Gynecomastia serdülő férfiaknál

Valerie Lemaine

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Sebészeti Osztály, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Cenk Cayci

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Sebészeti Osztály, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Patricia S. Simmons

2 Gyermek- és serdülőkori nőgyógyászati osztály, Gyermek- és Serdülőkori Orvostudományi Osztály, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Paul Petty

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Sebészeti Osztály, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Absztrakt

A gynecomastia a férfi mell megnagyobbodása. Gyakran jóindulatú, jelentős zavartság és pszichés szorongás forrása lehet. Az általános kórtörténet és a gondos fizikális vizsgálat elengedhetetlen a normális fejlődési változatok és a kóros okok megkülönböztetéséhez. A kezelés a specifikus etiológiához igazodik, amikor azonosítják. A pubertás gynecomastia eseteinek többségében a megfigyelés és a megnyugvás a terápia alappillére, mivel az állapot általában természetes módon oldódik. Farmakológiai kezelés és műtét csak bizonyos esetekben ajánlott.

A gynecomastia, a hím emlőjének mirigyproliferációja gyakori klinikai állapot, amely minden életkorú férfiakban előfordulhat. A „Gynecomastia” a gynec (nő) és a mastos (mell) görög kifejezésekből származik, és Galen először Kr. U. Az állapot lehet a rutinszerű fizikális vizsgálat mellékes megállapítása, vagy megjelenhet újszerű tapintható melltömegként mastalgiával vagy anélkül. Lehet egyoldalú, kétoldalú és/vagy aszimmetrikus. A pszeudogynecomastia (zsíros mell) általában elhízott férfiaknál jelentkezik, és abban különbözik a gynecomastia-tól, hogy a mell megnagyobbodása a fokozott zsírlerakódásnak köszönhető, mirigyproliferáció nélkül. A nőgyógyászat jelentős zavart és pszichés szorongást okozhat az érintett férfiaknál. Ebben a cikkben a szerzők a pubertás gynecomastia-ra összpontosítanak, és áttekintik az ilyen állapotú férfi serdülők kezelésének orvosi és sebészeti megközelítéseit.

Elterjedtség

Hisztopatogenezis

Az ösztrogén és az androgén receptorok mind a hím, mind a női mellben jelen vannak. Az ösztrogének erősen stimulálják az emlőmirigyet, míg az androgének gátló hatása gyenge. Születéskor a hím és a női mell szövettani szempontból megegyezik, főként a fő lactiferous csatornák képezik. 8 Gyermekkorban az emlőszövet pubertásig nyugalmi állapotban marad. Pubertáskor további megkülönböztetés fordul elő mindkét nemnél. Hímeknél a csatornák és a környező mesenchymalis szövet átmeneti szaporodása következik be, feltehetően az ösztrogének emlőszövetre gyakorolt nagyobb fiziológiai hatásai miatt, ami az androgén/ösztrogén arány átmeneti egyensúlyhiánya miatt következik be. 9, 10 A pubertás előrehaladtával a keringő androgének szintje emelkedik, ami a csatornák involúciójához és atrófiájához vezet.

Etiológiák

A gynecomastia etiológiája továbbra sem világos. Úgy gondolják, hogy a gynecomastia legtöbb esete az ösztrogének és az androgének közötti egyensúlyhiányból ered. 1, 11 A pubertás gynecomastia esetében azonban a serdülők többségének normális ösztrogénszintje van, bár számos tanulmány kimutatta, hogy egyes betegeknél magasabb a szint. 12, 13, 14 A pubertás gynecomastia fiziológiai jelenségnek tekinthető, és leggyakrabban középkorban, Tanner 3–4 stádiumú szeméremszőrrel és 5–10 ml heretérfogattal kétoldalúan. 3 A pubertás alatti hormonális változások 3 éves longitudinális vizsgálatában a vizsgálat résztvevőit gynecomastia-val és anélkül hasonlították össze. 15 Nem találtak összefüggést a fajjal, és nem találtak szignifikáns különbséget a szérum ösztradiol, tesztoszteron, ösztrogén/tesztoszteron arányban vagy a dehidroepiandroszteron-szulfát szintben. 15

A patológiás gynecomastia ritka a serdülőknél és a pubertás korú fiúknál. Olyan állapotokkal áll összefüggésben, amikor abszolút vagy relatív ösztrogénfelesleg van jelen: (1) exogén bevitel mellett, (2) endogén termeléssel, vagy (3) az androgének fokozott perifériás átalakulásával ösztrogénekké, ami másodlagos a bőséges aromatáz aktivitás, androgénhiány miatt, vagy androgén érzéketlenség. 3 Ezek a gyógyszerek, a mellékvesék és a herék neoplazmái, a Klinefelter-szindróma, a Peutz-Jeghers-szindróma, a tirotoxikózis, a cirrhosis, az elsődleges hipogonadizmus, a veleszületett mellékvese hiperplázia, az androgén-érzéketlenség, az alultápláltság és az öregedés miatt másodlagos gynecomastia mechanizmusai. 3, 14 Ezenfelül ellentmondásos eredmények vannak a gynecomastia és az elhízás közötti összefüggés jelenlétét illetően. 4, 15, 16 Noha a két állapot közötti összefüggést nem erősítették meg, ismert, hogy a zsírszövet az aromatizáció és az ösztrogénképződés fontos helyszíne, amely elméletileg alátámaszthatja azt a megfigyelést, hogy a magasabb testzsír százalékkal rendelkező fiatal férfiak gyakran fejlődnek ki gynecomastia. A patológiás gynecomastia eseteinek többségében csak egy átfogó és körültekintő kivizsgálás után ritkán lehet konkrét okot azonosítani.

