Gyomorrák

Alejandro Recio-Boiles; Hani M. Babiker .

Alejandro Recio-Boiles 1; Hani M. Babiker 2 .

Utolsó frissítés: 2020. november 19 .

Bevezetés

A gyomorrák az ötödik leggyakrabban diagnosztizált rák, és a harmadik leggyakoribb oka a rákos halálozásoknak világszerte, bár a múlt század közepe óta globális csökkenés tapasztalható. Az Egyesült Államokban a gyomorrák előfordulása csökkent az elmúlt évtizedekben, bár a gyomor-nyelőcsőrák előfordulása ezzel együtt nőtt. A gyomor adenokarcinómának két különféle típusa van, a bél (jól differenciált) és a diffúz (differenciálatlan), amelyeknek morfológiai megjelenése, patogenezise és genetikai profilja megkülönböztethető. A gyomorrákos betegek egyetlen potenciálisan gyógyító kezelési módja a megfelelő lymphadenectomiával végzett műtéti reszekció. A jelenlegi bizonyítékok alátámasztják a perioperatív terápiákat a beteg túlélésének javítása érdekében. Sajnálatos módon a nem rezekálható, lokálisan előrehaladott vagy áttétes betegségben szenvedő betegek számára kizárólag életet meghosszabbító palliatív terápiás kezelési módokat lehet ajánlani. [1]

Etiológia

A gyomorrák megnövekedett kockázatához kapcsolódó tényezők közé tartoznak olyan táplálkozási tényezők, mint a magas sótartalmú (sós tartósított étel), az N-nitrozo-vegyületek fogyasztása (étrendi forrás), a dohányzás, az alacsony A- és C-vitamin-tartalmú étrend, nagy mennyiségű füstölt vagy pácolt ételek, hűtött ételek hiánya és szennyezett ivóvíz. A magas testtömeg-index (BMI), a megnövekedett kalóriafogyasztás, a gastrooesophagealis reflux és a dohányzás a disztális nyelőcső, a proximális gyomor és a csomópont adenokarcinómájának fokozott kockázatával jár. A gumigyártás, az ónbányászat, a fémmegmunkálás és a szén munkahelyi kitettsége szintén növeli a kockázatot. Helicobacter pylori a fertőzés 46–63% -os kockázatot tulajdoníthat, míg az Epstein-Barr vírusfertőzés becslések szerint világszerte 5–10%. A sugárterhelés és a korábbi gyomorműtétek szintén kockázati tényezőként szerepelnek.

A sokféle metaanalízis kimutatta, hogy magas a rostfogyasztás (relatív kockázat (RR) 0,58 95% CI 0,49-0,67), gyümölcs (RR 0,90, 95% CI 0,83-0,98 és zöldségfélék (RR 0,96, 95% CI 0,88-1,06) valószínű védő előnye van a gyomorrák ellen. Az aszpirin és más nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása a gasztroezofagealis csomópont és más gyomor-bélrendszeri daganatok alacsonyabb kockázatával jár (HR 0,79 az NSAID-k használatának minden évére). nem bizonyították kockázati tényezőként, sőt, egyes adatok szerint a napi borfogyasztás az elégtelen bizonyítékok ellenére is védő lehet. Krónikus „iatrogén” hisztamin-2-receptor antagonista vagy protonpumpa-gátló nem társult gyomorrákkal.

A gazda tényezők közé tartozik az A típusú vér, amely körülbelül 20% -kal több gyomorrákos esettel rendelkezik, mint az O, B vagy AB vércsoportban, és különösen a diffúz típushoz kapcsolódik. A hasi vérszegénység, egy autoimmun krónikus atrófiás gasztritisz hatszorosára növeli a bél típusú gyomorrák kockázatát. A jóindulatú gyomorfekély, a hipertrófiás gasztropátia és a gyomorpolipok kockázati tényezők, és a gyomorrák megnövekedett kockázatával járnak.

