásán alapul. Sok lehetőség van a kutatásra, hogy objektív adatokat állítson elő a kezelés irányításához.