Klinikai értékelés

Az anamnézis és a fizikális vizsgálat a legfontosabb elem a gynecomastia-ban szenvedő betegek értékelésében. A részletes előzményeknek a gynecomastia megjelenésének idejére és időtartamára, a kapcsolódó tünetekre (pl. Mastalgia, vérzés vagy mellbimbóváladék), a szisztémás betegségek (különösen máj, vese, mellékvese, pajzsmirigy, agyalapi mirigy, herék és prosztata) jelenlétére kell összpontosítaniuk., a közelmúltbeli súlyváltozás története, az emlőrák kockázati tényezőinek jelenléte 17 (pl. BRCA2 hordozók), valamint gyógyszerek és szabadidős gyógyszerek (pl. vény nélkül kapható gyógyszerek, anabolikus szteroidok, étrend-kiegészítők, marihuána) használata.

A fizikális vizsgálatnak magában kell foglalnia a pubertás fejlődési szakaszát, beleértve a hangváltozások, a magasság növekedésének, a herék méretének, az arc és a test szőrének fejlődését, a pénisz méretének és fejlődésének, valamint az izomtömeg növekedésének és a herék tömegének jelenlétét. A melleket gondosan meg kell vizsgálni és tapintani kell a szokatlan feszesség, az aszimmetria, a mellbimbóváladék, az axilláris lymphadenopathia jelenléte szempontjából, valamint meg kell különböztetni a valódi gynecomastia és a pseudogynecomastia tüneteit. A normális férfi mell viszonylag lapos, bizonyos fokú teltséggel a mellbimbó – areola komplex (NAC) körül. 18, 19 Ez a mellizom hipertrófia mértékétől függően változhat, amelyet gyakran észlelnek a sportolóknál és a testépítőknél. A hímivarú mellbimbó átlagosan 20 cm-re helyezkedik el a szegycsont bevágásától, és a NAC mérete 28 mm.

Az átfogó kórtörténet és az életkornak megfelelő fizikai és szexuális fejlődés fizikális vizsgálati eredményei alapján nincs szükség további vizsgálatokra. A kezelésnek a megfigyelésnek és a megnyugvásnak kell lennie. Ha a prepecertális korú fiúkban gynecomastia van, további vizsgálatokat kell végezni az endokrinopathia felkutatása érdekében. A gynecomastia-ban szenvedő férfi serdülőknél, ha a fizikai vizsgálat mögöttes rendellenességekre utaló jeleket mutat, diagnosztikus vérvizsgálatok lehetnek hasznosak a luteinizáló hormon, a tüszőstimuláló hormon, a tesztoszteron, az ösztradiol, a prolaktin, a dehidroepiandroszteron és az emberi koriongonadotropin szintjének értékelésére. 2, 3

Osztályozás

Bannayan és mtsai 20 a gynecomastia három szövettani típusát írták le: floridos, rostos és köztes. A floridos típust ductalis hyperplasia és proliferáció jellemzi, laza és ödémás stromával. A rostos típus több stromális fibrózist és kevesebb csatornát tartalmaz. Amint a neve következik, a gynecomastia köztes típusa a kettő jellemzőit mutatja be. Az esetek többségében, ha a gynecomastia időtartama meghaladja az egy évet, a rostos típus elterjedtebb és visszafordíthatatlanabb, ami korlátozhatja az orvosi kezelések sikerességét.

Kezelés

Ha a mögöttes hormonális rendellenességet a gynecomastia okaként azonosítják, a megfelelő kezelésnek elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a mellszövet megnagyobbodásának visszafejlődését okozza. Gyógyszer által kiváltott gynecomastia esetén a jogsértő gyógyszer abbahagyása általában visszafejlődést okoz. Leggyakrabban serdülő fiúkkal fordulnak az egészségügyi szolgáltatóhoz pubertás gynecomastia. A pubertás gynecomastia a serdülők 75-90% -ában korlátozott és 1-3 év alatt visszafejlődik. A megfigyelést és a megnyugvást széles körben a legbiztonságosabb és ésszerűbb kezelésnek tekintik. Mivel azonban a serdülőknél a gynecomastia egy érzékeny időszakban jelentkezik, amikor a fiúk egyre jobban tudják önképüket, a beteg és/vagy családja megkérdezheti az egészségügyi szolgáltatókat a farmakológiai vagy sebészeti terápiák szerepéről.