A legtöbb gyomorrák szórványos, de az esetek 5-10% -ának családjában előfordult gyomorrák. Az örökletes diffúz gyomorrák (HDGC), a gyomor adenokarcinóma és a gyomor proximális polipózisa (GAPPS), valamint a családi bél gyomorrák (FIGC) három fő szindróma, amelyek az örökletes családi gyomorrák 3–5% -át teszik ki. Egyéb örökletes rák szindrómák:

Mindezek azonban a gyomorrák ritka okai. Javasoljuk, hogy kövesse a gyomorrákhoz kapcsolódó örökletes szindrómák szűrési irányelveit, a kockázatoknak megfelelően. Bizonyos polimorfizmusok társultak a gyomorrákkal, az IL-1B-511 * T/* T vagy az IL-1B-511 * T/* C hordozókkal, amelyeket az H. pylori a fertőzés előgyulladást és savgátlást okozhat, ami rosszindulatú daganathoz vezethet. A bél típusú gyomor karcinogenezisében lehetnek túlzottan expresszált onkogének (K-ras és c-met) vagy tumorszuppresszorok (TP53, APC, TTF és CDKN1B, p27); bár nem következetesen jelen.

A rákkutatás szempontjából az Egészségügyi Világszervezetek osztályozták H. pylori mint határozott gyomor rákkeltő anyag, és hasonlóképpen pozitív összefüggést állapított meg a feldolgozott hús fogyasztása és a gyomorrák között. [2] [3] [4]

Járványtan

Kórélettan

A gyomor adenokarcinómának két fő szövettani változata van Lauren hisztopatológiai besorolása alapján. A leggyakoribb a "béltípus", az úgynevezett morfológiai hasonlósága miatt a bélrendszerben fellépő adenokarcinómákkal. A kevésbé elterjedt diffúz típusú gyomorrákot az intercelluláris adhéziók hiánya jellemzi, amelyek megzavarják a mirigyes struktúrák kialakulását.

Számos vizsgálat eredményei körülbelül hatszoros növekedést mutattak ki a H. pylori gyomorrákos betegek fertőzése, különösen a disztális gyomor adenocarcinoma, beleértve mind a bél-, mind a diffúz típust. Fent említett, H. pylori gyulladást váltanak ki, ami gyomor atrófiát és azt követő metapláziát eredményez, amely karcinómához vezet. Sőt, a legtöbb beteg H. pylori a fertőzésnél fekélyek alakulnak ki, és nem rosszindulatú daganat. A bakteriális virulencia (vacAs1-, vacAm1- és cagA-pozitív) vagy a széles körű tömeges felszámolás bizonyítéka nem növelheti vagy csökkentheti a gyomorrák előfordulását. A jelenlegi irányelvek szerint a H. pylori fertőzések ajánlottak. [8] [9]

Történelem és fizikai

Az Egyesült Államokban a betegek többségének előrehaladott stádiumú tünetei vannak a bemutatás idején. A gyomorrákok leggyakoribb tünetei a nem specifikus fogyás, a tartós hasi fájdalom, a dysphagia, a hematemesis, az étvágytalanság, az émelygés, a korai jóllakottság és a dyspepsia. A lokálisan előrehaladott vagy áttétes betegségben szenvedő betegeknél jelentős hasi fájdalom, potenciális ascites, súlycsökkenés, fáradtság jelentkezik, visceralis metasztázisuk van a felvételeken, és gyomor-kimeneti obstrukciója lehet.

A leggyakoribb fizikai vizsgálati eredmény egy tapintható hasi tömeg, amely előrehaladott betegségre utal. A beteg metasztatikus nyirokterjedés-eloszlásának jeleit is megjelenítheti, beleértve Virchow csomópontját (bal supraclavicularis adenopathia), Mary Joseph nővér csomópontot (peri-köldökcsomó) és Ír csomópontot (bal oldali axilláris csomópont). A hashártya közvetlen áttétje Krukenberg daganata (petefészek tömege), Blumer polcja (zsákutcai tömeg), ascites (peritonealis carcinomatosis) és hepatomegalia (gyakran diffúz betegségterhelés) jelentkezhet.