Farmakológiai kezelés

A gynecomastia gyógykezelésének célja az ösztrogén-androgén egyensúlyhiány korrigálása három lehetséges módon: (1) blokkolja az ösztrogének emlőre gyakorolt hatását (pl. Klomifen, tamoxifen, raloxifen), (2) androgének (pl. Danazol) beadása és (3) az ösztrogéntermelés gátlása (pl. Anasztrozol, tesztolakton). 3, 21

A serdülőknél alkalmazott gynecomastia farmakológiai kezelésének hatékonyságára vonatkozó adatok többnyire csak kis esetsorozatokra és kontrollcsoportok nélküli esetjelentésekre korlátozódnak, ami megnehezíti a következtetések levonását. 22, 23, 24, 25, 26, 27 Plourde és munkatársai által végzett randomizált kettős-vak kontrollos vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a mellmennyiség csökkenésében pubertás gynecomastia-ban szenvedő férfi serdülőknél, akik anasztrozolt kaptak, szemben a placebóval, 6 hónapon keresztül. Egy kicsi, ellenőrizetlen retrospektív kohortvizsgálatban, amelyben a tamoxifen és a raloxifen hatékonyságát értékelték a tartós pubertás gynecomastia kezelésében, Lawrence és mtsai 29 arra a következtetésre jutottak, hogy a raloxifen, és kisebb mértékben a tamoxifen is sikeresen alkalmazható ennek az állapotnak a kezelésében. A pubertás gynecomastia farmakológiai kezelésének tanulmányozása során azonban akadályt jelent a kezelési hatás számszerűsítésének nehézsége a serdülők többségének spontán regressziójának természetes története miatt. A rendelkezésre álló információk fényében a jelenlegi adatok nem megfelelőek a tartós pubertás gynecomastia farmakológiai terápiájának alátámasztására. Ilyen esetekben a műtét fontolóra vehető, ha legalább egyéves megfigyelési időszak után nem figyelhető meg regresszió.

Sebészeti kezelés

A pubertás gynecomastia műtéti kezelése megfontolható olyan nem elhízott férfi serdülőknél, akiknél legalább 12 hónapos megfigyelési időszak után tartós mellnagyobbodás, kezelhetetlen mellfájdalom vagy -érzékenység és/vagy jelentős pszichoszociális szorongás jelentkezik. Számos osztályozási rendszer létezik, a gynecomastia klinikai jellemzőin alapulva, amelyek irányíthatják a műtéti eljárás megválasztását.

1973-ban Simon és munkatársai 30 a gynecomastia négy fokozatát azonosították:

I. fokozat: kicsi nagyítás, bőrfelesleg nélkül

IIa fokozat: Mérsékelt nagyítás bőrfelesleg nélkül

IIb fokozat: Mérsékelt nagyítás, kisebb bőrfelesleggel

III. Fokozat: Jelölt megnagyobbodás bőrfelesleggel, utánozva a női emlő ptosisát

Rohrich és munkatársai a gynecomastia hasonló osztályozását javasolták négy súlyossági fokozatban:

I. fokozat: Minimális hipertrófia (500 g) I. fokú ptosissal

IV. Fokozat: Súlyos hipertrófia II. Vagy III. Fokozatú ptosissal

Az első jelentés a gynecomastia műtéti kezeléséről Paulas Aegineta (Kr. E. 625–690) bizánci görög orvosra nyúlik vissza, aki a mell alatti holdbemeneten keresztül redukciós mammoplasztikát végzett. 32 1946-ban Webster volt az első, aki felhagyott az extra-areolaris bőr bemetszésekkel egy félköríves areola-belüli metszés mellett. 32., 33. A jelenlegi sebészeti technikák a standard szívássegített lipectomia (SAL) és az ultrahang által támogatott zsírleszívás (UAL) 31 előnyben részesítik az excíziós technikákkal szemben, azzal az előnnyel, hogy kisebb hegeket hoznak létre. 1996-ban Morselli és mtsai 34 először ismertették a pull-through technikát, amely egyesíti a SAL-t a szubkután és subglandularis síkban, valamint a subareolaris parenchymás excíziót. Egy 2012-es esetből, amelyben 260 beteg volt 10 és 59 év közötti, a szerzők jó általános műtéti eredményekről számoltak be, alacsony komplikációs arány mellett. Bár a szerzők nem nyújtják be az eredmények mérésének módszereit, a betegek magas elégedettségéről számolnak be ezzel a technikával. 35 Más sebészek sikeresen alkalmazták az áthúzási technikát az UAL 36 vagy az erősített zsírleszívás (PAL) segítségével. 37 2010-ben Petty és mtsai 22 beszámoltak az UAL-szal és az artroszkópos borotvával kapcsolatos tapasztalataikról a szubareoláris rostos komponens reszekciójáról.

Simon 16 éves fiú műtét előtti nézetei sűrű emlőszövetű, I. fokú pubertás gynecomastia-val (felső sor). Műtét utáni eredmény 15 hónapon belül (alsó sor) az ultrahang által támogatott zsírleszívás és az emlőszövet artroszkópos borotvával történő eltávolítása után.