A paraneoplasztikus megnyilvánulások lehetnek dermatológiai (diffúz seborrheás keratosis vagy acanthosis nigricans), hematológiai (mikroangiopátiás hemolitikus vérszegénység és hiperkoagulálható állapot [Trousseau-szindróma]), vese (membrános nephropathia) és autoimmun (polyarteritis nodosa) ritka klinikai eredmények, és egyik sem jellemző a gyomor rák. [10]

Értékelés

A gyomorrák miatt gyanús tünetekkel rendelkező betegeknél a bárium-vizsgálat során felső endoszkópiát kell végezni (kivéve a korlátozott műanyag megjelenést, mint a bőr lombik megjelenését). Bár a felső endoszkópia invazívabb és költségesebb, a szövet diagnózisát a nyelőcső, a gyomor vagy a nyombél elváltozásának közvetlen biopsziájával kínálja. Bármilyen gyanús gyomorfekélyt többször kell biopsziába venni a nagyobb diagnosztikai pontosság érdekében (egy (70%) szemben a hét (98%) érzékenységgel). A gyomorrák szűrése felső endoszkópiával csak a magas rák előfordulási gyakoriságú területeken sikerült kimutatni a reszekció után magasabb gyógyítható arányú korai stádiumokat (Japán).

Az American Cancer/Committee for International Cancer Control (AJCC/UICC) Eight Edition 2017 felvázolta a tumor, a csomópont, az áttét (TNM) alapú új állomásrendszert, 5 éves teljes túléléssel (5-y OS). kóros stádium és beavatkozás (csak műtét IA-93,6%, IIA-81,8% és IIIA-54,2% vagy neoadjuváns I-76,5%, II-46,3%, III-18,3% és IV-5,7%).

A gyomorrák emberi epidermális növekedési faktor 2 receptoráról számolt be (HER2) génamplifikáció az esetek 12% -ában 27% -ában, a fehérje túlexpressziója pedig az esetek 9% -ában 23% -ában. A hatása HER2 a pozitivitás nagyrészt tisztázatlan, de szerepet játszik a tumor inváziójában és a nyirokcsomó metasztázisában, és rosszabb túléléssel jár. HER2 a pozitivitás gyakrabban fordul elő a bél altípusban (33%), mint a diffúz (8%), alacsonyabb az arány az Egyesült Államokban (19%, illetve 6%). HER2 tesztelés ajánlott minden áttétes gyomorrák esetében, először immunhisztokémiai pontszám alkalmazásával; negatív 0 vagy 1+ esetén és pozitív 3+ esetén, reflex, fluoreszcens, in situ hibridizációval, a kétséges 2+ pontszám megerősítéséhez. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) jóváhagyta az immunterápiát a szilárd daganatokban, köztük a gyomorrákban, mikroszatellit instabilitással rendelkező betegek esetében, és értékelheti az immunterápia lehetőségeit metasztatikus betegségben szenvedő betegeknél, akik a standard terápiában haladtak. Az Epstein-Barr vírus (EBV) szempontjából pozitív gyomortumorok prognózisa jobb; a rutin klinikai ellátás során azonban még nem ajánlott az EBV festése. [11] [12] [13] [14] [15]

Kezelés/kezelés

A gyomorrák kezelési módja a pontos preoperatív stádiumtól függ. A terápiás megközelítés lehet endoszkópos reszekció felületes, korlátozott nyálkahártya-betegség (T2)/adjuváns (> T1N1 vagy> T3N0) kemoterápia, sugárterápia esetén, vagy reszekálható elváltozásokkal vagy palliatív szisztémás terápiával kombinálva azoknak a lokálisan előrehaladott, nem reszekálható vagy metasztatikus betegségeknek (T4, bármely N vagy M1).

Endoszkópos reszekció korai helyi betegség esetén

Sebészeti reszekció a reszekálható betegség miatt

Neoadjuváns és adjuváns terápia lokálisan fejlett reszekálható betegség esetén

A műtéti rezekció önmagában potenciálisan gyógyító, de csak a gyomorrák korai szakaszában, amint azt a hosszú távú túlélési arányok mutatják a jelentett 5 éves teljes túlélésnél. Jelentősen csökken, az I. stádium 75% -áról a II. Stádiumban 35% -ra, a III. Stádiumban pedig 25% -ra, vagy kevesebbre, ami a kutatási erőfeszítéseket ösztönzi az eredmények javítására neoadjuváns (preoperatív) vagy adjuváns (posztoperatív) terápiák alkalmazásával.